Rabu, 29 November 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : 1702180

Nama : Tn. TR
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Pekebun karet
Alamat :
Agama : Islam
Status : Menikah
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis pada tanggal 29-11-17 Pukul 23.00)

BAB hitam sejak ± 3 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 9 bulan SMRS
 Pasien mengeluh muntah darah dan BAB hitam. Muntah darah
sebanyak ±1/4 gelas aqua dengan frekuensi ±2 kali, muntah
berwarna kecoklatan, isi makan. Pasien juga mengeluh BAB
hitam, konsistensi padat frekuensi ± 2 kali. Pasien juga
mengeluh demam (+) tidak terlalu tinggi, mual (+) badan lemas
(+) nafsu makan menurun (+) sesak (-) batuk (-) sembab pada
kaki (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke RS Ar
Rasyid dan dirawat inap selam 3 hari, kemudia pasien dirujuk ke
RS Hermina untuk dilakukan USG dan didapatkan sirosis
hepatis. Lalu pasien rawat jalan dan diberi 3 macam obat, yaitu
propranolol , furosemide dan spironolakton.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 hari SMRS
 Pasien mengeluh BAB hitam cair seperti aspal sebanyak ±
1 gelas aqua dengan frekuensi 10 kali. Pasien juga
mengeluh nyeri pada bagian ulu hati . Pasien mengeluh
perutnya begah (+), mules (+) merasa cepat penuh (+) dan
cepat kenyang saat makan (+). Pasien merasa badan
semakin lemas (+) , mata berkunang-kunang (+) , pusing (-
) , demam (-), sesak (-), sembab pada kaki (-), BAK tidak
keluhan. Pasien berobat ke poli PDL RS, dan langsung
dirujuk ke IGD RS utk dirawat inap.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit kuning ±6 tahun yang lalu (+), pasien

berobat dengan bidan. Pasien berhenti berobat setelah
tidak ada keluhan. Pasien merasakan dirinya sudah
sembuh.
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat pengobatan sebelumnya
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

 Riwayat DM disangkal
 Riwayat hipertensi ada (kedua orang tua pasien)
 RIWAYAT KEBIASAAN

 Pasien mengaku pernah merokok selama ± 4 tahun yang

lalu, 10 batang per hari. Pasien tidak lagi merokok pada
saat ini.
 PEMERIKSAAN FISIK pada tanggal 29-11-17 Pukul 23.20
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit, abdomino-torakal.
Temp : 36,6 ºC
GDS : 128
TB : 165 cm
BB : 45 kg
IMT : 16,54 (Underweight)
VAS :3
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+),

sklera ikterik (-), mukosa mulut kering (-), mukosa
lidah pucat (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, distensi vena leher (-),

pembesaran KGB (-), pembesaran kel. Tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi vena (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas jantung atas ICS II, kanan ICS IV LS dextra, kiri ICS
VI LMC sinistra
A : HR : 90x/m, regular, murmur (-), gallop (-), BJ I-II normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis – paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : sonor
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : sonor
A : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen :
I : Cembung, spider navi (+), caput medusa (-)
A : bising usus (+) normal
P : tegang, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ginjal
tidak teraba, turgor kulit cukup
P : Undulasi (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar eritem (+), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), sianosis (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-) dextra-sinistra, pembesaran
KGB inguinal (-),
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb: 7,7 g/dL

Ht: 23%
RBC: 2,44
WBC: 5,7
PLT: 133
DC: 0/22/55/31/12
AST/SGOT: 92
ALT/SGPT: 39
Albumin: 2,9
HbsAg: reactive
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Melena e.c. Sirosis hepatis dekompenata ec. Hepatitis B

kronik + Anemia perdarahan akut e.c. Susp. ruptur varises
esofagus.

DIAGNOSIS BANDING

Melena e.c. Sirosis hepatis dekompenata ec. Hepatitis B

kronik + Anemia perdarahan akut e.c. Susp. Gastritis
erosif.
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Edukasi
• Istirahat
• Diet hati III
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit
- Parasintesis
- Spironolaktan 1 x 100mg PO
- Propanalol 2 x 40mg PO
- Laktulosa 2 x 30ml PO
- Sukralfat Syrp. 3 x 1 (15ml) PO
- Inj. Vit. K 3 x1 IV
 PEMERIKSAAN ANJURAN

- Pemeriksaan kimia darah (bilirubin)

- Endoskopi
- Biopsi hati
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia