Anda di halaman 1dari 18

BELAJAR DARI

KESALAHAN

SADONOwiwoho

DISAMPAIKAN PADA ACARA WORKSHOP KPS PUSKESMAS, PURBALINGGA 5-6 MEI 20171
PEMAHAMAN ERROR DALAM FASKES

• Berbagai kejadian IKP dalam pelayanan


kesehatan dihubungkan dengan error dari sisi
pelaku atau dari sisi sistem

• Bagaimana ERROR di PUSKESMAS ?


 Blaming culture

2
Lanjutan…
• Error dan outcome seringkali
dihubungkan sebagai suatu yang buruk.
• Bila ada error, outcome pada pasien
adalah buruk.
 Padahal pasien dapat saja mengalami
outcome yang buruk tanpa adanya error
• ???

3
KONDISI YG MENINGKATKAN ERROR

a. Faktor situasi
1. Kurangnya pengalaman dari tenaga
kesehatan
2. Terbatasnya waktu
3. Kurangnya checking
4. Prosedur yang buruk
5. Informasi yang kurang adekuat
4
b. Faktor individu
1. Terbatasnya kapasitas memori
2. Kelelahan
3. Stress, lapar dan sakit
4. Kesalahan dalam komunikasi
5. Perilaku yang membahayakan

5
AKANKAH KESALAHAN BISA
TERULANG LAGI ?

6
MENCEGAH IKP TDK TERJADI LAGI

RISK GRADING

FMEA IKP LAPOR


KAN

Investigasi
RCA
sederhana
7
Analisis akar masalah dilakukan untuk
menjawab tiga pertanyaan berikut:

Apa yang telah terjadi (what happened)?

Mengapa hal tersebut terjadi (why did it happen)?

Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut terjadi lagi
(what can be done to prevent it from happening again)?

8
Selain tiga pertanyaan di atas, beberapa
pertanyaan berikut dapat bermanfaat untuk
mengidentifikasi sumber masalah
a. Siapa saja yang terlibat,
b. Kapan hal tersebut terjadi,
c. Di mana kejadiannya,
d. Seberapa parah bahaya atau potensial
bahaya yang terjadi,
e. Berapa besar kemungkinan hal tersebut
dapat terjadi lagi di masa yang akan datang,
f. Apakah konsekuensinya.
(Vincent C, 2011)
9
ANALISIS AKAR PENYEBAB
(ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)

Click here
FAILURE MODE AND
EFFECT ANALYSIS (FMEA)

-Analisis Modus Kegagalan dan


Dampaknya (AMKD)-

Click here
SKENARIO DISKUSI

1 2 3 4 5
12
SKENARIO 1
• MASING – MASING KELOMPOK MENETAPKAN
KETUA KELOMPOK
• MASING – MASING PUSKESMAS MEMBUAT
LAPORAN IKP (SESUAI FORMAT)
• SEMUA LAPORAN IKP DISERAHKAN KEPADA
KETUA KELOMPOK
 KETUA KELOMPOK MENCERMATI
DANMELENGKAPI LAPORAN IKP

13
SKENARIO 2
• KETUA KELOMPOK MEMBUAT RISK GRADING
 BISA DI BANTU ANGGOTA KELOMPOK

14
SKENARIO 3
• MASING – MASING KELOMPOK
MEMPRAKTIKKAN HASIL RISK GRADING
• KELOMPOK YANG MENDAPATKAN RISK
GRADING HIJAU / BIRU  INVESTIGASI
SEDERHANA
• KELOMPOK YANG MENDAPATKAN RISK
GRADING KUNING / MERAH  RCA

15
SKENARIO 4
• SETELAH SEMUA KELOMPOK MEMAHAMI
DAN BISA MEMBUAT INVESTIGASI
SEDERHANA, SEMUA KELOMPOK PRAKTIK
MEMBUAT RCA
• RCA MENGGUNAKAN CONTOH SKENARIO
YANG SUDAH DIBAGI, ATAU MENGGUNAKAN
HASIL RISK GRADING
• HASIL RCA  DI PAPARKAN (KALAU
WAKTUNYA MASIH MEMUNGKINKAN)
16
SKENARIO 5
• SETELAH SEMUA KELOMPOK MEMAHAMI
DAN BISA MEMBUAT RCA, SEMUA KELOMPOK
PRAKTIK MEMBUAT FMEA
• FMEA MENGGUNAKAN SIMULASI YANG ADA
DI PUSKESMAS MASING – MASING.
• HASIL FMEA  DI PAPARKAN (KALAU
WAKTUNYA MASIH MEMUNGKINKAN)

17
SELAMAT BERDISKUSI

18