Anda di halaman 1dari 21

Laporan Pagi

19-12-2017
IDENTITAS #1
• Nama : Tn. BK
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Umur : 68 tahun
• Alamat : Dusun Budi Daya, Silat Hilir
• Tanggal MRS : 18 Desember 2017 Pukul 11.20
KELUHAN UTAMA
• Sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan memberat dalam ±1 minggu terakhir. Sesak
nafas sudah dirasakan sejak ± 4 tahun. Sesak semakin
memberat bila pasien beraktivitas ringan seperti
berjalan ke kamar mandi. Pasien juga mengeluh batuk
berdahak berwarna putih kental, dahak sulit
dikeluarkan. Keluhan demam disangkal. Keluhan
bengkak di kedua kaki disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat asma (-)
• Riwayat PPOK (+)
• Riwayat tekanan darah tinggi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat merokok (+), sudah berhenti 4 tahun
yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
serupa
Riwayat Pengobatan
• Pasien pernah dirawat di RSUD Ade M Djoen
± 3 minggu yang lalu
• Spiriva 1-0-0 (sudah habis)
• Berotec jika sesak
• Retaphyl SR 1 x 1 (sudah habis)
• N-Ace 3 x 1 (sudah habis)
• Furosemid 1 x 40 mg
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 108 kali/menit, reguler
teraba kuat
- Frekuensi Napas : 40 kali/menit
- Suhu : 36,7 C, aksila
- SpO2 : 96% dengan O2 2 lpm via NK
• Kepala : Normosefali
• Mata : CA (-/-), SI (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-),
Tonsil T1/T1
• Leher : Pembesaran limfonodus (-)
•Paru
–Inspeksi : pergerakan simetris, barrel
chest, sela iga melebar
–Palpasi : fremitus taktil sama bilateral
–Perkusi : hipersonor di kedua lapang
paru
–Auskultasi : SND ves (+/+), rh (-/-), wh (-
/-)
• Jantung : BJ S1 S2, reguler, murmur (-), gallop
(-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar, distended (-), skar (-)
– Auskultasi : bising usus (+)
– Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
– Perkusi: timpani (+)
• Ekstremitas :
– Pitting Oedem - -
- -

– Akral hangat
– Nadi teraba kuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
• WBC : 4,5 /uL
• PLT : 194.000/uL
• HGB : 14,8 g/dL
• HT : 47,0%
• MCV : 91,5 fl
• MCH : 28,8 pg
• MCHC : 31,5 g/dL
Pemeriksaan Penunjang
• GDS : 91 mg/dl
• Natrium : 136 mmol/L
• Kalium : 2,7 mmol/L
• Kalsium : 1,09 mmol/L
8

FOTO THORAX
PA
(18/12/2017)
RADIOLOGI
• Thoraks PA
• Deviasi trakea (-)
• Cor : normal, teardrop (-)
• CTR <50%
• Infiltrat (-)
• Sudut kostofrenikus tajam
• Diafragma mendatar
• Tulang-tulang yang tervisualisasi intak
Daftar Masalah Sementara
1. Sesak napas
2. Batuk berdahak putih kental
3. Riwayat merokok > 20 tahun, berhenti 4 tahun
yang lalu
4. Riwayat PPOK
5. Barrel chest
6. Sela iga melebar
7. Hipersonor pada kedua lapang paru
8. F o t o t h o r a k s : Diafragma mendatar, kesan
emfisematous
9. Hipokalemia
10. Hipokalsemia
Daftar Masalah Tetap
Analisa P Dx P Tx P Mo
Sesak napas O2 2 LPM via NC Klinis
Saturasi oksigen
PPOK eksaserbasi Spirometri - IVFD RL+ Klinis
akut aminofilin 1 ½ amp Saturasi oksigen
15 tpm makro AGD
- Inj, MP 62,5
mg/12 jam
- Nebu combivent
1 resp/8 jam
- PO N-Ace 3 x 1
Daftar Masalah Tetap

Hipokalemia - KSR 1 x 1 Klinis


sedang Pemeriksaan
elektrolit

Hipokalsemia Pemeriksaan - Klinis


hormon PTH
- PPOK eksaserbasi akut
- Hipokalemia sedang
- Hipokalsemia
Terima Kasih