PENCEGAHAN FRAUD

(DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JKN PADA SJSN)

PMK No 36 Tahun 2015

Oleh:
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KARANGANYAR
APRIL 2017
 BAHASAN
• PENDAHULUAN
• PENCEGAHAN FRAUD
• PENGADUAN FRAUD
• PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
• PUNISHMENT
• IMPLEMENTASI
•PENDAHULUAN
 Penyelenggaraan Program
JAMINAN KESEHATAN DALAM SJSN
ditemukan berbagai permasalahan termasuk

POTENSI KECURANGAN (FRAUD)

yang dapat menimbulkan

KERUGIAN
bagi dana jaminan sosial nasional
 KERUGIAN
dana jaminan sosial kesehatan akibat Kecurangan
(Fraud)

PERLU DICEGAH
DENGAN

KEBIJAKAN NASIONAL
pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam pelaksanaan
program jaminan kesehatan nasional dalam sistem
jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan

EFEKTIF DAN EFESIEN

 KETENTUAN UMUM
KECURANGAN (FRAUD)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN

adalah tindakan yang

DILAKUKAN DENGAN SENGAJA
oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan

UNTUK MENDAPATKAN KEUNTUNGAN FINANSIAL

dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional

MELALUI PERBUATAN CURANG

yang tidak sesuai dengan ketentuan.
PELAKU FRAUD (PS 2):
PESERTA
PETUGAS
BPJS Kesehatan

PEMBERI PELAYANAN
kesehatan; dan/atau

PENYEDIA
obat dan alat kesehatan.
 PESERTA (ps 3)
1. memalsukan status kepesertaan
2. memalsukan kondisi kesehatan (unneccesary
services)
3. memberikan gratifikasi
4. memanipulasi penghasilan
5. mengajukan Klaim palsu
6. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan
yang diresepkan untuk dijual kembali
 PETUGAS BPJS Kesehatan (ps 4)
1. mengajukan Klaim yang palsu
2. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak
dijamin agar dapat dijamin
3. menahan pembayaran
4. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai
dengan ketentuan
5. “menjalin kerjasama dengan Fasyankes
mengalihkan untuk kepesertaan (tanpa
persetujuan)”
 PEMBERI PELAYANAN FKTP
(ps 5 ayat 2)
1. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai
dengan ketentuan
2. memanipulasi Klaim
3. menerima komisi atas rujukan
4. menarik biaya dari peserta yang seharusnya
telah dijamin
5. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai
dengan tujuan
 PEMBERI PELAYANAN FKRTL
(ps 5 ayat 3)
1. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
2. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
3. klaim palsu/phantom billing;
4. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
5. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or
fragmentation;
6. rujukan semu/selfs-referals;
7. tagihan berulang/repeat billing;
8. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
9. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
10.membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled
services;
11. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
12. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of
care;
13. melakukan tindakan pengobatan yang tidak
perlu/unnecessary treatment;
14. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
15. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
16. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom
procedures;
17. admisi yang berulang/readmisi;
18. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
19. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
20. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf s.
 PENYEDIA
obat dan alat kesehatan (ps 6)

1. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau

alat kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
2. melakukan kerjasama dengan pihak lain
mengubah obat dan/atau alat kesehatan
yang tercantum dalam e-catalog dengan
harga tidak sesuai dengan e-catalog
 AMANAH
PMK 36 Th 2015

MENCEGAH
 SUBSTANSI FRAUD
FAKTA/ REALITA
• NIAT (sengaja berbuat
tidak baik)
• SIFAT (tidak jujur/ curang)
• KEUNTUNGAN MATERIAL
(tujuan finansial)
UPAYA
• INTERVENSI MENTAL
(akhlakul karimah, budi
luhur)
• ETIKA (Profesi, Sosial
Budaya, Kerja)
• TATA NILAI (Hidup,
Profesi, Organisasi)
“SESUNGGUHNYA TIDAK AKAN KUCIPTAKAN
JIN DAN MANUSIA, KECUALI UNTUK
BERIBADAH “

IBADAH
SEGALA BENTUK SESUAI DAN SEJALAN
POLA PIKIR; DENGAN KEHENDAK,
POLA SIKAP; PETUNJUK DAN
POLA TINDAK ATURAN ALLAH
(TUHAN)
PENCEGAHAN FRAUD
 PENCEGAHAN FRAUD
• Membangun sistem pencegahan Fraud (ps 7)
– BPJS Kes (ps 8)
– FKTP (ps 9)
– FKRTL (ps 13)
• Menyusun dan menetapkan Tim
– FKTP (ps 11)
– FKRTL (ps 18)
• Menyediakan jaringan media aduan masyarakat
(ps 25)
• Melakukan Pengawasan dan Pembinaan (ps 27 )
• Memberikan punishment (ps 28 - 29)
 SISTEM PENCEGAHAN FRAUD
1. PENYUSUNAN
KEBIJAKAN DAN
PEDOMAN
2. PENGEMBANGAN
1. BUDAYA
2. MUTU PELAYANAN

3. PEMBENTUKAN TIM
 KEBIJAKAN
MAMPU MENGATUR:
• standar profesi,
• standar pelayanan ,
• etika,
• standar perilaku dan
disiplin,
• monitoring dan evaluasi
(memastikan
kepatuhan)
• penerapan sanksi
terhadap pelanggarnya
 PENGEMBANGAN BUDAYA
TRANSPARAN
AKUNTABEL
• PRINSIP RESPONSIF
INDEPENDEN

WAJAR
 TIM PENCEGAHAN
KOMPOSISI TIM:
• unsur dinas kesehatan,

• organisasi profesi,

• BPJS Kesehatan, dan

• asosiasi fasilitas kesehatan.

 TUGAS TIM
1. menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan
budaya baru yang berorientasi pada kendali
mutu dan kendali biaya;
2. mendorong pelaksanaan tata kelola
organisasi dan tata kelola Fasyankes yang
baik;
3. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan JKN
4. menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN;
5. monitoring dan evaluasi; dan
6. pelaporan.
 PELAYANAN
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya

• penggunaan konsep • penggunaan

manajemen yang tehnologi informasi
efektif dan efisien berbasis bukti
Mampu memonitor dan
mengevaluasi kegiatan
(efisien dan terukur)
PENGADUAN
 ADUAN
SETIAP ORANG yang TEMPAT
mengetahui : penyampaian:

• Secara tertulis • Fasyankes

• Identitas Pengadu
jelas • Dinkes (Kabupaten/
• Nama dan alamat Provinsi)
terduga jelas
• Alasan aduan
 PENERIMA ADUAN
WAJIB
TINDAK LANJUTI

INVESTIGASI

PUTUSAN
BENAR (ADA) BEDA TIDAK BENAR

SANKSI JAWABAN
TIM KEMKES
PENGAWASAN
DAN
PEMBINAAN
 PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
PENGAWASAN PEMBINAAN
• Monitoring (deteksi 1. Advokasi,
dini) 2. Sosialisasi,
– Kedisiplinan
– Ketaatan thd Peraturan 3. Bimbingan teknis;
– Kepatuhan thd prosedur, 4. Pelatihan dan
pedoman/ standar
– Budaya kerja/ organisasi
peningkatan kapasitas
sumber daya manusia;
• Evaluasi
– Kinerja 5. Monitoring dan
– Keselamatan 6. Evaluasi
PUNISHMENT
 PUNISHMENT
1. teguran lisan;
2. teguran tertulis;
• Sanksi Administratif 3. perintah pengembalian
kerugian akibat
Kecurangan JKN kepada
• Sanksi Pidana pihak yang dirugikan;
4. penambahan denda 50%
(pemberi pelayanan/
• Dapat diberlakukan penyedia obat-alkes);
setelah dilakukan
5. pemberhentian dari
sosialisasi jabatan (petugas BPJS
Kes);
6. pemecatan (petugas BPJS
Kes)
 LAMPIRAN
SUSUNAN TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2017
NO. JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM
1. Sekretaris Daerah Pembina
2. Kepala Dinas Kesehatan Ketua
3. Sekretaris Dinas Kesehatan Sekretaris
4. Asisten Pembangunan Anggota
5. Inspektur Anggota
6. Kepala Badan Keuangan Daerah Anggota
7. Kepala Bagian Hukum Setda Anggota
8. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Anggota
9. Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Anggota
10. Kasie Pelayanan Kesehatan Primer Anggota
11. Kasie Pelayanan Kesehatan Rujukan Anggota
12. Kasie Sumber Daya Manusia Anggota
13. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Layanan Operasional Anggota
Kabupaten (KLOK) Karanganyar
14. Ketua IDI Anggota
15. Ketua PDGI Anggota
16. Ketua IAI Anggota
17. Ketua IBI Anggota
18. Ketua PPNI Anggota
19. Ketua Persi Wilayah Kab. Karanganyar Anggota tidak tetap
20. Ketua PKFI Anggota tidak tetap

BUPATI KARANGANYAR,

JULIYATMONO
 TUGAS TIM FRAUD (menurut SK):
• mensosialisasikan kebijakan, pedoman dan budaya
baru yang berorientasi pada kendali mutu dan
kendali biaya;
• mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi yang
baik;
• melakukan upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan kecurangan Program JKN di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
• menyelesaikan perselisihan kecurangan Program JKN;
• melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan Program JKN di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
• melaporkan kegiatan Tim Pencegahan Kecurangan
Program JKN di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
TAHAPAN OPTIMALISASI TIM FRAUD :

• RAPAT KOORDINASI
• PELAKSANAAN PENGAWASAN
• HASIL PENGAWASAN
 RAPAT KOORDINASI
• Rapat koordinasi Tim ( 2 x)
– Sosialisasi SK
– Pembagian peran dan tanggung jawab
– Menyusun checklist
– Menyusun SOP pengawasan
– Sasaran pengawasan : peserta,
penyelenggara dan faskes
 PELAKSANAAN PENGAWASAN
• Pelaksanaan pengawasan pencegahan Fraud :
– Sosialisasi tim Fraud ke sasaran  pertemuan atau surat
pemberitahuan
– (pertemuan minimal 1 x)
– Monev terpadu (1 x setiap sasaran)
– Monev insindentil (sesuai kebutuhan)
– Menerima aduan dan keluhan dari sasaran (menyiapkan
buku aduan/keluhan dan kotak aduan)
– Pertemuan tindak lanjut hasil monev & aduan/keluhan
(minimal 3 bln sekali)
 HASIL PENGAWASAN
• Hasil pengawasan :
– Ada tindak lanjut

• CATATAN :
• Selama belum ada Tim, Dinas Kesehatan sudah
melaksanakan fungsi pengawasan
 POTENSI FRAUD
Peserta
• Meminjamkan Kartu pada orang lain
• Memiliki kartu jaminan PBI meskipun tidak layak
karena mampu
• Masih memiliki kartu PBI meskipun sudah bekerja di
perusahaan
• Tidak melaporkan diri ketika meninggal
• Membawa kartu jaminan daerah ketika sudah pindah
• Sengaja tidak rutin membayar premi
• Mendaftar di saat sakit dan memaksa dijamin
Penyelenggara (BPJS Kesehatan):
• Tidak rutin mengupdate status peserta sehingga
dobel jaminan
• Tidak memberikan data kepesertaan pada FKTP dan
Dinas Kesehatan
• Memindahkan kepesertaan tanpa ada konfirmasi dari
peserta
• Tidak mengingatkan peserta dalam membayar premi
• Mempersulit pendaftaran peserta ketika pemohon
meminta di saat sakit
• Tidak memberikan bukti pembayaran kapitasi pada
FKTP
• Tidak memberikan informasi perubahan tarif non
kapitasi JKN ke faskes dalam waktu yang cukup
• Perubahan peraturan yang mendadak dan hanya
diberitahukan lewat email
Faskes:
• Membujuk peserta untuk pindah kepesertaan
tanpa ada penjelasan yang benar
• Menganggap pasien umum bila tidak
membawa kartu, padahal membawa dan
menunjukkan KTP atau KK
• Sengaja memperberat kasus agar klaim lebih
besar
• Membujuk pasien naik kelas agar ada iur
bayar dengan penjelasan kelas peserta penuh
Pemangku kebijakan:

• Mengintervensi penyusunan regulasi

• Memaksakan kepentingan meski
bertentangan dengan regulasi
 REALITA/ FAKTA
PESERTA :
• Pernah ditemukan kartu dipakai orang lain untuk
mondok
• Banyak PPU masih memiliki kartu PBI
• Peserta pindah alamat dan minta dijamin (Premi
Jamkesda DKI Jakarta)
• Banyak pasien mendaftar ketika sudah sakit dan
minta dijamin
• Tidak membayar premi ketika sudah sembuh
PENYELENGGARA JAMKES:

• Ada laporan pemindahan kepesertaan oleh

oknum BPJS
• Ketika mendaftar tidak dikonfirmasi kepemilikan
kartu PBI dan pembaharuan kartu
• Tidak ada pemberitahuan wajib lapor bagi
peserta yang belum update KK
• Hampir semua pembayaran FKTP swasta tidak
diberi bukti pembayaran
• Hampir semua FKTP tidak memiliki data riil
kepesertaan
FASILITAS KESEHATAN :

• Pernahadalaporanpasiendipindaholehfaskes
• Pernahadakenaikkan status kasus

PEMANGKU KEPENTINGAN :

• Pasien yang mampudimasukkan program

jaminan
 Terima kasih

Terima kasih