Anda di halaman 1dari 40

Manajemen Diabetes Tipe 2

dengan Terapi Insulin -


Keunggulan Lantus®
For internal use only - Do not distribute

| 1
Diabetes merupakan masalah kesehatan yang terus
meningkat di seluruh dunia
For internal use only - Do not distribute

IDF Regions and global projections of the number of people with diabetes (20-79 years), 2013 and 2035
https://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf
| 2
Akibat dari Diabetes:
Komplikasi Mikro dan Makrovaskuler

● Hiperglikemi akut dan kronis dapat menyebabkan komplikasi mikrovaskuler


dan makrovaskuler

● Penderita Diabetes 2-4x lebih beresiko terkena stroke dan serangan jantung
dibandingkan penderita non-diabetes

● Diabetes adalah penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir, terjadinya


kebutaan pada penderita dewasa (retinopati) dan neuropati pada 60-70%
penderita diabetes
For internal use only - Do not distribute

Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, United States, 2005
http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2005.pdf (last accessed: 12-Jun-2006)

| 3
Chronic Complications in Newly Diagnose Diabetes Mellitus
50% of patients had ≥ 1 complications

Stroke or TIA: Retinopathy:


1% 21%

NEWLY
DIABETES Hypertension:
35%
Plasma
creatinine
>120mol/l: 3% Abnormal ECG :
18%

Intermittent
Claudicasio: 3% Erectal Dysfuntion :
20%
For internal use only - Do not distribute

Foot skin ischemia : Pedal pulse (-) :


6% 13%

UKPDS 6, Diabetes Res. 1990 Jan;13(1):1-11. J Hypertens 1993 Jun;11(6):681. | 4


Acta Medica Iranica, 44(6): 415-419; 2006 International Journal of Diabetes Mellitus, 2010 April; 2(1):61-3
Sasaran Terapi: Mencapai normoglikemi tanpa
menimbulkan hipoglikemi (1)

• Target yang ditetapkan secara Internasional

American American Association International


Diabetes of Clinical Diabetes
Association1 Endocrinologists2 Federation3

HbA1c (%) <7.0 6.5 <6.5

Mean FBG, mmol/L 5–7.2 6 <6


(mg/dL) (90–130) (110) (<110)
Mean PPBG, mmol/L <10* 7.8** <8*
(mg/dL) (<180) (140) (<145)

*1–2 hours postprandial; **2 hours postprandial


For internal use only - Do not distribute

*DCCT referenced assays: normal range 4–6%; **1–2 hours postprandial; ADA and ADA/EASD guidelines recommend
HbA1c levels as close to normal (<6%) as possible without significant hypoglycaemia1,5
AACE=American Association of Clinical Endocrinologists; ADA=American Diabetes Association;
EASD=European Association for the Study of Diabetes; IDF=International Diabetes Federation

| 5
Sasaran Terapi: Mencapai normoglikemi tanpa
menimbulkan hipoglikemi (2)

• Target yang ditetapkan di Indonesia


Konsensus PERKENI 2015
Kriteria Pengendalian DM: BAIK

HbA1c (%) <7

Rata-rata GDP (mg/dL) 80-100

Rata-rata GDPP (mg/dL)* 80-144


For internal use only - Do not distribute

*2 hours postprandial

| 6
Kebutuhan insulin bagi penderita Diabetes

● Pasien T1DM telah kehilangan fungsi sel β pankreas secara total,


menyebabkan defisiensi insulin absolut
● T2DM adalah penyakit progresif yang menyebabkan penurunan
fungsi sel β secara bertahap, mengakibatkan peningkatan kadar
glukosa darah
● Pada T1DM, penyuntikan insulin basal dan prandial eksogen dalam
konsep basal–bolus sangat penting untuk mengontrol kadar glukosa
darah
● Pada T2DM, suatu ketika akan membutuhkan penyuntikan insulin
baik berupa insulin basal + OAD atau dengan insulin basal-bolus
For internal use only - Do not distribute

| 7
For internal use only - Do not distribute

Jenis-jenis Insulin

|
8
| 8
Terapi insulin yang ideal harus menyerupai sekresi insulin
fisiologis oleh pankreas

The basal–bolus insulin regimen

Breakfast Lunch Dinner Physiological insulin


Ideal basal insulin
45
Ideal prandial insulin

30
Insulin (mU/L)

15

0
For internal use only - Do not distribute

06:00 12:00 18:00 24:00 06:00


Time
Di adaptasi dari Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

| 9
Memulai Terapi Insulin
For internal use only - Do not distribute

Insulin mana yang digunakan?


| 10
Basal Insulin Ideal

Karakteristik Basal Insulin Ideal :


● Menyerupai sekresi basal insulin normal/fisiologis dari
pankreas
● Masa kerja panjang (24 jam)
● Flat, tanpa puncak (peak-less)
● Resiko hipoglikemi nokturnal rendah
● Pemakaian satu kali sehari
For internal use only - Do not distribute

MJ Abrahamson, Joslin Diabetes Center, Boston

| 11
Treating fasting hyperglycemia lowers the entire
24-hour plasma glucose profile

400
20

Plasma glucose (mmol/l)


Plasma glucose (mg/dl)

300 T2DM
15

200 Hyperglycaemia due to an increase in fasting glucose


10

100
5
Normal
Meal Meal Meal
For internal use only - Do not distribute

0 0
6 10 14 18 22 2 6
Time of day (hours)
| 12
Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (p<0.001).
Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.
For internal use only - Do not distribute

Profil Farmakokinetik Insulin

| 13
For internal use only - Do not distribute

14
The ideal Basal Insulin

| 14
Lantus (Insulin Glargine)

● Rekombinan insulin analog yang pertama tersedia (diproduksi melalui teknik


rekombinan DNA)
● Menggunakan strain non patogen E. coli
● Digunakan secara SC, satu kali sehari
● Masa kerja panjang
● Smooth dan tanpa masa puncak (minimal hipoglikemi)
● Bekerja sebagai basal insulin
● Dosis lebih flexibel
● Untuk pasien diabetes tipe 1 dewasa dan anak (>6th), pasien diabetes tipe 2
dewasa2
For internal use only - Do not distribute

1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.


2. Lantus® receives European approval for pediatric use. Aventis Pharma Web site. Available at:
http://www.aventis.no/nyheter/nyheter/nyheter_lantus_eu_approval_pediatric.shtml. Accessed March 19, 2003.

| 15
Struktur LANTUS®

Gly
A chain
1 5 10 15 20 Asn Substitution

B chain
1 5 10
10 15
15 19 25 30

Extension
● Aa. Asparagine pada posisi A21 digantikan Arg Arg
oleh aa. Glisin Mempertahankan stabilitas

● Penambahan 2 aa. Arginin pada rantai B


(posisi B31 dan 32) pergeseran titik
For internal use only - Do not distribute

isoelektris (dari pH 5.4 ke 6.7)

1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.


2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. | 16
Insulin glargine: long-acting insulin analog pertama

The mechanics of sustained release1,2


The mechanics of sustained release1,2 Disuntikan dalam larutan asam
(pH 4.0)3

Terjadi mikropresipitasi pada jaringan
subkutan (pH 7.4)3

Terjadi disolusi perlahan dari bentuk
insulin glargine hexamers dari
mikropresipitat 3

Pemecahan menjadi dimers dan
monomers3
For internal use only - Do not distribute

Tanpa masa puncak, Profil 24 jam menyerupai sekresi insulin endogen


1. Bell DSH. Drugs 2007;67:1813–1827
2. McKeage K et al. Drugs 2001;61:1599–1624
| 17
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107(suppl 2):S52–S61
Lantus: Cara pemberian

● Lantus harus diberikan 1 kali sehari setiap saat namun pada saat/waktu
yang sama setiap harinya

● Lantus diberikan secara SC (subcutaneous). Tidak boleh diberikan secara IV


(intravenous)
 Resiko terjadinya severe hipolikemi

● Pemberian Lantus tidak boleh dicampur dengan insulin/cairan lain


 Pencampuran/pencairan dapat mengubah cara kerja dan masa kerja Lantus dan
menyebabkan terjadinya presipitasi
For internal use only - Do not distribute

● Lantus dapat juga diberikan bersamaan dengan OAD

| 18
Lantus: Dosis

● Dosis dan waktu pemberian Lantus harus disesuaikan secara individual

● Pada pasien yang baru menggunakan insulin (Insulin naïve), gagal hanya
dengan OAD
 Dosis awal = 10 IU, 1 kali sehari

● Diperlukan untuk menyesuaikan dosis insulin dan/atau menyesuaikan dosis


atau jenis OAD yang digunakan.
For internal use only - Do not distribute

| 19
Algoritme LANMET

● Dosis insulin dinaikkan setiap 3


hari sebanyak 2 unit jika target
GDP belum tercapai pada
pengukuran 3 hari berturut-
turut

● Titrasi dilakukan jika GDP tidak


mencapai dibawah 72mg/dl
dalam satu minggu terakhir.
For internal use only - Do not distribute

Yki-Jarvinen H et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study.
Diabetologia 2006;49:442-51.

| 20
Algoritme INSIGHT

● Dosis insulin dinaikkan


setiap malam 1 Unit sampai
target GDP tercapai
For internal use only - Do not distribute

Gerstein HC et al. A Randomized Trial of Early Glargine Use to Achieve Optimal A1c Levels in Insulin Naive People with Type
2 Diabetes. ADA Annual Congress 2005; abstract 273-OR.

| 21
For internal use only - Do not distribute

Algoritme Treat-to-Target / Riddle

| 22
Memulai Insulin

 Dosis inisiasi insulin berdasarkan berat badan


0.5 x berat badan (Kg)
 Dosis prandial = 20% dosis diberikan setiap kali makan
 Dosis basal = 40% dosis diberikan saat malam / pagi hari

CONTOH KASUS:
 Pasien laki laki, berat badan 60 kg
 Total dosis insulin = 0,5 x 60kg = 30 Unit / hari
 Dosis prandial = 60% x 30 unit = 18 Unit / hari = 6 Unit / tiap kali makan
 Dosis basal = 40% x 30 unit = 12 Unit / hari
For internal use only - Do not distribute

Perkeni, 2011

| 23
For internal use only - Do not distribute

Lantus vs Detemir

24
| 24
Lantus memiliki durasi kerja lebih panjang
dibanding detemir
For internal use only - Do not distribute

| 25
Banyak pasien membutuhkan detemir 2x/hari untuk mencapai
kontrol glikemik yang sama dengan Lantus 1x/hari
For internal use only - Do not distribute

| 26
NAME OF |
55% pasien membutuhkan detemir 2x/hari untuk mencapai
kontrol glikemik yang sama dengan Lantus 1x/hari
For internal use only - Do not distribute

| 27
NAME OF |
Dosis Basal Insulin Multipel pada Detemir untuk mencapai
efektivitas sama dengan Glargine sekali sehari

Le Floch JP, et al. Diabetes Care. 2009;32:32-37


For internal use only - Do not distribute

Rosenstock J, et al. Diabetologia. 2008;51:408-416


Robertson KJ, et al. Diabet Med. 2007;24:27-34
Garg SK, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2004;66:19-56

| 28
Pemberian Lantus 1x/hari menurunkan rata-rata HbA1c lebih
besar dibanding detemir 1x/hari pada pasien dengan DM Tipe
2
For internal use only - Do not distribute

| 29
NAME OF |
Apidra (Insulin glulisine)
a ‘rapid acting’ insulin analogue
For internal use only - Do not distribute

| 30
Komponen dari beberapa rapid-acting insulin

Komposisi Kualitatif
Komponen Fungsi Human insulin Insulin Insulin aspart Insulin
lispro glulisine
Insulin or insulin analogue Active ingredient 100 U 100 U 100 U 100 U
Metacresol Preservative    
Phenol Preservative    
Trometamol Buffering agent    
Sodium dihydrogen phosphate Buffering agent    
Sodium chloride Tonicity agent    
Glycerol (85%) Tonicity agent    
Zinc Complexing agent    
Polysorbate 20 Stabilising agent    
Sodium hydroxide Alkalising agent    
Hydrochloric acid Acidifying agent    
For internal use only - Do not distribute

Water for injection Solvent    

Diadopsi dari human insulin, insulin lispro, insulin aspart dan insulin glulisine summary product characteristics (SmPCs)

| 31
APIDRA® (insulin glulisine): Rapid-acting insulin analogue

Insulin glulisine:
Substitution of asparagine B3
with lysine, and of lysine B29
with glutamic acid
=substitution
A chain Gly
S
1 S 20
Ala Glu
Gln Cys
Lys 5 Thr
Phe Lys
Ile Gln S 30
1 S Pro
Asn
10 15
S S Phe
B chain
His

5 25
Gly
His
Leu 20
10
15
For internal use only - Do not distribute

Penggantian 2 asam amino akan membentuk monomer dan menyebabkan absorpsi yang
cepat dari jaringan subkutan segera setelah penyuntikan

| 32
Apidra: Metode Penggunaan

● Apidra dapat diberikan 15 min sebelum atau 20 min setelah makan.

● Apidra dapat digunakan dalam rejimen bersamaan dengan intermediate atau long
acting insulin atau basal insulin analog dan dapat digunakan bersama OAD.

● Apidra dapat diberikan SC atau CSII

● Insulin glulisine tidak boleh dicampur dengan obat lain.


For internal use only - Do not distribute

| 33
For internal use only - Do not distribute

| NAME OF PRESENTATION
34
| 34
Apidra: Dosis dan Algoritma titrasi

• Dosis dan waktu pemberian disesuaikan secara


individu
• Dosis awal insulin glulisine: 4 to 6 IU
• Penyesuaian dosis tergantung dari kadar GDPP
Treat to target: GDPP  135 mg/dL
GDPP  135 mg/dL Tidak berubah

135 mg/dL < GDPP  153 mg/dL + 1 IU

153 mg/dL < GDPP  180 mg/dL + 2 IU

GDPP > 180 mg/dL + 3 IU


For internal use only - Do not distribute

Gula darah diukur 2 jam setelah mulai makan

| 35
Apidra memiliki mula kerja yang lebih cepat daripada RHI
pada pasien T1DM dan T2DM

T1DM Glulisine 100 T2DM


80 RHI

Konsentrasi insulin (mU/L)


Kosnsentrasi insulin (mU/L)

60 Dosage: 0.15 U/kg Dosage: 0.2 U/kg

50
40

20

0 0
0 60 120 180 240 300 360 0 100 200 300 400 500 600
For internal use only - Do not distribute

Waktu (menit) Waktu (menit)


Insulin glulisine SmPC
Nosek L, et al. Diabetes Care 2006. In press Becker RHA, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2):A119

| 36
Apidra: mula kerja lebih cepat daripada RHI dan lispro
pada pasien obese non-diabetes

Insulin glulisine Mean BMI: 34.7 kg/m2


Insulin lispro (range: 30–40)

Rata-rata infus glukosa (mg/kg/min)


RHI 6
200
Konsentrasi insulin (mU/L)

150 4

100
2
50

0 0
For internal use only - Do not distribute

0 120 240 360 480 600 0 120 240 360 480 600
Waktu (menit) Waktu (menit)
Becker RHA, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:435–43

| 37
For internal use only - Do not distribute

| NAME OF PRESENTATION
38
| 38
For internal use only - Do not distribute

| NAME OF PRESENTATION
39
| 39
For internal use only - Do not distribute

| 40