Pemicu 5

Sarah
405120111
LO1

ANATOMI, HISTOLOGI KELENJAR

ADRENAL
 Anatomi Kelenjar Adrenal
• Letaknya di superomedial ginjal
• Dibungkus oleh fascia renalis, tetapi dipisahkan dari
ginjal oleh jaringan lemak perirenal.
• Sisi kanan  bentuk piramid
• Sisi kiri  bentuk bulan sabit
 Anatomi Kelenjar Adrenal
Korteks Adrenal
• Bagian luar kelenjar adrenal
• Dari mesoderm
• Menghasilkan steroid hormon (glucocorticoid,
mineralocorticoid, sex steroids)

Medula Adrenal
• Bagian dalam kelenjar adrenal
• Dari sel krista neural
• Menghasilkan hormon epinephrine dan norepinephrine
• Korteks :
– Zona glomerulosa :
• Mineralokortikoid 
aldosteron
– Zona fasciculata :
• Glukokortikoid  kortisol
– Zona retikularis
• Gonadokortikoid 
androgen

• Medulla :
– Epinefrin
– Nor-epineprin
 Vaskularisasi dan Inervasi
• Perdarahan:
– arteri suprarenalis superior  dari arteri phrenica
inferior
– arteri suprarenalis media  dari aorta abdominalis
– arteri suprarenalis inferior  dari arteri renalis
• Vena:
– V.suprarenalis dextra  V.cava inferior
– V.suprarenalis sinistra + V.phrenica inferior  V.renalis
sinistra
• Persarafan:
– Plexus coeliacus & abdominopelvic
Histologi Kelenjar Adrenal
 Korteks Adrenal

Zona Glomerulosa Zona Fasciculata Zona Reticularis

• Terdiri atas sel kecil • Merupakan 80% dari • Tersusun alveoler dan
hitam, sedikit seluruh adrenal. saling dipisahkan oleh
sitoplasma, tersusun • Sel-sel ini kapiler-kapiler kecil.
dalam kelompok kecil- mengandung lemak • Sel-sel ini hanya
kecil yang letaknya dan secara histologik mengandung sedikit
sejajar dengan simpai tampak sebagai “sel lemak, tetapi dalam
adrenal jernih” (clear cell) sitoplasmanya
• Berfungsi otonom • Dipengaruhi ACTH terdapat banyak
(corticotropin) mitokondria. Sel-sel ini
disebut “compact cell”
• Dipengaruhi ACTH
(corticotropin)
 Medula Adrenal
• Terdiri atas deretan sel kromafin, dengan sinusoid venosa
lebar diantaranya.
• Terdapat sekelompok kecil sel saraf
• Menghasilkan adrenalin & nor adrenalin
• Sitoplasma mengandung banyak vesikel berisikan sekret ini.
• Sel tersusun dalam deretan setebal satu sel pada tepi sinusoid
venosa.
HORMON YANG DIHASILKAN KEL
ADRENAL
 Transpor hormon steroid
• Hormon steroid dalam plasma :
– Terikat protein plasma (>90%)
– Bentuk bebas (±5%)
– Bentuk metabolit (sisanya)
• Hormon bebas  hormon fisiologi yang aktif
dan dapat bekera langsung di jaringan
• Hormon bebas dan metabolit  bisa
melewati filtrasi ginjal  ekskresi melalui urin
• Plasma memiliki 2 sistem ikatan hormon :
1. Afinitas tinggi : transcortin / CBG
2. Afinitas rendah : albumin
 Metabolisme steroid

Difusi pasif Berikatan dengan Komplex steroid-

melalui membran reseptor reseptor diangkut
sel intraselular ke nukleus

Berikatan pada
Sintesis protein steroid regulated
genes
 Metabolisme dan ekskresi
Aldosteron Kortisol Androgen

• Sekresi : 50-250ug • Sekresi : 15-30mg • Androgen adrenal

• Metabolisme : 75% • Metabolime di : utama : DHEA dan
aldosteron • Hati : ester DHEA asam
diinaktifkan di hati pengurangan sulfur
• Ekskresi : 7-15% cincin • DHEA = prekursor
aldosteron (15- • Ginjal : kortisol utama 17-
50ug)  di dalam menjadi kortison ketosteroid urin
dalam urin sebagai melalui enzim • 17-ketosteroid urin
ikatan glukoronid 11β- pada . . .
hidroksisteroid • Pria : dari adrenal
dehidrogenase dan testis
• Wanita : dari
adrenal
• Ekskresi : 15-30mg
LO2

FISIOLOGI KEL ADRENAL

 Conn’s
Mineralkortikoid primer
disease

Hipersekresi Peningkatan
sekunder kadar RAA
Glukokortikoid
Sirosis hati
Korteks
Cushing’s
Androgen
sindrome Gagal
jantung

hiposekresi Sindrom adrenogenital

Mineralkortikoid
Kelenjar adrenal
Addison’s
Glukokortikoid
disease

Androgen

epinefrin
Hipersekresi feokromositoma
Medula Nor epinefrin

epinefrin
hiposekresi
Nor epinefrin
 Hormon Korteks Adrenal
• Hormon – hormon adrenokorteks  steroid 
lipofilik; diangkut oleh protein plasma dalam
darah

• 60% aldosteron dalam darah terikat ke protein

(terutama albumin nonspesifik)
• 90% kortisol terikat ke protein plasma spesifik 
corticosteroid-binding globulin / transcortin
• 98% DHEA terikat albumin
• Pada keadaan normal, androgen & estrogen
adrenal tdk cukup banyak / kuat utk
menimbulkan efek maskulinisasi / feminiasi
• DHEA (dehidroepiandrosteron)  efek
bermakna pada wanita  pertumbuhan
rambut pubis & ketiak, peningkatan lonjakan
pertumbuhan pubertas, perkembangan &
pemeliharaan dorongan seks wanita
 Pengaruh Mineralokortikoid
• ~aldosteron
• Aktivitas utama  tubulus distal ginjal  retensi Na+ &
eliminasi K+
• Retensi Na+  memicu retensi osmotik H2O  volume
CES>>  tekanan darah >>

• Sangat esensial  tanpa aldosteron  meninggal akibat

syok sirkulasi

• Stimulasi aldosteron
– SRAA (o/ krn penurunan Na+ & tekanan darah)
– Peningkatan konsentrasi K+ plasma
 Pengaruh Glukokortikoid
• ~kortisol

• Efek metabolik
– Merangsang glukoneogenesis hati
– Menghambat penyerapan glukosa o/ banyak jaringan
kecuali otak
– Merangsang penguraian protein di banyak jaringan
terutama otot
•  asam amino bebas >  glukoneogenesis
– Meningkatkan lipolisis
•  asam lemak bebas >  sumber bahan bakar pengganti glukosa
• Efek permisif
– Kortisol hrs adekuat agar katekolamin dapat memicu
vasokonstriksi

• Peran dalam adaptasi thdp stres

– Stresor >
• Fisik (trauma, pembedahan, panas, dingin hebat)
• Kimia (penurunan pasokan O2, ketidakseimbangan asam
basa)
• Fisiologis (olahraga berat, syok perdarahan, nyeri)
• Psikologis / emosi (cemas, ketakutan, kesedihan)
• Sosial (konflik pribadi, perubahan gaya hidup)
• Pengaruh fisiologis lain
– Mengubah suasana hati & prilaku

• Efek anti-inflamasi & imunosupresif

– Menghambat hampir semua respon peradangan
– Menekan sistem imunitas normal tubuh, efek
inhibitorik pada sistem imun tubuh keseluruhan
 anti alergi, rentan infeksi
• Agar sekresi kortisol relatif konstan  letupan
– letupan sekresi tingkat sedang & dipisahkan
oleh periode hening (sekresi minimal/tidak
ada)
• Jumlah total kortisol dapat diubah dgn
mengubah frekuensi letupan sekretorik

• Faktor tambahan yg mempengaruhi sekresi 

irama diurnal & stres
 Androgen adrenal
• Yang utama disekresi oleh adrenal adalah
dehidroepiandrosteron (DHEA) dan ester DHEA asam sulfur
pada C-3
• 15-30 mg disekresi setiap hari
• DHEA  prekursor utama 17-ketosteroid urin
• 2/3 17-ketosteroid urin pada pria berasal dari metabolit
adrenal dan 1/3 sisanya berasal dari androgen testis
• Pada wanita hampir semua 17-ketosteroid urin berasal dari
adrenal
 Kelainan sekresi hormon
adrenokorteks
• Hipersekresi aldosteron
– Hiperaldosteronisme primer ~ sindrom Conn
– Hiperaldosteronisme sekunder

• Gejala  hipernatremia & hipokalemia

• Hipersekresi kortisol (sindrom cushing)
– Stimulasi berlebihan korteks adrenal oleh CRH dan atau
ACTH
– Tumor adrenal yg secara tdk terkontrol menghasilkan
kortisol yg tdk tergantung ACTH
– Tumor penghasil ACTH terutama di paru

• Gejala  moon face, buffalo hump, striae, lebam & ekimosis,

mudah fraktur
• Hipersekresi androgen
adrenal
– Pseudohermafroditisme
wanita
– Pseudopubertas prekoks
• Insufisiensi adrenokorteks
– Primer (Addison disease)
• Destruksi autoimun  atrofi idiopatik kelenjar adrenal 
sekresi hormon adrenal <<
– Sekunder
• Kelainan hipofisis / hipotalamus  ACTH <<  kortisol<< ;
aldosteron normal

• Gejala – gejala defisiensi kortisol  penurunan respon thdp

stres, hipoglikemia, hiperpigmentasi akibat sekresi
berlebihan ACTH
• Gejala – gejala addison  hiperkalemia & hiponatremia 
ggg irama jantung; vol CES <  hipotensi
 Medula adrenal
• Terdiri dari neuron pascaganglion, neuron ini
tidak memiliki akson yg lansung ke tempat organ
sehingga pengeluaran hormon melalui darah
• Pada neuron pascaganglion juga mengeluarkan
norepinefrin untuk merangsang organ
• Hormon yg dihasilkan adalah epinefrin (80%) dan
norepinefrin (20%)
• Kedua hormon ini memiliki fungsi yang sama tapi
memiliki gugus metil yg berbeda
• Setelah disekresi kedua hormon itu disimpan di
dalam granula kromafin utk melindungi dari enzim2
sitosol n syarat agar dapat keluar dari adrenal
• Cara pengeluaran eksositosis granula kromafin
• Ada 3 reseptor yaitu :α, β1, β2
• β1 hanya terdpt di jantung
• Kadang ada organ yg hanya punya β2, kadang
campuran, kadang α saja
• α n β1 bersifat eksitatorik, β2 bersifat inhibitorik
• Norepinefrin dan epinefrin memiliki kekuatan yg
sama di reseptor α n β1, tapi pada β2 epinefrin lebih
kuat
• β2 juga banyak terletak di organ2 yg tidak disarafi
saraf simpatis
• Sekresi di medula adrenal tergantung dari saraf
simpatis dan kondisi stres
 Pengaruh hormon medula adrenal
• Efek pada sistem organ
– Respon fight or flight
– Inotropik & kronotropik jantung >  CO >
– Vasodilatasi pemb darah koroner & otot rangka
– Aktivitas pencernaan & rangsang berkemih <
– Dilatasi saluran respirasi
• Efek metabolik
– Glukoneogenesis & glikogenolisis di hati
– Lipolisis >  asam lemak bebas >
– Laju metabolisme >
• Efek lain
– Keadaan terjaga & kewaspadaan SSP
– Keringat >  pengeluaran panas
– Membesarkan pupil, mendatarkan lensa mata
• Stimulasi katekolamin
– Dikontrol o/ masukan simpatis; peningkatan
impuls simpatis ke kelenjar
– Faktor2 utama yg mengontrol
• Kondisi stres
– Trauma fisik atau psikologis, perdarahan, penyakit, olahraga,
hipoksia (O2 arteri rendah), pajanan dingin, hipoglikemia
LO3

KELAINAN KEL ADRENAL

(HIPERADRENAL)
 •HIPERALDOSTERONIS
ALDOSTERON ME PRIMER

K (SINDROM CONN)
•HIPERALDOSTERONIS
ME SEKUNDER
ADRENO
E KORTEKS
KELEBIHAN KORTISOL

SINDROM
L ANDROGEN
CUSHING

A KORTISOL &
SINDROM
ADRENOGENITAL

I DEFISIENSI ALDOSTERON

N KORTISOL
INSUFISIENSI
ADRENOKORTEKS

A PRIMER

INSUFISIENSI ADRENOKORTEKS SEKUNDER

N MEDULA
FEOKROMOSITOMA
 Kelainan Penyakit Penyebab Gejala
Kelebihan Sindrom Conn Tumor zona Hipernatremia;
aldosteron (hiperaldosteronisme glomerulosa yang hipokalemia;
primer) berproduksi hipertensi
berlebihan

Hiperaldosteronisme Peningkatan
sekunder berlebihan aktivitas
sistem RAA

Kelebihan kortisol Sindrom Cushing Kelebihan CRH Kelebihan glukosa;

dan/atau ACTH akibat protein; distribusi
penyakit di lemak yang abnormal
hipotalamus atau
hipofisis anterior;
tumor lapisan dalam
korteks adrenal yang
berproduksi
berlebihan; tumor
penghasil ACTH di
paru
 Kelainan Penyakit Penyebab Gejala
Kelebihan androgen Sindrom Tidak adanya enzim di Maskulinisasi yang
adrenogenital jalur kortisol tidak sesuai pada
semua kecuali pria
dewasa

Defisiensi kortisol dan Penyakit Addison Destruksi atau atrofi Berkaitan dengan
aldosteron (insufisiensi idiopatik korteks defisiensi kortisol;
adrenokorteks primer) adrenal kurang tahan
terhadap stres;
hipoglikemia; tidak
adanya kepermisifan
untuk berbagai
aktivitas metabolik

Defisiensi kortisol Insufisiensi Insufisiensi ACTH Berkaitan dengan

adrenokorteks akibat kegagalan defisiensi aldosteron;
sekunder hipotalamus atau hiperkalemia;
hipofisis anterior hiponatremia;
hipotensi (apabila
parah dapat fatal)
Hiperaldosteronisme primer
(sindrom Conn)
• Hiperaldosteronisme primer adalah sindrom yang
disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tak
terkendali umumnya berasal dari kelenjar korteks
adrenal
• Sindrom ini dilaporkan pertama kali oleh Conn pada
tahun 1955
• Karakterisasi: sindrom hipertensi, hipokalemi, supresi
aktivitas renin plasma, dan peningkatan sekresi
aldosteron
Epidemiologi

Hiperaldosteronisme dicurigai bila didapatkan

hipertensi dengan hipokalemi. Insidens
hiperaldosteronisme primer saat ini didapatkan
5-10% dari populasi hipertensi.
Etiologi
Aldosteron •Tumor jinak, kecil (0,5 -2,5cm)
producing •Umumnya unilateral dan soliter
adenoma (APA) •Sekresi aldosteron autonom
•Responsif terhadap ACTH dan (50%)
Angiotensin II
•♀ : ♂ = 2 : 1
Hiperplasia •♀ : ♂ = 1 : 4
Adrenal bilateral •Sekresi aldosteron sensitif pada
(HAB) Angiotensin II
•Mi: hiperplasi zona glomerulosa bilateral
 nodul
Glukokortikoid- •Autosomal dominan
remediable •Zona fasikulata  perubahan gen  aldosteron
aldosteronism sintestase  kortikosteron jadi aldosteron
(GRA) •Normokalemi
•Diagnosis dengan dexamethasone supression test
(DST)  menekan aldosteron plasma hingga <
4ng/dL
•Terapi : dexamethasone atau prednisolon
Miscellaneous •Adrenal Carcinoma
•Sekresi aldosteron, glukokortikoid, seks steroid
•Hipertensi dan hiperkalemi parah
•Aldosteron sangat tinggi dan tidak responsif
ACTH
•Hiperplasia adrenal primer
•Morfologi mirip HAB tapi sifat hormon mirip
APA
•Aldosterone-producing renin-responsive adenoma
•Morfologi mirip APA tapi biokimia mirip HAB
Tanda dan gejala
• Gejala tidak spesifik
– Sakit kepala
– Haus, poliuri, nocturia  hypokalemic neuropathy
– Paresthesia, tetany, kelemahan otot proxymal, paralisis intermiten,
Trosseau’s & Chovostek’s sign +  hipokalemi (K < 3,0 mMol/L)
– Takikardi + palpitasi
• Tekanan darah
– Tekanan darah bervariasi dari meningkat mendekati normal sampai
hipertensi berat (> 140/90 mmHg)
– Kurang potasium  respon baroreseptor tidak sensitif  hipotensi
• Berpotensi menyebabkan penyakit cardiovascular (risk of
stroke, myocardial infarction, atrial fibrillation, HLV)
Tes skrining
• Indikasi
– Hipokalemi spontan atau diinduksi diuretik
– Pasien tetap hipertensi setelah pemberian 3 antihipertensi (termasuk
diuretik)
– Pasien dengan riwayat keluarga dekat hipertensi atau stroke dibawah
usia 50 tahun
– Pasien dengan adrenal incidentaloma
– Hipertensi derajat 1 dengan usia > 30 tahun
– Tidak obese
– Hipertensi disertai hipokalemi
• PAC > 15ng/dL
• Potasium >3,6mmol/L  jika kurang bisa menekan aldosteron
• Rasio PAC/PRA >30ng/dL
 Pemeriksaan lab
Pemeriksaan serum aldosteron
Pemeriksaan plasma renin Pemeriksaan dilakukan bersamaan,
acticity (PRA) penggunaan obat-obatan yang dapat
mempengaruhi hasil seperti antagonis
aldosteron harus dihentikan 6 minggu
sebelum pemeriksaan, antihipertensi tidak
mempengaruhi hasil
Rasio kadar aldosteron dengan •Nilai ARR > 100  sangat bermakna untuk
kadar renin dalam plasma terdapatnya hiperaldosteronisme
(Aldosteron Renin Ratio / ARR) •Kombinasi aldosteron plasma 20ng/dL dan
ARR > 30 memiliki spesifitas dan sensitivitas
90% untuk hiperaldosteronisme.
•ARR sangat bergantung pada nilai PRA. Bila
menggunakan reagen yang dapat mengukur
PRA dalam konsentrasi rendah maka rasio
akan makin besar. Disarankan,
menggunakan reagen yang yang dapat
mengukur kadar PRA rendah.
Analisis gas darah Alkalosis metabolik ringan (bikarbonat >30mmol/L)
karena pe↑an reabsorbsi bikaronat di tubulus proksimal
karena pe↑an kadar aldosteron
Ekskresi kalium dalam •Pe↑an ekskresi kalium dalam urin 24 jam >30meq/L
urin 24 jam •Syarat pemeriksaan : pasien tidak boleh dalam keadaan
hipovolemi / diet rendah Na
Tes Supresi dengan Oral
NaCl (oral dan isotonis) •Diberikan diet 5g NaCl per oral selama 3 hari
•Setelah hari ketiga, dilakukan pengumpulan urin selama
24 jam untuk ukur kadar Na, kalium dan aldosteron urin.
•Hasil :
–kadar Na urin HARUS >200meq  diet tinggi
natrium yang diberikan adekuat
–Kadar aldosteron urin > 14µgr/24 jam atau
39nmol/24 jam  sesuai dengan hiperaldosteron
Isotonis
•Pemberian 2Lt NaCl dalam waktu 4 jam, posisi tidur
telentang
•Hasil : kadar aldosteron plasma > 10 ng/dL atau > 277
pmol/L  sesuai dengan hiperaldoteronisme primer
 Pemeriksaan radiologi
• Pencitraan berupa CT Scan atau MRI dapat
membedakan subtipe hiperaldosteronisme,
yaitu :
– Adenoma (aldosteron producing adenoma)
• Kelenjar adrenal membesar satu sisi
– Hiperplasi adrenal
• Kedua kelenjar membesar
– Karsinoma adrenal
• Ukuran kelenjar > 4cm
*Pada keadaan sulit menentukan hiperpalsi atau adenoma, maka dilakukan
pengukuran kadar aldosteron di vena adrenal
Penatalaksanaan
• Terapi farmakologis
– Indikasi
• Perioperatif
• Jangka panjang (pasien ≠ operasi, HAB, GRA)
– DOC  spironolactone
• Dosis: 25-50mg  2x/hr (bisa di↑kan  max 400mg)
• ES: ginekomastia, libido ↓, ♂:impoten, ♀: menstruasi
ireguler, nausea, nyeri abdomen
– Pilihan ke-2  amilioride
– Pilihan ke-3  triamterene
Primary vs secondary
aldosteronism
 HIPERALDOSTERONISME
SEKUNDER
• Dijumpai pada keadaan dimana terjadi perangsangan
renin persisten
• Dapat dijumpai pada keadaan hipersekresi renin primer
akibat hiperplasia sel juxtaglomerulus di ginjal (sindrom
bartter)
• Penyakit ini ditemukan pada keadaan yang berkaitan
dengan :
– Penurunan perfusi ginjal (nefrosklerosis arteriol, stenosis
arteri renalis)
– Hipovolemia arteri dan edema (gagal jantung kongestif,
sirosis, sindrom nefrotik)
– Kehamilan (akibat peningkatan substrat renin plasma yang
dipicu oleh estrogen)
 Gejala klinis
• Hipertensi esensial benigna disertai sakit kepala, jarang ditemui
edema
• Hipokalemia (K < 3,0 mMol/L) tanpa suatu sebab yang jelas atau
karena muntah-muntah
• Kadang pasien mengalami simptom hipokalemia
– poliuria
– nokturia
– parestesia
– kelemahan otot
– hiporefleksi episodik atau paralis
 Diagnosis
• Diagnosis didasarkan pada pengukuran peningkatan kadar
aldosteron dalam plasma dan urine serta pengukuran
renin plasma.
• Renin plasma akan rendah pada hiperaldosteronisme
primer tetapi tinggi pada hiperaldosteronisme sekunder
• CT scan dan photoscanning inti  menemukan dan
melokalisasi lesi adrenal pada pasien hiperaldosteronisme
primer
 Penatalaksanaan
FARMAKOLOGI
• Spironolakton  suatu antagonis aldosteron yang dapat
menghilangkan gejala hiperaldosteronisme
• Obat ini digunakan untuk tes diagnostik, persiapan operasi
dan pengobatan jangka panjang jika operasi merupakan
kontraindikasi
• Pada pasien dengan hiperplasia adrenal  spironolakton
• Penatalaksanaan aldosteronisme primer 
adrenalektomi unilateral melalui pendekatan
laparoskopi dengan reseksi adenoma yang
menyekresi aldosteron
• Terapi hiperaldosteronisme sekunder
dilakukan dengan memperbaiki penyebab
yang mendasari terangsangnya sistem renin
angiotensin
• Evaluation

Diagnosis
1. diastolic
hypertension
without edema
2. hyposecretion of
renin
3. hypersecretion of
aldosterone that
does not suppress
appropriately in
response to volume
expansion
CUSING SYNDROME
 Sindrom Cushing
• Sindrom Cushing's (hyperadrenocorticism atau
hypercorticism) adalah Gangguan yang disebabkan
oleh tingginya tingkat kortisol (hypercortisolism)
dalam darah.
• Hal ini dapat disebabkan karena glukokortikoid dalam
obat-obatan, atau karena tumor di hipofisis yang
akan menghasilkan kortisol atau hormon
adrenokortikotropik (ACTH) secara berlebih.
 Sindrom Cushing
• Pembentukan berlebihan steroid adrenal :
– Rangsangan ACTH berlebihan  hiperplasia adrenal
– Tumor adrenal yang aktif secara autonom
• Sindrom cushing
– 70%  sekresi berlebihan ACTH oleh hipofisis karena
adenoma hipofisis / kelompok sel yang hiperfungsi
(mikroadenoma)  hiperplaia bilateral
– 5%  sekresi berlebihan ACTH oleh tumor ganas
nonendrokin/ Sindrom ACTK ektopik (karsinoma sel kecil di
paru / tumor karsinoid)
– 25%  neoplasma adrenal (CRH rendah)
Klasifikasi Sindrom Cushing berdasarkan
Penyebab
Penyebab Sindrom Cushing
Hiperplasia Adrenal
Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisis
Disfungsi hipotalamik-hipofisis
Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisis
Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH
(karsinoma bronkogenik, karsinoid thimus, karsinoma pankreas, adenoma
bronkus)
Hiperplasia Noduler Adrenal
Neoplasia Adrenal
Adenoma
Karsinoma
Penyebab eksogen, iatrogenik
Penggunaan glukokortikoid jangka lama
Penggunaan ACTH jangka lama
 Tanda dan gejala
• Kelainan metabolisme glukosa dan protein   glukosa darah,  toleransi
glukosa, penciutan massa otot (muscle wasting)
• Retridibusi jaringan lemak  kegemukan di bagian badan dan pengurusan
ekstremitas
• Kelainan metabolisme lemak  hiperkolesterolemia dan percepatan
ateriosklerosis
•  aldosteron  hipertensi, pengeluaran kalium urine >>, alkalosis
hipokalemik
•  androgen  virilisme pada perempuan
• Labilitas emosi
• Kulit menipis, mudah memar dan jika mengalami luka akan sukar sembuh
• Striae
• tingginya kadar kortikosteroid   tekanan darah, melemahkan tulang
(osteoporosis) dan mengurangi perlawanan terhadap infeksi
• Resiko terjadinya batu ginjal dan diabetes  dan bisa terjadi perubahan
mental (misalnya depresi dan halusinasi)
 Tes Diagnostik untuk Menentukan
Tipe Sindrom Cushing
Tes Makroadeno Disfungsi ACTH ektopik & Tumor
ma primer hipotalamik pituitari produksi CRH adrenal
& mikroadenoma
Kadar ↑Sampai↑↑ N sampai↑ ↑Sampai↑↑↑ ↓
ACTH
Plasma
% yang <10 95 <10 <10
respon thd
deksameta
son dosis
tinggi
% yang >90 >90 <10 <10
respon thd
CRH
 Diagnosis banding Sindrom
Cushing
• Tergantung ACTH
– Adenoma Hipofisis
– Neoplasma non hipofisis (ACTH ektopik)
• Tak Tergantung ACTH
– Iatrogenik (glukokortikoid, megestrel asetat)
– Neoplasma adrenal
– Hiperplasia nodular adrenal
• Primary pigmented nodular adrenal disease
• Massive macronodular adenonodular hyperplasia
• Food-dependent (GIP-mediated)
– Factitious
 penatalaksanaan
• Terapi obat : metirapon (menghambat sintesis kortisol) /
ketokonazol (menghambat enzim sitokrom p450) menurunkan
kadar kortisol untuk jangka pendek sebelum pembedahan /
jangka panjang apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan
• Tumor hipofisa diangkat / dihancurkan melalui pembedahan
atau terapi penyinaran
• Adenoma kelenjar adrenal diangkat melalui pembedahan
– Jika pengobatan tidak efektif / terdapat tumor  kedua
kelenjar adrenal harus diangkat
– Jika kelenjar adrenal diangkat, maka penderita harus
mengkonsumsi kortikosteroid sepanjang hidupnya
 komplikasi
• Osteoporosis
• Peningkatan kerentanan terhadap infeksi
• Hirsutism
• Diabetes mellitus
• Hipertensi
• Risiko krisis adrenal
• Panhypopituitarism
• Diabetes insipidus
 prognosis
• Adenoma adrenal yang berhasil diobati
dengan pembedahan mempunyai prognosis
baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi.
• Prognosis bergantung pada efek jangka lama
dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan,
terutama aterosklerosis dan osteoporosis
• Prognosis karsinoma adrenal adalah amat
jelek, disamping pembedahan.
• Diagnosis
SINDROMA ADRENOGENITAL
 SINDROM ADRENOGENITAL
• Disebabkan oleh kegagalan sebagian atau
menyeluruh, satu atau beberapa enzim yang
dibutuhkan untuk sintesis steroid
PATOLOGI
Defisiensi C-20 hidrosilase
Defisiensi C-3β-dehidrogenase • Mempengaruhi gonad
• Tipe yang paling berat
• Kelainan terjadi pada sintesis tiroid paling awal
• Mempengaruhi gonad
•Bayi laki-laki gagal menghasilkan testosteron intrauterin,
sehingga genitalia eksterna menunjukkan bentuk kelamin
perempuan pada waktu lahir
• Kelenjar adrenal dipenuhi kolesterol  lipid adrenal
hyperplasia
• Gangguan biokimia berat  kematian
• Kortisol berkurang, tetapi sekresi kortikosteroid meningkat
 retensi garam & hipertensi
• Wanita  genitalia eksterna normal, tidak menstruasi
Pria  pseudohermafrodit
PATOLOGI
Defisiensi C-21 hidroksilase
Defisiensi C-11β-hidrosilase
• Bentuk yang paling umum
• Menyebabkan defisiensi kortisol dengan kelebihan
pregnanetriol dan androgen
• Bayi laki-laki memiliki genitalia eksterna normal; bayi
perempuan mengalami pertumbuhan genitalia eksterna
yang cepat
• Kelebihan androgen
• Anak laki-laki: pseudo-precocious puberty, tanpa
perkembangan testes
• Anak perempuan: hipertrofi klitoris, cepat terjadi
pertumbuhan rambut ketiak dan pubes, sedangkan
payudara tetap kecil dan belum terjadi menstruasi
• Kelainan ini terjadi pada langkah akhir sintesis kortison dan
aldosteron dengan keparahan yang bervariasi
• Kortisol darah dapat normal, tetapi adanya androgen
deoksikortikosteron berlebihan menyebabkan virilisasi dan
hipertensi
GEJALA KLINIS
• 4 bentuk utama sindrom adrenogenital:
– Neonatus perempuan dengan genitalia eksterna
ganda (female pseudo-hermaphroditism)
– Terjadi salt loosing dan hipertensi pada kedua
jenis kelamin
– Virilisasi prekoks dengan testikel kecil pada anak
laki-laki dan virilisasi pada anak perempuan
– Amenore dengan virilisasi pada perempuan
dewasa
DIAGNOSIS
• Neonatus:
– Anak perempuan: virilisasi genitalia eksterna yang
luas, hipertrofi klitoris sampai fusi lengkap labia
dan adanya hipospadia

PEMERIKSAAN
• Buccal smear
• Analisis kromosom
• Pemeriksaan steroid urin (indeks oksigenasi)
PENATALAKSANAAN
• Tujuan : menormalkan tekanan darah, serum kalium
dan serum aldosteron.
• Pada hiperplasi kelenjar aldosteron,diberikan :
– spironolakton 12,5 – 25 mg
cukup efektif mengendalikan tekanan darah dan menormalkan kadar kalsium
plasma, tapi ES. cukup banyak untuk penggunaan jangka panjang.
– eplerenon dosis 2kali 25 mg/hari.
ES lebih ringan daripada spironolakton, dapat diberikan dalam jangka panjang
– amiloride (bila tidak toleran thd spironolakton) hingga
dosis 15 mg dua kali sehari
Dapat menormalkan kadar kalium, TIDAK dapat menurunkan tekanan darah.
Perlu di + OAH lain
• Pada adenoma adrenal (pembesaran unilateral)
dilakukan adrenalektomi secara konvensional atau
laparoskopik
– Adrenalektomi pada adenoma adrenal akan menormalkan
tekanan darah tanpa membutuhkan spironolakton,
suplementasi kalium atau OAH lain.
• Pada karsinoma kelenjar adrenal dilakukan
adrenalektomi
• Salt loosing
– Pemberian kortikosteroid & garam
– Kortikosteroid
• Menekan produksi androgen berlebih
• Mencegah virilasi pada anak perempuan
PROGNOSIS
• Kecuali pada bentuk berat, respon terhadap
pengobatan memberikan hasil yang baik dan
fertilitas normal
LO4

KELAINAN KEL ADRENAL

(HIPOADRENAL)
 Addison’s disease

• Kelainan yang muncul akibat kelenjar

adrenal tidak memproduksi hormon
dengan kadar yang adekuat. Hormon
tersebut kortisol dan aldosteron.
 Etiologi
Penurunan produksi cortisol :
1. Primary adrenal insufficiency
2. Secondary adrenal insufficiency
3. Tertiary adrenal insufficiency

Umumnya Addison’s disease disebabkan

oleh primary adrenal insufficiency.
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah : kekurangan kortikosteroid (terutama
kortisol), kadar natrium yang rendah dan kadar kalium yang
tinggi
Penilaian fungsi ginjal (pemeriksaan darah untuk nitrogen dan
kreatinin)  menunjukkan ginjal tidak bekerja dengan baik
Tes Stimulasi ACTH (paling spesifik)
• cortisol darah, cortisol urin, atau kedua-duanya diukur
sebelum dan setelah bentuk sintetik dari ACTH diberikan
dengan suntikan
• Pada tes ACTH pendek / cepat, pengukuran cortisol dalam
darah diulang 30 - 60 menit setelah suntikan ACTH secara
intraven
• Respon normal :  tingkat-tingkat cortisol dalam darah dan
urin
• Addison : merespon buruk /  merespon sama sekali
 Pemeriksaan penunjang (lanjutan)
Tes Stimulasi CRH
• Ketika respon pada tes pendek ACTH adalah abnormal, tes stimulasi CRH
"panjang" diperlukan untuk menentukan penyebab dari ketidakcukupan adrenal
• CRH sintetik disuntikan secara intravena dan cortisol darah diukur sebelum dan
30, 60, 90, dan 120 menit setelah suntikan
• Pasien dengan ketidakcukupan adrenal primer  ACTH ,  cortisol
• Pasien dengan ketidakcukupan adrenal sekunder  respon kekurangan cortisol,
penundaan (hipotalamus) / respon ACTH(pituitari)
• pasien yang dicurigai krisis addisonian  memulai perawatan segera dengan
suntikan-suntikan dari garam, cairan-cairan, dan hormon-hormon glucocorticoid
Tes-Tes lain
• pemeriksaan x-ray perut untuk melihat endapan kalsium (TB)
• Tes kulit tuberculin juga mungkin digunakan.
• CT scan, yang memproduksi rentetan dari gambar-gambar x-ray yang
memberikan gambar (image) potongan melintang dari bagian tubuh. Fungsi dari
pituitary dan kemampuannya untuk memproduksi hormon-hormon lain juga
diuji.
• Diagnosis
 penatalaksanaan
Terapi Medis
Kortikosteroid : dimulai dengan pemberian prednison per-oral
Berat  kortisol intravena  tablet prednison
fludrokortison/hari  membantu mengembalikan ekskresi
natrium dan kalium yang normal  diganti dengan prednison
setiap hari sepanjang hidup
Operasi
Pasien ketidakcukupan adrenal yang kronis yang memerlukan
operasi dengan pembiusan umum dirawat dengan suntikan-
suntikan hydrocortisone dan saline (mulai pada malam hari
sebelum operasi  sadar dan mampu minum obat oral)
Dosis disesuaikan -- dosis pemeliharaan yang diberikan
sebelum operasi tercapai.
Kehamilan
• terapi penggantian standar
• Jika mual dan muntah pada awal kehamilan menggangu pengobatan oral,
suntikan-suntikan hormon mungkin diperlukan
• Sewaktu melahirkan, perawatan adalah serupa pada yang dari pasien-pasien
yang memerlukan operasi
• setelah melahirkan  dosis dikurangi dan dosis pemeliharaan
Pendidikan Pasien
• Pasien harus memakai gelang tanda medis darurat
• Pasien harus diinstruksikan untuk memakai 2/3 x pengganti dosis steroid
dalam situasi stres (flu biasa atau pencabutan gigi)
• Pasien harus diinstruksikan untuk menghubungi dokter / ke bagian gawat
darurat dalam keadaan darurat
• Pasien harus diinstruksikan tentang cara memberikan suntikan IM diri.
Mereka harus diberi resep untuk parenteral hidrokortison untuk digunakan
pada saat-saat ketika asupan oral tidak mungkin dilakukan atau ketika
ditandai muntah atau diare terjadi. Tidak ada penyesuaian perlu dibuat pada
penggantian mineralokortikoid dosis dalam situasi stres.
 Insufisiensi adrenokortikal
sekunder
• Kelainan ini merupakan bagian dari sindrom kegagalan
hipofisis anterior
• Respon terhadap ACTH terhambat / menurun  atrofi
adrenal
• Dapat timbul manifestasi akut oleh karena kegagalan
respon thd stress pada penyakit – penyakit hipofisis /
setelah mendapat terapi kortikosteroid
 Insufisiensi adrenokortikal
sekunder
• Disebabkan oleh penyakit yang mempengaruhi kelenjar
hipofisis anterior dan mempengaruhi sekresi dari ACTH.
• Hal ini dapat disebabkan oleh penyakit seperti tumor,
infeksi, inflamasi, penyakit autoimun, trauma, pembedahan
atau radiasi, defisiensi ACTH yang terisolasi, iskontinuitas
dari glukokortikoid eksogen atau ACTH, dan akibat dari
terapi dari sindrom Chusing.
 Tanda dan Gejala
• Gejala neurologik atau optalmologik.

• Hipotensi, lemah, fatique, anorexia

• Kehilangan berat badan, mual dan muntah.

• Eosinofilia dan anemia normositik umum terjadi

• Terkadang dapat disertai dengan hiperkalsemia

 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan hormon basal
• Tes autoantibodi adrenal
• Tes stimulasi kortikotropin
• Tes yang melibatkan hipoglikemia yang
diinduksi insulin
• Tes metirapon dan
• Tes corticotropin releasing hormon
 Komplikasi
• Hiponatremia yang muncul pada pasien
insufisiensi adrenal sekunder dapat
mengancam nyawa. Hiponatremia dapat
mengakibatkan delirium, koma dan kejang.
 Tabel Perbedaan antara primer dan
sekunder
• Primer:
- Defisiensi mineralikortikoid
- Hiperkalemia
- Hiponatremia: insufisiensi primer
berhubungan dengan konsentrasi
plasma yang mengakibatkan
peningkatan BUN dan creatinin.
- defisiensi aldosteron dan
pembuangan natrium
- konsentrasi ACTH dan
propiomelanocortin (POMC)-
derived peptide tinggi
- hiperpigmentasi
• Sekunder:
- Tdk ada defisiensi
mineralkortikoid
- Tdk ada hiperkalemia
- Hiponatremia: dilusional karena
berkurangnya kemampuan untuk
mengekskresikan air dan
meningkatkan kadar vasopresin
- defisiensi kortisol dan
peningkatan sekresi vasopresin
dan retensi air
- konsentrasi ACTH dan
propiomelanocortin (POMC)-
derived peptide rendah
- berkurangnya pigmentasi, dan
terkadang pucat
 Classic Triad:
DD :
1. headache • hyperthyroidism
2. iaphoresis •Hypoglycemia
3. palpitations •Coronary artery disease
•Heart failure
•Stroke
•Drug-related effects
•Panic disorder
Feokromositoma adalah salah satu hipertensi endokrin, patut
dicurigai bila ada riwayat dalam keluarga. Tanda-tanda 5H
mencurigai feokromositoma, yaitu : hipertensi, headache,
hipermetabolisme, hiperhidrosis, hiperglikemi
Feokromositoma mempunyai arti warna coklat dan sebagian
besar tumor tumbuh di dalam kelenjar adrenal. Tumor dapat
mensekresi bermacam-macam hormon terutama katekolamin
Dikenal the rule of ten percent pada feokromositoma :
Bilateral : 10%
Ekstra adrenal : 10%
Familial : 10%
Pediatri : 10%
Metastasis : 10%
 Patologi
• Sel chromaffin  phenylethanolamine-N-
metyltransferase (PNMT)  ubah NE jadi EP
• Granula chromaffin = keadaan normal
• Tumor kecil (<50gr)  turnover cepat  melepaskan
isi yang belum dimetabolisme  lebih banyak NE
• Produk sekresi tambahan
– Opioid
– Peptida (calcitonin, gastrin, serotonin, VIP, neuropeptida Y,
ACTH, PTH)

Kofaktor vasokontriksi katekolamin

Tanda klinis dicurigai feokromositoma :

• Hipertensi menetap atau paroksismal disertai

triad
• Hipertensi dengan riwayat feokromositoma
dalam keluarga
• Hipertensi disertai BB me↓
• Sinus takikardi
• Aritmia rekuren
• Mempunyai respons thd beta blocker
 Diagnosis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Pengukuran kadar katekolamin darah atau urin
peningkatan kadar katekolamin 5-10x normal  KHAS
• Pengukuran kadar hasil metabolit katekolamin
• Tes supresi klonidin
• Tes regitin dan tes stimulasi glukagon (kedua tes ini kurang
populer)
*Bila ditemukan hasil lab. yang (+) dilanjutkan dengan pemeriksaan lain
*Hal-hal yang dapat menganggu hasil interpretasi :
– Pada gagal ginjal, katekolamin darah dapat meningkat 2-3 kali
– Peningkatan karena stres
– Peningkatan karena pengaruh obat
– Kadar katekolamin dapat normal pada urin 24 jam saat normotensi atau sat pasroksismal
hipertensi
 ALUR DIAGNOSIS FEOKROMOSITOMA

Kecurigaan

Yakin
Ragu
Urin 24 jam
Urin 24 jam : metanefrin
Metanefrin, VMA,Katekolamine

Normal Tinggi / me ↑2x Normal

katekolamin

Cek ulang atau cari CT / MRI Cari sebab lain

sebab lain

Tumor (+) Tumor (-)

MIBG Scan

Operasi Tumor (+)

 Pemeriksaan
• Urin 24 jam (katekolamin bebas dan
unmetabolized)
– pe↑an metabolit katekolamin (VMA, metaepinefrin) atau
katekolamin  pheochromocytoma
– Makin besar tumor makin banyak sekresi metabolitnya
– Tumor kecil  lebih banyak katekolamin bebas
• Katekolamin plasma
– NE plasma > 10nmol/L atau EP plasma > 1,5nmol/L
– Katekolamin plasma juga di↑kan oleh kafein, nikotin,
olahraga
 Pemeriksaan
• Metaepinefrin plasma bebas dan urin
– Plasma bebas
• 3,5-4 x normal
• Bila negatif pasti bukan pheochromocytoma
– Metaepinefrin urin
• False positif  phenoxybenzamine, tricyclic antidepresan

• Sampel Vena
– Normal: NE/EP < 1
– Rasio NE/EP terbalik pada vena adrenal  menguatkan
diagnosa
 Pemeriksaan
• Radiologi
– Mengetahui letak, ukuran, dan bentuk dari massa serta
metastasenya
– CT dan MRI  1st line imaging
• Sensitivitas ↑ untuk tumor >3cm
• MRI  tumor ekstraadrenal, wanita hamil, anak-anak
– Metaiodobenzylguanidine (MIBG)
• Komponen mirip NE yang diuptake oleh jaringan adrenergik
• Terutama untuk tumor ekstraadrenal dan metastase
• Beri MIBG (IV)  scan 24 jam dan 48-72 jam
– Octreotide scanning
– PET (Positron emission Tomography)
 Penatalaksanaan
• Preoperatif
– Phenoxybenzamine (IV)  3 hari sebelum operasi
– α-bloker 48 jam + propanolol
– Tumor bilateral  hydrocortisone (cegah insufisensi
adrenal)
• Intraoperatif
– Teknik  laparoskopik
– Perhatikan EKG dan tekanan darah
• Postoperatif
– Optimalisasi status volume
– Transfusi darah jika Ht turun
– Infus dextrose  jika hipoglikemi
 Pengobatan
• Operasi tumor  90% sembuh
• Persiapan sebelum operasi :
– Mengontrol tekanan darah
– Memakai α dan β blocker
– Operasi dapat dilakukan secara laparoskopik atau
konvensional
• Pasca operasi :
– Tekanan darah dapat tetap tinggi (perlu OAH), tapi
umumnya terjadi penurunan tekanan darah
– Follow up harus dilakukan sepanjang hidup karena tumor
sisa sering menimbulkan gejala klinis.