LAPORAN KASUS

“CONGESTIVE HEART
FAILURE DENGAN CKD
DAN PNEUMONIA”

Oleh :
dr. Angela Elsynot
Identitas pasien

 H.Nama : Tn M.F
 Umur : 64 tahun
 JK : laki-laki
 Pekerjaan : wiraswasta (Pedagang)
 Alamat : Jl Sudirman no.27 005/004,
Kamalaputi
 Agama : Islam
 Anamnesa
 Keluhan Utama :
Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan
memberat sejak 1 minggu terakhir. Os mengeluh merasakan sesak
dan cepat capek jika sedang beraktifitas seperti berjalan ke kamar
mandi, bekerja di pasar atau saat mengangkat barang dagangan. Os
mengaku sesak berkurang jika ia beristirahat. Os juga mengaku
sering terbangun karena sesak dan harus menggunakan 2-3 bantal
saat beristirahat.
Pasien juga mengeluh batuk. Batuk disertai lendir dan dahak
berwarna kuning namun tidak disertai darah. Pasien juga
mengatakan bahwa kedua kakinya semakin hari semakin bengkak
sejak 6 bulan terakhir. Keluhan tersebut bersamaan dengan
penurunan berat badan sedikit demi sedikit, sesekali os merasa mual
tetapi tidak sampai muntah, nafsu makan juga ikut menurun. Tidak
ada keluhan pada BAB pasien. BAK sedikit berkurang, namun os
tidak bisa mendeskripsikannya dengan baik.
Anamnesa
Riwayat Pengobatan:
tidak ada

 Riwayat Alergi Makanan:

Tidak ada

 Riwayat Penyakit Terdahulu:

- Os penderita hipertensi namun jarang minum obat
- Riwayat DM, ginjal disangkal
- Riwayat konsumsi obat selama 6 bulan disangkal

 Riwayat Sosial:
Selama ini pasien tetap mengkonsumsi makanan yang sama
dengan anggota keluarga lainnya. Tidak ada diet khusus.
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : CM
GCS (E4V5M6)
 Tanda Vital
Tekanan darah : 111/94 mmHg (MAP: 101)
Nadi : 106x/menit
P : 32x/menit
S : 370C
SpO2: 93 %
 Pemfis :

 Rambut :tipis, beruban, lurus , menutupi semua permukaan

kepala, distribusi merata.
 Wajah : simetris
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-
), pupil isokor (+/+)
 Hidung : deformitas (-), cuping hidung (-)
 Mulut : mukosa bibir lembab , kemerahan,
 Leher : JVP kesan meningkat (5±3 cm), pembesaran KGB
(-)
 Dada : gerakan napas (simetris)
 Pulmo : datar, jejas (-). massa (-), vokal fremitus d et s sama.
sonor seluruh lapangan paru , Vesikuler (+/+), Ronchi (+/+)
basah halus di basal kedua paru, Wheezing (-/-)
 Cor : Pada jantung tampak pulsasi ictus cordis ICS VI axillaris
anterior sinistra, teraba trhrill, batas jantung kiri ICS VI axilla
anterior line sinistra, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-),
murmur sistolik grade 4/6 regio mitral punktum maksimum
apeks
 Abdomen :
 Inspeksi : cembung
 Auskultasi : bising usus kesan normal
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani
 Genitalia :tidak diperiksa
 Ekstremitas
 Akral hangat, CRT <2 detik, edema pitting pada kedua tungkai
EKG
RO. Thoraks
 Hasil Lab
Hasil Nilai normal Satuan
(dewasa pria)
Hemoglobin 12,8 13,5-17,5 g/dL

Hematokrit 37,9 33-34 %

Leukosit 5.900 4.500-11.000 (/µL)
Trombosit 167.000 150.000-450.000 (/µL)

Eritrosit 4,46 4,5-5,9 (juta/µL)

SGOT 22 0-35 (U/L)

SGPT 18 0-45 (U/L)

Ureum 95 < 50 (mg/dL)

Creatinin 4,8 0,9-1,3 (mg/dL)
 Resume
Pasien laki-laki, 64 tahun, dengan keluhan sesak napas yang memberat
sejak 1 minggu terakhir. Ortopnea (+), DOE (+), Batuk (+). Riw hipertensi (+)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM GCS (E4V5M6)
Tanda Vital
Tekanan darah : 111/94 mmHg (MAP: 101)
Nadi : 106x/menit
P : 32x/menit, S : 370C, SpO2: 93%
Leher : JVP kesan meningkat (5±3 cm), pembesaran KGB (-)
 Dada : gerakan napas (simetris)
 Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronchi (+/+) basah halus di basal kedua paru,
Wheezing (-/-)
 Cor : Pada jantung tampak pulsasi ictus cordis ICS VI axillaris anterior
sinistra, teraba trhrill, batas jantung kiri ICS VI axilla anterior line
sinistra, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur sistolik
grade 4/6 regio mitral punktum maksimum apeks murmur sistolik
grade 4/6 punktum maksimum regio mitral
 Ekstremitas
 Akral hangat, CRT <2 detik, edema pitting pada kedua tungkai
Diagnosis

 CHF NYHA 3-4

 PNEUMONIA
 CKD
Tatalaksana

 Posisi semifowler
 O2 via nasal kanul 3 lpm
 IVFD NaCl 10 tpm makro
 Inj. Furosemide 20 mg/24 jam
iv
 inj. Ranitidin 5o mg ekstra
 Inj. Ondansetron 4 mg ekstra
 Digoxin 0, 25 mg/24 jam p.o
 Pro pemasangan DC (os
menolak)> urin tampung per
24 jam
 Diet jantung, diet ginjal
Talaksana (setelah konsul
spesialis )
 Posisi semifowler
 O2 via nasal kanul 3 lpm
 IVFD RL 10 tpm makro
 Inj. Furosemide 20 mg/24 jam iv (pagi)
 Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam iv
 Digoxin 0, 125 mg/24 jam p.o
 Balance cairan urin tampung per 24 jam
 Diet jantung (rendah garam)
 Diet ginjal (rendah protein)
Prognosis

 Quo ad vitam :dubia

 Quo ad sanam :dubia
O KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: Tekanan darah : 110/80 mmHg , Nadi : 102x/menit
P : 26 x/menit, S : 36,70C, SpO2: 95%
Leher : JVP kesan meningkat (5±3 cm), pembesaran KGB (-)
 Dada : gerakan napas (simetris)
 Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronchi (+/+) basah halus di basal kedua paru,
Wheezing (-/-)
 Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur sistolik grade 4/6
punktum maksimum regio mitral
 Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema pitting pada kedua
tungkai
A -CHF NYHA 3-4
-CKD
- PNEUMONIA
P Posisi semifowler
O2 via nasal kanul 3 lpm
IVFD RL 10 tpm makro
Inj. Furosemide 20 mg/24 jam iv (pagi)
Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam iv (Hari ke -2)
Digoxin 0, 125 mg/24 jam p.o
Balance cairan urin tampung per 24 jam
Diet jantung (rendah garam)
Diet ginjal (rendah protein)
Follow up

 Keesokan harinya os pulang paksa

TERIMA KASIH