Anda di halaman 1dari 10

CARA MEMBUAT RCA

(dg cara sederhana)

SADONOwiwoho
LANGKAH – LANGKAH RCA

1. Menentukan insiden yang akan diinvestigasi


2. Menentukan tim investigator
3. Mengumpulkan data
4. Memetakan kronologi kejadian
5. Mengindentifikasi masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk
peningkatan pelayanan
LANGKAH 1 :
Menentukan insiden yang akan diinvestigasi

• BANYAK INSIDEN
• Ada pasien salah diberikan obat, ada salah baca
resep, ada pot pecah, ada piring makanan yang
jatuh, ada staf terpeleset, ada pasien jatuh dari
tempat tidur, ada sandal yang hilang DLL

• Pilih insiden yang merupakan masalah serius atau


membahayakan pasien, insiden yang merupakan
masalah potensial untuk pembelajaran staf atau
pegawai
Langkah 2: Membentuk tim RCA

• Ketua tim KPS Puskesmas


• Dokter (penanggungjawab pelayanan)
• Perawat
• Bidan
• Tenaga lain terkait kasus

PEMBENTUKAN TIM SESUAI DENGAN


KASUS IKP YANG TERJADI 4
LANGKAH 3 :
Mengumpulkan data

1. Observasi langsung
2. Dokumentasi
3. Wawancara
LANGKAH 4 :
Memetakan kronologi insiden

1. Kronologi narasi
2. Timeline
3. Tabular timeline
4. Time person grid
LANGKAH 5 :
Identifikasi masalah
1. Masalah-masalah yang ada dalam pelayanan kesehatan
bisa berupa
 tindakan yang seharusnya dilakukan tapi tidak
dilakukan
 seharusnya tidak dilakukan malah dilakukan,
 melakukan dengan cara yang salah

2. Jika pada proses pemetaan kronologi kita


menggunakan tabular timeline, kita tinggal
mengumpulkan daftar masalah yang ada dalam tabel
tersebut.
LANGKAH 6 :
Analisis informasi

1. Masalah-masalah yang sudah terkumpul tersebut


perlu dianalisa untuk :
 mencari akar masalah Click here
 faktor-faktor kontribusi

2. Teknik untuk melakukannya bisa dengan berbagai cara:


 Five why
 Fish bone
 Change analysis
 Barrier analysis
LANGKAH 7 :
Rekomendasi dan rencana tindakan

• Bila akar masalah sudah ditemukan, dibuat


rencana solusinya. Click here
• Solusi bisa berupa:
 Eliminasi masalah,
 Kontrol masalah
 Mitigasi
 Terima masalah.
PRAKTIK MEMBUAT RCA
MASING – MASING PUSKESMAS

BUKA STUDI KASUS RCA