Facultad de Medicina

Escuela de Obstetricia y Puericultura

Matronería Integrada

“Alumbramiento
Patológico”

Alumna: Mª Pamela León

Docente: Olaya Miranda
Internado Intrahospitalario
 Alumbramiento
• Tercer Periodo del Parto
• Periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión
completa de la placenta y anexos ovulares
• Duracion 10-30 min.
• Multíparas hasta 30 min.
• Primigestas hasta 45 min.
• Sangrado: Parto vaginal hasta 500 cc.
Cesárea hasta 1000cc
 Reposo clínico

Desprendimiento

Etapas de
alumbramiento
Descenso

Expulsión
Reposo
Clínico
a continuación de la
Expulsión fetal

Continua
Retracción uterina
Dinámica uterina
 Desprendimiento de Placenta y
Membranas Ovulares
El útero se retrae para
adaptarse a su menor
contenido
No se a observado ningún
Actividad uterina periodo en que el útero
Rítmica y de gran Interrumpa su actividad
intensidad (50mmhg) contráctil

Esta actividad uterina determina A pesar de su intensidad

Disminución de la
El desprendimiento y la La dinámica uterina
superficie uterina es indolora
Expulsión de la placenta

No existe la
La placenta no tiene la capacidad Sobredistencion ni la
Forma hematoma
de retracción produce desgarro retroplacentario por su peso
isquemia uterina
de los vasos y trabeculas termina de desprender
la placenta
y membranas circundantes

Desprendimiento de
la placenta y las
membranas ovulares
 Mecanismos de
Desprendimiento
Baudelocque-Schultze:

Desprendimiento
desde el centro

Formación del hematoma

retroplacentario

Exteriorización
por la cara fetal

Sangrado abundante
al final de la expulsión
80-90 %
de los casos
 Mecanismos de
Desprendimiento
Boudeloque-Duncan:

Desprendimiento se
inicia desde el borde

Se exterioriza
por la cara materna

Sangrado precoz

Menos frecuente
 Signos de desprendimiento

SCHOEDER
útero palpable a 3 cm.
supraumbilical y
lateralización a derecha.

AHFELD:
descenso espontáneo de la pinza
unida al cordón.
Se considera que el
desprendimiento
es completo al descender
más de 10 cms
Signos de desprendimiento
KUSTNER
inmovilidad de la pinza que está
unida al cordón, al traccionar
el fondo del útero hacia arriba

FABRES
se tracciona el cordón y
se palpa el fondo del útero

Sangrado

Sensación de Pujo
 Descenso
• Una vez desprendida desciende del cuerpo al
segmento luego a la vagina
• Debido a la actividad contráctil del útero y el peso de la
placenta
• Este descenso provoca el desprendimiento por arrastre
de las membranas invirtiéndolas desde las superficies
de inserción cercanas al borde placentario

Expulsión
• Preaparición sensación de pujo
• Expulsión de la placenta y membranas ovulares
• Formación del globo de seguridad de pinard
Maniobras del alumbramiento
Maniobra de Dublin Maniobra de Crede

Torsión de la masa placentaria y Consistente en la compresión

membranas sobre su eje para manual para empujar el útero
favorecer el desprendimiento hacia el canal del parto y
completo favorecer la expulsión de la
placenta.
 Retención de
La Placenta y
membranas
ovulares

Hemorragias
Alumbramiento del
patológico alumbramiento

Inversión
Uterina
 Inercia
Distocias
dinámica Anillos de
contraccion
Total

Distocia Adherencia anormal de

Anatómica la placenta
Retención de la placenta y
membranas ovulares

Restos
placentarios
Parcial

Restos membrana
 •Insuficiencia de la
Distocias dinámica contractibilidad (inercia)
•Contracciones perturbadas
(anillos de contracción)

Actividad contráctil
Inercia insuficiente para desprender
o expulsar la placenta

Cuadro Clínico Factores de riesgo

•Hemorragia •Abuso de sedantes

•Ausencia de dolor que precede al •PHA
desprendimiento •Embarazo múltiple
• Útero blando supraumbilical, •Parto prolongado
que se contrae con masaje •Infección intraamniótica
uterino, pero •Obesidad
que rápidamente se relaja •Multiparidad
 Tratamiento Inercia
Uterina

Placenta totalmente •Conducta expectante por 30 Fracaso: Extracción Manual

adherida min. de la placenta
•Masaje uterino
•Oxitócicos : 10 UI en 1000
ml/R. Lacto o SF, cada ml
contiene 10 MU
• Metilergonovina 0,2 mg/IM
cada 20 min. Por 3 veces según
respuesta

Placenta parcialmente •Masaje uterino

•Oxitócicos : 10 UI en 1000 Fracaso: Extracción Manual
Adherida
ml/R. Lacto o SF, cada ml de la placenta
contiene 10 MU
• Metilergonovina 0,2
mg/IM cada 20 min. Por 3
veces según respuesta Posterior a en
Alumbramiento se trata la
inercia Uterina
 Contractura de una zona circular del
Anillos de Contracción útero, que atrapa a la placenta o la
estrangula.
Pueden ser esenciales o derivados del mal
uso de retractores uterinos

Signos Clínicos Factores de

riesgo

• Útero blando
• Mal delimitado
• Aceleración del
• Sangrado intermitente
desprendimiento placentario
(chorros)
• Masaje intempestivo del
• Al tacto uterino se palpa un
útero
anillo muscular grueso que
• Abuso de drogas oxitócicas
no se relaja e impide el paso
de la mano
 Se debe extraer la
Tratamiento placenta lo mas
pronto posible

Alumbramiento Manual bajo

anestesia
 Distocia Anatómica

Acretismo
Adherencia anormal de la •Acreta
placentario placenta •Increta
•Percreta

Signos Clínicos Tratamiento

• Retención placentaria y/o

• No se insiste en el
hemorragia en el
alumbramiento alumbramiento
• Se realiza
• Útero clínicamente normal
Histerectomía sin
• En la revisión de cavidad se resección de
comprueban restos anexos
adheridos.
• Alumbramiento manual no es
posible
 Retención parcial de restos
Placentarios y Membranas

Uno o varios cotiledones o membranas

queda retenido en el útero, en la mayoría
Restos de los casos debido a maniobras en el
Placentarios alumbramiento, extracción manual o
presencia de cotiledones aberrantes
Pueden ocasionar metrorragias severas
durante el puerperio

Signos Clínicos Tratamiento

•metrorragia intermitente • Extracción Manual

•dolor a la palpación • Legrado Instrumental
uterina • Uso de retractores
• infección puerperal • Antibiôticoterapia
 Hemorragias del Alumbramiento

Perdida hemática durante el

parto que sobrepasa los 500 ml
1000 ml. En cesárea

Hemorragia

Externa
Interna, se colecciona en el
útero distendiéndolo. Puede
salir al exterior
sorpresivamente en forma
liquida o como coágulos
Lenta, de
forma Masiva, puede llevar a un
continua shock hemorrágico (palidez
sudoración, taquipnea,
hipotensión y taquicardia)

Precoz: Dentro Tardia: 2 a 6 días

De las 24 hrs. post-parto
Hemorragias del Alumbramiento

Inercia

Anillos de contracción
Antes de la expulsión
placentaria
Adherencia anormal de la
placenta

Lesiones de Partes blandas

•Retención de
Después de la expulsión restos
placentarios
placentaria •Inercia post-
alumbramiento
•Coagulopatías
 Factores de
riesgo

•Sobredistensión uterina (embarazo gemelar,

polihidroamnios,
•macrosomía).
•Antecedentes de hemorragia postparto.
•Multiparidad.
•Infección ovular.
•Trabajo de parto prolongado.
•Placenta previa.
•Anestesia general.
•Cesárea.
• DPPNI.
•Fórceps.
•Tratamiento Anticoagulante, coagulopatías.
• Tocolíticos.
• Miomas uterinos.
•SHE.
• Partos precipitados.
 Hemorragias del alumbramiento

(DESGARROS)
LESIONES DE PARTES BLANDAS  periné, vulva, vagina,
cuello y cuerpo del útero

Por Fórceps, versión interna, parto precipitado

o maniobras incorrectas, etc

Tratamiento  Identificación, sutura previa hemostasia de vasos.

 Alteraciones de la
coagulación

CID es la causa Clínica

más frecuente

con
grados variables de
sangrado y daño •Sangrado fresco
tisular isquémico sin coágulos
lábiles,
•Equímosis
•Hematomas en
sitios de punción.
•Gingivorragias
Epistaxis.
 •DPPNI
•Embolia del LA
•Aborto retenido
Factores de •Aborto séptico
Riego • FMIU
•Shock séptico

•Corregir el shock.
•Corregir el transtorno de
coagulación, con sangre total
Tratamiento fresca o
almacenada o plasma fresco
congelado, crioprecipitado,
concentrados de plaquetas
 Inversión uterina
•Invaginación del fondo y/o cuerpo uterino

Fondo uterino Fondo uterino

Llega al OCI Protuye por OCI
 Factores de riesgo

•Tracción vigorosa del cordón.

•Cordón umbilical corto.
•Placenta adherente.
•Implantación de placenta en
fondo del útero.
•Malformación uterina.
Inversión aguda del útero
Inversión aguda del útero
Inversión aguda del útero
Inversión Uterina
 Caso Clínico
• Se asiste parto de paciente multípara. RN sexo femenino y
alumbramiento natural y completo.
• Post alumbramiento, la paciente presenta sangrado moderado en
aumento y dificultad de retracción uterina; a pesar de la administración
de ocitocina endovenosa y por suero.
• Se examina canal del parto y se descartan desgarros y laceraciones
• La paciente se encuentra somnolienta y más o menos pálida.

• Antecedentes del Trabajo de parto: Trabajo de parto de 17 horas, previa

maduración de cuello con Misotrol por 6 horas
• Antecedentes Obstétricos: M2 PTVE
Caso Clínico
Hipótesis diagnóstica:

• M3
• Puérpera de PTVE
• Metrorragia
• Inercia uterina
 Caso Clínico
Factores de riesgo:
• Multiparidad
• Trabajo de parto prolongado

Riesgos de morbilidad:
• Shock
• Síndrome de Sheehan.
• Histerectomía
• Muerte materna
 Conducta Médica
Evaluación de la paciente.
• Reponer volumen (Ringer).
• Masaje uterino constante.
• Revisión instrumental.
• Methergyn 0.2mg IM = una ampolla.
• Misotrol dosis 400-600mg VO o rectal
• 2 Unidades de sangre.

Evaluar, si no hay respuesta se prosigue con:

• Ligaduras de artérias uterinas o hipogástricas
• Histerectomía.
 Conducta de Matrona
• Instalar Dinamap, controlar PA y Pulso.
• Evaluar compromiso hemodinámico de la paciente.
• Evaluar cuantía de sangre.
• Realizar masaje uterino constante.
• Instalar vía venosa y reponer volumen (Ringer).
• Avisar a médico.
• Vaciar vejiga
• Instalar una segunda vía venosa de grueso calibre, tomar HTO y HB
(grupo si es necesario)
• Avisar a laboratorio y banco de sangre.
• Mientras tanto Adm. 20ui de oxitocina en 1000ml de S fisiológico o
SRL a velocidad de 125-200ml/hr
 Conducta de Matrona
• Con diagnóstico evidente indicación de bolo directo de oxitocina de 2.5 a 5 UI y luego
mantener infusión. Esto acompañado de masaje uterino bimanual.
Si no responde a lo anterior:
• 1º descartar nuevamente otras causas, realizar inspección del canal del parto y luego
solicitar revisión instrumental.
• 2º Methergyn (no uso en HTA) Amd 0.2mg IM = una ampolla.
• 3º Misotrol dosis 400-600mg VO o rectal.
• 4º Taponamiento uterino.
Reponer volúmenes intravascular perdido:
• 1º Reposición inicial con cristaloides
Pcte con signos y síntomas de hipovolemia: perdidas > a 1000ml aportar 3000ml de
cristaloides (3ml de cristaloides x c/ 1 ml de sangre perdida) (shock perder 30- 40% de
volemia.
• 2º Si no se recupera hemodinamia; transfusión, previo tener grupo y rH, y pruebas
cruzadas, si no se tienen se adm. grupo 0-IV Rh (-)
 Conducta de Matrona
Si las medidas anteriores no funcionan:
• Trasladar paciente a pabellón para tratamiento quirúrgico.
• Avisar a anestesista.
• Control signos vitales en pabellón constantes.
• Comprobar reposición de volumen.
• Énfasis en efectos secundarios de transfusión sanguínea.
• Si no se ha instalado sonda foley instalarla según técnica.
• Ayudar a médico en lo que sea necesario.
• Informar y dar apoyo a la paciente en todo momento.
• Registrar en ficha clínica.
 Bibliografía:
• Obstetricia, de Ricardo Scharwz. 6ta edición
• Manual de Alto riesgo Obstétrico, Universidad
Católica.
• Obstetricia, hospital clínico universidad de Chile
• Obstetricia, Pérez Sánchez.
• Guía perinatal, 2003.
• Tratado de obstetricia. Manuel Luis Pérez. 1964.