Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN KASUS:

HIPERTENSI GRADE II

ZULAIKHA NUR
C11113810

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. AM
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 31-12-1948
• Agama : Islam
• Alamat : Makassar
• Rumah Sakit : Poli GH RSWS
• MR : 267439
• Tanggal diperiksa : 28Agustus 2017
ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Nyeri Kepala
• Anamnesis terpimpin:
Pasien dating ke Poli GH RSWS keluhan nyeri
kepala dialami sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
berlansung terus menerus dan semakin memberat
ketika pasien sedang stress. Pasien juga
mengeluhkan lemas dan dada berdebar-debar,
pasien tampak pucat tidak ada pendarahan Muntah
saat ini tidak ada. Demam saat ini tidak ada.
ANAMNESIS
ANAMNASIS TERPIMPIN
• BAB : Biasa, warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat.
• BAK: Lancar, urin bening, volume
cukup.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi sejak 2015, dan minum
obat amlodipin 5. mg/24jam. Pengobatan
tidak teratur
Riwayat Diabetes Mellitus ada. Pengobatan
sekarang menggunakan novorapid 8 unit
dan levemir 12 unit/subkutan.
Riwayat penyakit kardiovaskuler disangkal.
Riwayat konsumsi OAT disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit keluarga :
• Riwayat dengan keluhan yang sama ada
yaitu ayah pasien memiliki riwayat
hipertensi.
• Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
• Riwayat TB paru disangkal
• Riwayat penyakit kardiovaskuler disangkal
ANAMNESIS
Riwayat kehidupan social
Pasien sudah menikah.
Pasien sehari – hari melakukan pekerjaan rumah
tangga dirumah.
Pasien berolahraga tidak teratur.
Pasien tidak merokok dan minum alkohol.
Pasien seringkali mengkonsumsi makanan yang
asin seperti ikan asin hamper setiap hari.
PEMERIKSAAN FISIS
• Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos
Mentis
– Berat badan : 65 kg
– Tinggi badan : 150 cm
– IMT : 28.89 kg/m2
• Tanda vital
– Tekanan darah : 160/100 mmHg
– Denyut jantung : 72x/menit, reguler kuat angkat
– Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
– Suhu Tubuh : 36.5 0C, axilla
PEMERIKSAAN FISIS
• Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
tercabut
• Wajah : ekspersi normal
• Mata : Konjungtiva anemis, Sklera ikterus ada, Eksophtalmus
tidak ada,
• Pupil : Bundar, Isokor, diameter ODS 2,5 mm
• Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
• Mulut : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, stomatitis (-)
• Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
• Gigi : Karies (-)
• Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)
PEMERIKSAAN FISIS

• Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak


ada deviasi trachea.
• KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
• DVS : R+1 cmH2O
PEMERIKSAAN FISIS:
PARU
Inspeksi
• Bentuk : Normochest, dinding dada simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis , spider nevi (-)
• Pembuluh Darah : Dalam batas normal
• Buah dada : Dalam batas normal
• Sela iga : Dalam batas normal, tidak terdapat pelebaran
Palpasi : Vokal fremitus kesan normal, massa tumor tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronchi dan wheezing tidak
ada.
PEMERIKSAAN FISIS:
JANTUNG
Perkusi
• Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
• Batas Kiri atas ICS III linea parasternalis sinistra
• Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
• Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung = S I/II regular, murmur tidak ada
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, di ICS 5 midclavicular sinistra,Thrill (-)
PEMERIKSAAN FISIS:
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, ikut gerak nafas, caput medusa (-), stria (+),
petechi (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
Palpasi : Lien dan hepar tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Pekak, asites ringan (undulasi +)
Ekstremitas : udem tidak ada, akral hangat
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 Hematologi Rutin

Keterangan Hasil (13/08) Hasil (22/08) Nilai Rujukan


• WBC 15.1 103/uL + 12.26 4,0 – 11,0 x 103/uL
• RBC 5.6 x 106/uL - 5.07 4.5, – 5.5, x 106/uL
• HGB 10.3 g/dL - 13.2 13-16 g/dL
• HCT 29.9 % - 37.2 40-50 %
• MCV 85 fL - 73.4 80 – 100 fL
• MCH 29.4 pg - 26.0 27-34 pg
• MCHC 32.7 g/dL – 35.5 31,0 -36,0 g/dL
• PLT 479000 /uL + 307 150 – 450 x 103/uL
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 Pemeriksaan Elektrolit
Keterangan Hasil Nilai Rujukan
Natrium 143 136-145
Kalium 2.7 3,5-5,1
Klorida 106 97-111

 Pemeriksaan Hemostasis
Keterangan Hasil Nilai Rujukan
PT 36.5, INR 3.1 10.8 – 14.4
APTT 57.9 26.4 – 37.6
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 Pemeriksaan Kimia Darah

Keterangan Hasil Nilai Rujukan


Albumin 3.4 3.5 – 5.0
Ureum 16 10 – 50
Kreatinin 0.28 <1.3
GDS 250 140-200
ASSESEMENT

HT grade II tidak terkontrol

DM tipe II on insulin

Hipokalemia moderate
PLANNING

Monitoring : Tekanan darah, darah rutin, profil


lipid, ureum/creatinine, elektrolit, urinalisis.

Foto thoraks

ECG
TERAPI
NON-FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI

• Diet rendah natrium <2gr/hari • Amlodipine 5mg/24jam/oral


• Penurunan berat badan • novorapid 8-8-8/subkutan
• Olah raga • levemir 0-0-12/subkutan.
DAFTAR
MASAL AH
NO MASALAH RENCANA RENCANA TERAPI
DIAGNOSTIK

1. Hipertensi Grade II Foto thoraks Amlodipine


Berdasarkan anamnesis pasien EKG 5mg/24jam/oral
memiliki riwayat hipertensi sejak 2 echocardiography
tahun yang lalu, mengkonsumsi obat
amlodipin 5mg tidak teratur.

Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi


cukup/Compos Mentis
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 22 kg/m2
Tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Denyut jantung :72x/menit,
reguler kuat angkat
Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh: 36.5 0C, axilla
NO MASALAH RENCANA RENCANA TERAPI
DIAGNOSTIK

2. Hipokalemia sedang EKG Diet tinggi kalium


Hasil anamnesis pasien ada keluhkan KCI 10-20mEq/ jam
berdebar dan lemas

Pemeriksaan lab
Kalium : 2.7 (menurun)
DISKUSI
Assesment pada pasien ini adalah hipertensi grade 2 dan
hypokalemia sedang.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,


pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.

Apabila dilihat dari gejala klinis, pasien merasa nyeri


kepala serta berdebar yang dapat mendukung kearah
hipertensi ditambah dengan riwayat hipertensi sejak 2
tahu lalu dan pengobatan yang tidak teratur. Bila
dilihat dari pemeriksaan fisis didapatkan tekanan
darah yang lebih dari normal yaitu 160/100 dan
termasuk dalam hipertensi grade 2.
Hasil anamnesis menunjukkan pasien
tampak lemas. Pemeriksaan penunjang,
hasil labolatorium menunjukkan kalium
menurun yaitu 2.7. Hal ini menunjukkan
pasien mengalami hypokalemia sedang.
KLASIFIKASI HIPERTENSI
(JNC 7)
Systolic Diastolic
Category (mm Hg) (mm Hg)

Normal <120 dan <80


Pre Hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi
Stage 1 140-159 atau 90-99
Stage 2 > 160 atau >100
Pada hipertensi derajat 1, tanpa faktor risiko
kardiovaskular : strategi pola hidup sehat
tatalaksana tahap awal, 4 – 6 bulan

Penurunan berat badan

Mengurangi asupan garam

Olah raga

Kurangi konsumsi alcohol

Berhenti merokok
TARGET TEKANAN DARAH
(JNC 8)
THANK YOU
31 AUGUST 2017.