Selasa, 21 November 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : 1032742

Nama : Tn. MM
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl.
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
MRS : 20-11-2017 (pukul 10.00 WIB)
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis pada tanggal 20-11-17 Pukul 23.00)

Batuk darah sejak 3 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 bulan SMRS
 Pasien mengeluh batuk (+) berdahak, warna putih encer,
banyaknya ± ¼ sendok makan setiap batuk, darah (-),
sesak (-) demam (-). Os mengeluh badan lemas (+).
Demam (+) hilang timbul, tidak terlalu tinggi, menggigil (-),
berkeringat pada malam hari (+), nyeri dada (-), nafsu
makan berkurang (+), berat badan menurun (+) (lebih dari
5kg dalam 1 bulan), BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada
keluhan. Pasien berobat ke puskesmas dan kemudian
dirujuk ke RS Paru dan dilakukan Rontgen Thorax dan tes
dahak. Pasien diberi OAT sejak 16-11-17.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 hari SMRS
 Pasien mengeluh batuk darah (+) banyaknya ± ¼ sendok
makan setiap batuk, sesak (-) demam (-) mual (+) muntah
(-) nafsu makan menurun (+). Os mengeluh badan lemas
bertambah, berkeringat pada malam hari (+), nyeri dada (-
), nafsu makan berkurang (+), berat badan menurun (+),
BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. Pasien
dibawa ke IGD RS.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat TB Paru pada tahun 2013 , pasien minum OAT

selama 6 bulan dan dikatakan sembuh dari puskesmas.
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat pengobatan sebelumnya
 4FDC OAT
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

 Riwayat DM disangkal
 Riwayat hipertensi ada (kedua orang tua pasien)
 RIWAYAT KEBIASAAN

 Pasien mengaku pernah merokok selama SMA (2 tahun)

10 batang per hari. Pasien tidak lagi merokok pada saat
ini.
 PEMERIKSAAN FISIK pada tanggal 20-11-17 Pukul 23.20
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit, torakoabdominal.
Temp : 36,6 ºC
BSS : 128
TB : 164 cm
BB : 48 kg
IMT : 17,9 (Underweight)
VAS :3
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+),

sklera ikterik (-), mukosa mulut kering (-), mukosa
lidah pucat (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, distensi vena leher (-),

pembesaran KGB (-), pembesaran kel. Tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi vena (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas jantung atas ICS II, kanan ICS IV LS dextra, kiri ICS
VI LMC sinistra
A : HR : 96x/m, regular, murmur (-), gallop (-), BJ I-II normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis – paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : sonor
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : sonor
A : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen :
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
shifting dullness (-), ginjal tidak teraba, turgor kulit cukup
P : timpani
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), sianosis (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-) dextra-sinistra, pembesaran
KGB inguinal (-),
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 BTA + 3 (16/11/17)
 Rencana darah rutin
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Kasus Kambuh TB Paru on terapi OAT fase intesif

DIAGNOSIS BANDING

MDR TB
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Edukasi
• Istirahat
• Diet tinggi kalori dan tinggi protein.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit
OAT katogeri dua 2RHZE + S (inj. Streptomycin 750mg)
Inj. Vit K 3 x 1 amp
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam