CARBUNCO, TETANO,

BOTULISMO

MD. JUAN CARLOS NAJERA GOMEZ

INFECTOLOGIA
UNHEVAL – MEDICINA HUMANA
Un ama de casa que vive en una granja pequeña es llevada a urgencias
por diplopía y dificultad para hablar. En las dos últimas
horas advirtió xerostomía y debilidad generalizada. Anoche sirvió
como parte de la comida ejotes envasados en casa. Probó los ejotes
antes de hervirlos. Ningún otro miembro de la familia enfermó. En
la exploración física se observa parálisis descendente simétrica de
los pares craneales, extremidades superiores y tronco. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico correcto?
(A) Tétanos
(B) Intoxicación por estricnina
(C) Botulismo
(D) Sobredosis de morfina
(E) Intoxicación por ricino
Un varón de 45 años de edad que emigró a Estados Unidos hace
cinco años sufrió una lesión por punción en el tercio inferior de
la pierna derecha cuando su podadora lanzó una astilla. Seis días
después, advirtió espasmos en los músculos de la pierna derecha;
el séptimo día los espasmos aumentaron. El día de hoy (8o. día)
manifiesta espasmos musculares generalizados, especialmente
en los músculos de la quijada. No pudo abrir la quijada y acudió
a urgencias. En urgencias el hombre se encuentra alerta y yace
tranquilo en la cama. Una puerta en el pasillo se azota y el hombre
manifiesta repentinamente un espasmo muscular general y
su espalda se arquea. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
correcto?
(A) Botulismo
(B) Carbunco
(C) Gangrena gaseosa
(D) Tétanos
(E Síndrome de choque tóxico
Un varón joven sufre lesiones importantes de los tejidos blandos
y fracturas abiertas de la pierna derecha después de un accidente
en motocicleta. Un día después su temperatura es de 38°C, frecuencia
cardiaca elevada, diaforesis e inquietud. En la exploración
física la pierna se observa edematosa y tensa, y de las heridas
drena un material líquido seroso y oscuro. La piel de la pierna está
fría, pálida, blanca y brillante. Se percibe crepitación. Su hematócrito
es de 20% (cerca de 50% del normal) y la hemoglobina circulante
es normal. En el suero exhibe hemoglobina libre. ¿Cuál de
los microorganismos siguientes constituye la causa más probable
de esta infección?
(A) Clostridiun tetani
(B) Staphylococcus aureus
(C) Escherichia coli
(D) Bacillus anthracis
(E) Clostridium perfringens
Un varón de 67 años de edad se sometió a una cirugía por rotura de
un divertículo del colon sigmoides con un absceso. Se realizó una
reparación y el absceso se drenó. Se le administró tratamiento con
gentamicina y ampicilina intravenosas. Diez días después y cuatro
días después de su alta hospitalaria el paciente presentó malestar
general, fiebre y cólicos abdominales. Tuvo varios episodios de
diarrea. Las evacuaciones mostraron una prueba positiva de sangre
oculta y presencia de polimorfonucleares. La sigmoidoscopia reveló
mucosa eritematosa e inflamada y la presencia de placas amarillentas
de 4 a 8 mm de diámetro. ¿Cuál de los siguientes constituye
el problema más probable de este paciente?
(A) Enterotoxina de Staphylococcus aureus
(B) Toxina de Bacillus cereus
(C) Toxinas de Clostridium difficile
(D) Toxina de Clostridium perfringens
(E) Escherichia coli enterohemorrágica
 ANTHRAX-definición
• El B. Anthracis
• Infección que ocurre cuando las
endosporas del Bacillus anthracis
entran en el organismo.
• Zoonosis transmitida por
herbívoros.
• Las esporas son resistentes al
fuego, luz Uv, desinfectantes,
durmientes por décadas.
• Se utilizó como arma biológica en
Manchuria, 1940.

Anthrax. NEJM, Vol 341 (11), 815-26- Set. 1999

The two major virulence factors are the anti-phagocytic PGA capsule
encoded on the pX02 plasmid, and two exotoxins encoded on a
separate plasmid, pX01. The anthrax toxins have been intensively
studied, and components of the toxins have important use in vaccines, in
diagnostics, and as targets for new adjunctive therapeutics.
The pX01 plasmid encodes three components, known as protective
antigen (PA), edema factor (EF), and lethal factor (LF), each of which
individually is biologically inactive.
Studies in the 1950s and 1960s
established that edema toxin,
composed of PA combined with EF,
produces local skin edema and that
lethal toxin, composed of the same PA
together with LF, was highly lethal for
experimental animals. The
combination of all three
components was the most lethal
and produced many
characteristics of an actual
anthrax infection.10
La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo muestra bastoncillos
grampositivos con forma de furgón
1. Bacillus anthracis es un bastoncillo aeróbico grampositivo, no hemolítico en
las láminas de agar sangre.
2. Bajo malas condiciones nutricionales, B. anthracis forma esporas:
a) Las esporas resisten el calor, la salinidad alta, el pH alcalino y muchos
desinfectantes.
b) Cuando las esporas aerosolizadas entran en el pulmón, son ingeridas por los
macrófagos y se transportan al mediastino.
3. Las esporas germinan en el mediastino y las bacterias producen tres
exotoxinas:
a) El antígeno protector se une a los receptores de la célula huésped y permite la
entrada de las mutaciones letal y de edema.
b) Las mutaciones letal y de edema paralizan el sistema inmune y producen
edema y muerte celular.
4. La transmisión natural de la enfermedad se presenta a través de productos
animales infectados (por ejemplo lana, cabello de cabra, pieles animales).
5. Las esporas puede aerosolizarse intencionalmente como un arma
bioterrorista. El ántrax como arma se transmitió por medio del correo en 2001.
Los trabajadores postales y otras personas que manejan el correo están en alto
riesgo.
A, Colonies of B. anthracis on sheep blood agar
demonstrating white-gray colonies and “comet trail” or
“Medusa head” outgrowths from colony margins. B,
“Whipped egg white” appearance of tenacious B.
anthracis colonies while being removed from sheep
blood agar.
 CARBUNCO
Las bacterias producen tres exotoxinas: un antígeno protector,
una mutación y una mutación de edema. El antígeno
protector se une a receptores específicos en la superficie
celular y forma un canal que facilita la entrada de las
mutaciones de edema y letal. Estos dos agentes tienen como
resultado una inflamación y muerte celular.
La mutación letal es una proteasa que se adhiere a cinasas cinasa
específicas de MAP (proteína activada por mitógeno),
bloqueando las señales celulares importantes para la quimiotaxis
de neutrófilos, la supervivencia de la célula macrófago y la
producción de citocinas en células inmunes. Como
resultado, el sistema inmunitario del huésped se paraliza y
las bacterias siguen creciendo con rapidez y entran de prisa
al torrente sanguíneo para producir una bacteremia, un
choque y una meningitis abrumadores.
Dixon, et al. NEJM.
2008;341:815-26.
 CARBUNCO CUTANEO
• P. INCUBACION: 1-7 DIAS
• USUAL: UNICA
• PRURITO , MACULA ERITEMATOSA ,
VESICULA CENTRAL
• : SEROSO, HEMORRAGICO
• CENTRO: ESCARA NEGRA : CRATER
• EDEMA ALREDEDOR “RODETE”
• NO DOLOR
• ULCERA
• LINFOADENOPATIA REGIONAL DOLOROSA
• 68 CASOS: HNCH
• ULCERA NECROSIS CENTRAL 97.1%
• UMBILICADA : 94.1%
• EDEMA PERILESIONAL: 72.1%
• GANGLIO REGIONAL DOLOROSO : 64.1%
CUTANEA:
Le corresponde el 95% de los casos.
La bacteria ingresa a trvés de una
lesión previa.
Período de incubación: 0.5 a 12 días
Inicia como papula luego vesícula con
erosión central y
posteriormente úlcera necrótica.
Lesión no dolorosa, con aumento de
volúmen de ganglios
linfáticos regionales.
Fiebre, cefalea, malestar general.
Mortalidad 15 a 20%
 Antrax Cutáneo –Dgtco dif

• ANTRAX ESTAFILOCOCICA
• TULAREMIA, DIFTERIA CUTANEA
• PESTE, ESPOROTRICOSIS
• LOXOCELISMO, OFIDISMO
• VASCULITIS
• ULCERA “CHANCROIDE”
Ántrax cutáneo
La enfermedad en la piel es la manifestación más común del ántrax. Entre 1 y 7 días
después de que se inoculan las esporas en la piel, se desarrolla una pápula pequeña.
Durante los siguientes 3 a 4 días, la lesión progresa para convertirse en una vesícula de
1 a 3 cm de diámetro. Con frecuencia un eritema o un edema no erosionado rodea la
vesícula. Inicialmente, el líquido vesicular es seroso y contiene un gran número de
microorganismos.
A pesar del eritema y la inflamación, las lesiones no son dolorosas, pero
pueden ser ligeramente pruríticas. Una linfangitis, linfadenopatía, fiebre y
malestar pueden acompañar la infección de la piel. Después de varias
semanas se seca la lesión en la piel y se forma una cicatriz permanente.
Las lesiones se presentan principalmente en las regiones expuestas del
cuerpo. Los brazos son el sitio más frecuente de infección; la cara y el
cuello también se ven comúnmente afectados.
Sobre la inhalación de ántrax
1. La primera fase se presenta como un síndrome de tipo viral. No hay
faringitis o rinitis, pero se puede describir pesadez en el tórax. El tratamiento
suele evitar la segunda fase letal.
2. La segunda fase se presenta después de un breve período asintomático y
puede incluir:
a) La aparición repentina de insuficiencia respiratoria grave, fiebre,
taquicardia y taquipnea.
b) Hay estertores en el examen torácico. La radiografía torácica muestra un
mediastino expandido con frecuencia con efusiones pleurales.
c) La toracentesis revela líquido hemorrágico que es positivo para Bacillus
anthracis en la tinción de Gram y el cultivo.
d) Confusión en la mitad de los casos y el líquido cefalorraquídeo contiene
leucocitos polimorfonucleares y es positivo para B. anthracis en la tinción
de Gramy el cultivo.
e) En la etapa terminal, los cultivos de sangre son positivos para bacilos de
ántrax. La muerte sigue 24 horas después y puede presentarse ―a mitad de
una frase‖.
Evolución de los signos en las radiografías de tórax en un paciente con
carbunco por inhalación. Los signos evolucionaron desde un sutil refuerzo
hiliar y un infiltrado perihiliar en el lado derecho hasta un creciente
ensanchamiento del mediastino, infiltración perihiliar notable, "manguitos"
peribronquiales y broncogramas aéreos.
P RIMERA FASE

De 1 a 5 días después de la inhalación de esporas, el paciente

tiene síntomas que sugieren un síndrome viral: una tos seca,
malestar, fatiga, mialgia y fiebre leve. Ocasionalmente, se
reporta una sensación de pesadez en el tórax. Se pueden
escuchar ronquidos en el examen, pero además de la fiebre,
no se observan otros hallazgos físicos anormales.La faringitis y la rinitis
no suelen acompañar la inhalación de ántrax.

A menos que se obtengan antecedentes minuciosos

ocupacionales y de exposición, y se incluya la inhalación
de ántrax en el diagnóstico diferencial, con frecuencia los
pacientes son enviados a su casa con antipiréticos por un
presunto síndrome viral. Es durante este período que las
esporas se transportan por medio de los macrófagos pulmonares del
parénquima pulmonar a los quistes linfáticos
mediastinales. En esta etapa, el tratamiento antibiótico
debe prevenir el progreso a la segunda fase.
INHALATORIA:
Dosis infectante : 8,000 a 50,000 esporas < 5 micras.
Período de incubación : 1 a 43 días, hasta 60 días.
Las esporas inhaladas que llegan a los alveolos no germinan inmediatamente y pueden
permanecer varias semanas antes de ser capturados por macrófagos, donde se replican,
comprometiendo los ganglios linfáticos, causando mediastinitis hemorrágica, bacteremia,
shock y muerte. Meningitis en 50% casos
Mortalidad : 89 a 97% historicamente, a disminuido a 45%
La combinación de un mediastino expandido acompañado
de efusiones pleurales debe hacer surgir inmediatamente
la posibilidad de inhalación de ántrax. La toracentesis
revela líquido hemorrágico y una tinción de Gram y un cultivo
suelen ser positivos. Puede desarrollarse confusión seguida de letargia y coma
encasi la mitad de los casos como consecuencia de una meningitis.
En la punción lumbar, el CSF contiene PMN y bastoncillos
grandes grampositivos con aspecto de furgón.
En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de sangre suelen ser
positivos para B. anthracis. La muerte suele presentarse en 24 horas y puede
acompañarse de un choque séptico. La muerte puede ser muy repentina y se
ha reportado que los pacientes mueren “ a la mitad de una frase” .
 Ántrax gastrointestinal
No se ha reportado la infección gastrointestinal en Estados
Unidos y no es una consecuencia clínica esperada en
un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principalmente
en países en desarrollo, usualmente después de la ingesta de carne
contaminada.
El período de incubación usualmente es de 3 a 5 días. Los pacientes
inicialmente tienen náuseas, vómito, anorexia y fiebre. A estos síntomas
rápidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hematemesis
y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen sugieren un
abdomen quirúrgico agudo y se observa una leucocitosis moderada con
formas de bandas inmaduras.
El progreso rápido hacia la toxemia y el choque producen
la muerte 2 a 5 días después del surgimiento inicial de los
síntomas.
 ANTHRAX GASTROINTESTINAL

• Los síntomas aparecen 2-5 días

luego de ingesta de
endosporas.
• Se inicia con adenitis
mesenterica, ulceración de la
mucosa digestiva, fiebre y dolor
abdominal.
• Las deposiciones son melenas o
hematoquesia , hematemesis.
• Ascitis, ,shock y muerte por
perforación o toxemia.
• Orofarínegeo: mejor
pronóstico.
Oropharyngeal
anthrax. Nine days after
the onset of symptoms a
white pseudomembrane
has developed over the
right tonsil, soft palate and
uvula. Dx Dif: c/ septisemia
(flemón laterofaríngeo,
difteria, angina
fusoespirilar

También se ha descrito una forma orofaríngea de ántrax.

Se desarrollan lesiones inflamatorias que se asemejan a lesiones cutáneas en la
faringe posterior, el paladar duro y las anginas. La necrosis y el edema en tejido
se acompañan de irritación en la garganta, disfagia, fiebre, linfadenopatía regional
y toxemia.
• SEPTICEMIA
CARBUNCOSA:
metástasis múltiple
meningoencefalitis
carbuncosa.
• La Forma Meningeal, En la punción lumbar,
usualmente es el el CSF contiene PMN y
resultado de una bastoncillos
grandes grampositivos
bacteremia de la forma con aspecto de furgón.
cutánea, pulmonar y
gastrointestinal; la
enfermedad se
caracteriza por ser En la Fig. izquierda se tiene una especie de fluido
hemorrágico, edematoso, cerebroespinal sangrienta, y la examinación
y casi siempre es fatal microscópica revelaron cadenas de especie de
B.anthracis.
Fig. derecha se tiene la autopsia mostrando
hematoma parietal y frontal izquierdo y
leptomeninges congestionado con infiltración de
linfocitos, leucocitos PMN, y agregados de bacilos
Gram.(+).Las paredes de las arterias eran mas
gruesas con áreas de necrosis.
Para el momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de
sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progresó a la
segunda fase fatal. Por tanto, el diagnóstico debe ser presuntivo y
el umbral para el tratamiento debe ser bajo para prevenir el progreso
de la enfermedad ligeramente sintomática a la enfermedad que
amenaza la vida.

Para propósitos epidemiológicos, se pueden obtener

muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas
de rayón. Los cultivos de estos sitios son específicos, pero
no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden
usarse para decidir si se inicia el tratamiento.

Se pueden usar muestras nasales para determinar los

perímetros físicos de exposición y los datos resultantes
pueden usarse para determinar quién debe recibir
antibióticos profilácticos.
La apariencia física de las lesiones en la piel es característica, y
con frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de
la úlcera son positivos.
Hay ensayos inmunoabsorbentes ligados
a enzimas (ELISA) disponibles para medir los títulos de
anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevación en
múltiples títulos por un factor de cuatro por 4 semanas o en un
solo título a 1:32 se considera positiva.

En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de

sangre suelen ser positivos para B. anthracis. La muerte suele
presentarse en 24 horas y puede acompañarse de un choque
séptico. La muerte puede ser muy repentina y se ha reportado
que los pacientes mueren “ a la mitad de una frase” .
CARBUNCO: EL TRATAMIENTO

El carbunco se puede combatir satisfactoriamente si se

identifica la enfermedad en forma inmediata y se emprende de
manera oportuna el tratamiento apropiado.
Los antibióticos aprobados para tal indicación son la
penicilina, la ciprofloxacina y la doxiciclina, pero también la
clindamicina y la rifampicina poseen actividad in vitro contra
el microorganismo, y se han utilizado como parte de regímenes
terapéuticos. Mientras llegan los resultados de los
antibioticogramas, se trata mejor a los individuos sospechosos
por medio de una combinación de agentes muy activos (). Las
personas con carbunco por inhalación no son contagiosas y
no necesitan métodos especiales de aislamiento.
TRATAMIENTO
Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento
a elegir para el ántrax que se presenta de forma natural, se han
reportado cepas naturales resistentes a la penicilina.

También se han creado cepas de ántrax resistentes a la penicilina como

armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda
ciprofloxacino intravenoso (400 mg dos veces al día) o
doxiciclina (200 mg de dosis de carga, seguida de 100
mg dos veces al día) como terapia de primera línea ().
Se recomienda la penicilina como una alternativa una vez que
se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el tratamiento
con penicilina induce la actividad de la β-lactamasa,
se debe combinar la penicilina con un antibiótico adicional.
Otros antibióticos que muestran actividad contra el ántrax (y
que pueden combinarse con cualquiera de los agentes
antes mencionados en el paciente gravemente enfermo)
incluyen rifampicina, vancomicina, imipenem,
clindamicina y claritromicina.
El tratamiento debe continuarse por 60 días, con
un cambio a antibióticos orales conforme mejore la
condición clínica del paciente.

La escisión de las lesiones en la piel está contraindicada

debido al mayor riesgo de precipitar bacteremia.
Sin embargo, después de la terapia antibiótica apropiada, tal
vez sea necesaria la escisión y el injerto de piel.
 Carbunco
Bacillus anthracis
PROFILAXIS POST EXPOSICION:
Quimioprofilaxis : PNC oral, Doxiciclina, Ciprofloxacino por 30 días +
Vacunación .

TRATAMIENTO: Los antibióticos son efectivos contra las formas

germinativas de B.a., pero no contra las esporas.

Ciprofloxacino 500 mg BID Niños 10 a 15 mg/Kg/d en dos dosis

Doxiciclina 100 mg BID 5 mg/Kg/d en dos dosis
PNC VK 7.5 mg/Kg 4 v/d 50 mg/Kg/d en 4 dosis

Amoxicilina 500 mg TID 80 mg/Kg/d en tres dosis

Vacunación y prevención
La primera vacuna útil contra el carbunco fue creada para animales en 1881 por Louis
Pasteur. En la actualidad, la única vacuna aprobada para su uso en seres humanos es un
producto que se obtiene del sobrenadante de los cultivos de células libres de una cepa
no encapsulada y atenuada de B. anthracis (cepa Stern); se denomina vacuna
adsorbida de B. anthracis (anthrax vaccine adsorbed, AVA). Están en marcha
estudios en seres humanos para precisar su inocuidad, y otros para establecer su
eficacia en animales, para conocer la utilidad del antígeno protector obtenido
por bioingeniería (uno de los principales componentes junto con el factor
letal y el factor edematoso de las toxinas de B. anthracis) y usarlo como otro
recurso en vez de la AVA. En una situación después de exposición en primates,
 se observó que un ciclo de dos semanas de AVA más ciprofloxacina era
mejor que el solo antibiótico para evitar la aparición de la enfermedad clínica
y la muerte.

La recomendación actual para la profilaxia después de exposición es la administración

de antibióticos durante 60 días, pero parecería prudente incluir la vacunación con la
vacuna contra el carbunco, si se dispone de ella. Ante la posibilidad de modificar
genéticamente B. anthracis para que exprese resistencia a la penicilina, el régimen
empírico más indicado en esa situación es el compuesto de ciprofloxacina o doxiciclina.
VACUNACION: • La aprobada por la FDA:
Filtrado de cultivos de Bacillus anthracis AVA (Anthrax Vaccine
(AVA) . Adsorbed).
Se recomienda:
Inyección subcutánea a las 0, 2 , 4 • Confiere 92.5% protección
semanas y a los 6, 12 y 18 meses. contra las formas cutánea
Inyección anual de refuerzo. e inhalatoria.
Contraindicada en pacientes con historia • Recomendaciones
previa de antrax y de hipersensibilidad a actuales:
dosis previa AVA
Posponer vacunación en pacientes con
• -Trabajadores relacionados
enfermedades agudas moderadas a a la producción de B
severas. anthracis.
El 95% de vacunados seroconvierten con • Veterinarios en riesgo de
títulos de 4 veces anti IgG PA después de contacto.
3a dosis. • Militares.
En mono Rhesus y Macaca mulatta la
vacunación protege
del B.a. Inhalado.
• La aprobada por la FDA: AVA
(Anthrax Vaccine Adsorbed).
• Confiere 92.5% protección
contra las formas cutánea
e inhalatoria.
• Recomendaciones actuales:
– Trabajadores relacionados a
la producción de B. anthracis.
– Veterinarios en riesgo de
contacto.
– Militares.
Horario de dosis - 0, 2, 4
semanas, 6, 12, 18 meses, y las
inyecciones anuales de
“revacunación”
Inmunogenicidad
>90% son seropositivos
después 3 dosis
Después de 2 dosis, los
monos rhesus
sobrevivieron al desafío
con >500 LD50s
ACCIÓN DE LAS TOXINAS TETÁNICA Y BOTULÍNICA
• PATOGENIA
• La contaminación de las heridas con esporas de C. tetani
probablemente resulte frecuente. No obstante, la germinación y
la elaboración de la toxina sólo tienen lugar en las heridas con
escasa capacidad de oxidorreducción, como las que contienen
tejidos desvitalizados o algún cuerpo extraño, o presentan una
infección activa. C. tetani por sí mismo no provoca inflamación y
la vía de acceso conserva un aspecto benigno salvo que exista
una infección por otro microorganismo.
• La toxina liberada en la herida se une a las terminaciones de la
neurona motora periférica, penetra en el axón y es transportada
al soma neuronal en el tronco encefálico y la médula espinal
mediante conducción intraneuronal retrógrada. A continuación,
la toxina atraviesa la sinapsis y se desplaza a las terminales
presinápticas, donde bloquea la liberación de los
neurotransmisores inhibidores glicina y ácido aminobutírico
gamma (gamma-aminobutyric acid, GABA) desde las vesículas
 •La cadena ligera de la toxina, •Se libera de las
una endopeptidasa de zinc, PATOGENIA dendríticas
posteriormente se internaliza postsinapticas, cruza la
y se mueve desde las hendidura sináptica y se
terminaciones nerviosas localiza dentro de las
periféricas hasta el sistema vesículas en las
nervioso central mediante un TETANOSPASMINA terminaciones nerviosas
transporte axonal retrogrado. presinapticas.

CADENA LIGERA CADENA PESADA

ACTIVIDAD TOXICA RECEPTOR - LIGADOR

•La dosis letal

humana estimada RECEPTOR DE CELULAS
BLANCAS
de Tetanospasmina
es de 2.5 ng/kg •HIDROLIZA PROTEÍNAS
(proteasa) DE ANCLAJE
(SINAPTOBREVINAS) proteína
ENDOCITOSIS transmembrana de las
vesículas sinápticas DE
NEUROTRANSMISORES
ACTIVIDAD A NIVEL DE
INHIBITORIOS (GLICINA,
NEUROGENICA Y MEDULA
ESPINAL GABA)
El bloqueo de la liberación de neurotransmisores por
parte de la tetanoespasmina, una metaloproteasa de
cinc, se basa en la escisión de sinaptobrevina, una
proteína esencial para lograr un funcionamiento
apropiado del aparato de liberación de las vesículas
sinápticas. A medida que disminuye la inhibición,
aumenta la frecuencia de activación en reposo de la
neurona motora alfa, lo que origina rigidez. La menor
actividad de los reflejos que limitan la propagación
polisináptica de los impulsos (actividad glicinérgica) no
inhibe los agonistas ni los antagonistas, sino que
propicia su reclutamiento, con la consiguiente
aparición de espasmos
Components of the transmitter release mechanism.
 La toxina también afecta las neuronas simpáticas paraganglionares en la
sustancia gris externa de la médula espinal y centros parasimpáticos. La
pérdida de la inhibición de las neuronas simpáticas preganglionares produce
hiperactividad simpática con aumento de las concentraciones circulantes de
catecolaminas. La tetanoespasmina, al igual que la toxina botulínica, puede
bloquear la liberación de neurotransmisores en la unión neuromuscular y
produce debilidad o parálisis, pero el efecto se hace evidente en la clínica
sólo en casos de tétanos cefálico. La recuperación requiere la formación de
nuevas terminales nerviosas.

la contracción de los músculos dorsales

origina una espalda arqueada (opistótonos).
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TETANOS GENERALIZADO: Aumento de tono muscular, presencia de espasmos generalizados,

luego de siete días después de una lesión ; un 15% lo hace en los 3 primeros días y otro 10%
después de 14 días.
• Lo primero que se nota en el enfermo es un aumento de tono muscular en los músculos
maseteros( trismo o cierre de mandíbula).
• Rigidez músculo , cuello, hombro, espalda,: disfagia o rigidez.
• Rigidez abdomen, y de los músculos proximales de las extremidades; las manos y los pies quedan
relativamente intactos.
• Contracción sostenida de los músculos faciales produce una mueca o gesto desdeñoso( risa
sardónica).
• Opistótonos: contracción de los músculos dorsales , espalda arqueada.
• Espasmos musculares paroxísticos, cianosis, peligro respiratorio.
• Hipoventilación, apnea o laringoespasmo.
En el tétanos local solamente resultan afectados los nervios que inervan los
músculos dañados. Se produce tétanos generalizado cuando la toxina
liberada en la herida accede a los vasos linfáticos y al torrente
sanguíneo y se propaga a las terminaciones nerviosas distantes; la
barrera hematoencefálica bloquea el acceso directo al sistema nervioso central.
Suponiendo que el tiempo de transporte intraneuronal sea el mismo para todos
los nervios, los más breves resultarán afectados antes que los largos: este hecho
explica la afección secuencial de los nervios de la cabeza, el tronco y las
extremidades en el tétanos generalizado.
• TETANOS GENERALIZADO:
• Carácter leve ( rigidez muscular con pocos o ninguno espasmos. Un peligro constante
• Moderado ( trismo, disfagia y espasmo). durante los espasmos
• Grave( paroxismo explosivos frecuentes). generalizados consiste
• Fiebre, no se observa deterioro del estado mental. en la aparición de
• Aumento de los tejidos tendinosos profundos. hipoventilación, apnea
• Disfagia o el íleo puede impedir la alimentación oral. o laringoespasmo
• Complicaciones graves: en la función autónoma:
Hipertensión lábil o sostenida , taquicardia, arritmias, hiperpirexia, sudoración profusa,
vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles plasmáticos y urinarios de
catecolamina. También puede aparecer periodos de bradicardia e hipotensión que
habitualmente revierte con facilidad por estímulos físicos. Neumonía por aspiración ,
fracturas, rotura muscular, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, ulceras por
decúbito raddomiólisis.
SEVERIDAD DE ENFERMEDAD
(Clasificación de Albett)

I. LEVE : Trismus leve, espasticidad

general, no espasmos,
no disfagia, no compromiso respiratorio.
II. MODERADO: Trismus moderado, rigidez
marcada, espasmos
cortos, compromiso respiratorio, FR > 30
min, disfagia.
III. SEVERO: trismus severo, espasticidad
generalizda, espasmos
prolongados reflejos, FR > 40 min,
períodos de apnea, disfagia,
FC > 120 min.
IV. MUY SEVERO: disturbios autonómicos
violentos, Hipertensión
arterial severa con taquicardia alternado
con hipotensión y
bradicardia.
Una complicación vinculada a menudo a los casos
graves es la disfunción autonómica, caracterizada
por hipertensión lábil o sostenida, taquicardia,
arritmia, hiperpirexia, sudación profusa,
vasoconstricción periférica y aumento de la
concentración plasmática y urinaria de
catecolaminas. Se han descrito también periodos de
bradicardia e hipotensión. En ocasiones se produce
un paro cardiaco repentino, cuya base se desconoce.
Otras complicaciones consisten en neumonía por
aspiración, fracturas, rotura muscular, tromboflebitis
venosa profunda, embolias pulmonares, úlceras por
decúbito y rabdomiólisis
El tétanos neonatal normalmente adopta la forma
generalizada y suele ser letal si no se trata. Afecta a los
niños nacidos de mujeres insuficientemente
vacunadas, con frecuencia tras las curas asépticas del
muñón del cordón umbilical. Por lo general, aparece
en las dos primeras semanas de vida.
El tétanos local es una forma infrecuente cuyas
manifestaciones se limitan a los músculos próximos a la
herida. Su pronóstico es excelente. El tétanos cefálico es
una forma poco común de tétanos local, que aparece después
de lesión cefálica o infección auditiva y afecta a uno o más de
los pares craneales faciales. El periodo de incubación es de
unos cuantos días y se acompaña de una alta tasa de
mortalidad.
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del tétanos se basa por completo en los signos clínicos. Es
improbable si la anamnesis es viable e indica que el paciente ha recibido la
vacunación primaria completa y las dosis de recuerdo adecuadas. Se
tomarán cultivos de la herida cuando se sospeche su presencia. No
obstante, a veces se aísla C. tetani de las heridas de los pacientes sin
tétanos, y a menudo no se recupera de las de aquéllos con la enfermedad.
La cifra de leucocitos puede ser alta. En el estudio del líquido
cefalorraquídeo se obtienen resultados normales.

El diagnóstico diferencial comprende enfermedades locales que

también producen trismo, como absceso alveolar, intoxicación por
estricnina, reacciones distónicas por fármacos (p. ej., fenotiazinas
y metoclopramida) y tetania hipocalciémica. Además, en el
diagnóstico diferencial se incluyen meningitis/encefalitis, rabia y abdomen
agudo (por la rigidez del abdomen). El incremento notable en el tono de los
músculos centrales (cara, cuello, tórax, espalda y abdomen) con el espasmo
generalizado adicional y que respeta manos y pies, sugiere fuertemente el
diagnóstico de tétanos.
En los electromiogramas se detecta
activación continua de unidades
motoras y acortamiento o ausencia
del intervalo asintomático observado
normalmente tras un potencial de
acción. En el electrocardiograma se
perciben cambios inespecíficos. Las
enzimas musculares se encuentran
elevadas. Una concentración sérica
de antitoxina 0.1 UI/ml (medida por
la prueba de inmunoadsorbente
ligado a enzimas) se considera
protectora y reduce las
probabilidades de tétanos, aunque
se han descrito algunos casos a pesar
de existir cifras protectoras de
antitoxina
 TÉTANOS: EL TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Los objetivos del tratamiento consisten en eliminar la fuente

de la toxina, neutralizar la toxina no fijada y evitar los
espasmos musculares, para lo cual se vigila el estado del
paciente y se aplican medidas de sostén (en especial para la
respiración) hasta lograr la recuperación. Se ingresará a los
enfermos en una habitación tranquila de la unidad de cuidados
intensivos, donde sea posible mantener una vigilancia
cardiopulmonar continua y reducir al mínimo los estímulos.
Resulta esencial proteger las vías respiratorias, así como
examinar, limpiar cuidadosamente y desbridar por completo las
heridas.
 ANTITOXINA
La antitoxina, administrada para neutralizar la toxina circulante y la
toxina libre de la herida, reduce con gran eficacia la mortalidad; la
toxina fijada al tejido neuronal no resulta afectada. El preparado
preferente es la inmunoglobulina antitetánica humana (tetanus
immune globulin, TIG), que debe administrarse de inmediato. La
posología es de 3 000 a 6 000 U por vía intramuscular, a
menudo en dosis divididas a causa de su gran volumen.
Con todo, aún no se ha determinado cuál es la dosis óptima y,
según los resultados de un estudio, la dosis de 500 U resultó tan
eficaz como otras más altas. La mezcla de distintas
inmunoglobulinas administradas por vía intravenosa supone una
alternativa a la TIG, aunque aún no se ha normalizado la
concentración de antitoxina específica de esta formulación.
No está clara la utilidad de administrar antitoxina antes
de la manipulación de la herida o la inyección de una
dosis proximal a la herida o la infiltración de la misma.
No es necesario aplicar dosis adicionales, ya que la
semivida de la antitoxina es prolongada. El anticuerpo
no atraviesa la barrera hematoencefálica. La
administración intratecal se encuentra en fase
experimental. En algunos países se emplea la
antitoxina tetánica (tetanus antitoxin, TAT) equina,
pero no está disponible en Estados Unidos, ya que es
más económica que la humana; sin embargo, posee
una semivida menor y su administración provoca a
menudo hipersensibilidad y enfermedad del suero.
Tto tetano: Se dispone de una gammaglobulina cuya
farmacocinética posibilita su ingreso al SNC y puede
administrarse  9000 U endovenosa y 1000 U intratecales.

En realidad se aplica de manera intrarraquídea.

Si la puerta de entrada es considerable (limpieza de tejidos:
1000 U de gammablobulina localmente , antes del
procedimiento.

• Vacuna
– Toxoide tetánico
– Unido a toxoide diftérico y componente Pertussis, se administra en Perú por
Programa en el PAI a los 2, 4, 6, 18 meses y 4 años
– Revacunación sólo con toxoides tetánico y diftérico en 1° año básico
– Idealmente revacunar cada 10 años
ANTIBIÓTICOS
Aunque no se ha demostrado su utilidad se administran antibióticos
para erradicar las células vegetativas, que constituyen la fuente de
la toxina. Se recomienda el empleo de penicilina (10 a 12 millones
de U diarias por vía intravenosa durante 10 días), aunque algunos
expertos prefieren el metronidazol (500 mg cada 6 h o 1 g
cada 12 h) debido a su excelente actividad antimicrobiana, a la
mayor tasa de supervivencia (en comparación con la penicilina)
observada en un ensayo no aleatorizado y a la ausencia de la
actividad antagonista del GABA detectada con la penicilina.
CONTROL DE LOS ESPASMOS MUSCULARES
Se han utilizado múltiples fármacos, solos y combinados, para tratar los
espasmos musculares propios del tétanos, que son dolorosos y ponen en
peligro la respiración al provocar laringoespasmo o contracción prolongada de
los músculos respiratorios.
El tratamiento ideal es aquél que anule la actividad espasmódica sin originar
sedación excesiva ni hipoventilación. Se ha extendido el uso del diazepam, una
benzodiazepina agonista del GABA. La dosis se ajusta en función del paciente y
algunos requieren dosis altas (250 mg/día). Otras opciones son el lorazepam,
de acción más prolongada, y el midazolam, de semivida breve. Los barbitúricos y
la clorpromazina se consideran fármacos de segunda línea.

En ocasiones se requiere provocar parálisis terapéutica con un bloqueador

neuromuscular no despolarizante y recurrir a un respirador para tratar los espasmos
que no responden a la medicación o los que ponen en peligro la respiración

Otras opciones terapéuticas son el propofol, que es caro; el dantroleno y el baclofén

intratecal, que se están investigando con la esperanza de acortar el periodo de
parálisis terapéutica; succinilcolina, que ha producido hiperpotasiemia; y sulfato de
magnesio
MEDIDAS RESPIRATORIAS
A veces se requiere proceder a intubación o efectuar traqueostomía
(aunada o no a respiración mecánica) en los casos de hipoventilación causada
por sedación excesiva o laringoespasmo, o para evitar la aspiración si existe
trismo, trastorno de la deglución o disfagia. Los médicos deben prever la
necesidad de aplicar estos procedimientos, que se llevarán a cabo de forma
precoz y programada.

MEDIDAS ADICIONALES
Al igual que los pacientes que reciben apoyo ventilatorio, los
pacientes con tétanos requieren vigilancia de la hidratación,
nutrición, fisioterapia, anticoagulación profiláctica, función
intestinal, vesical y renal, prevención de las úlceras de decúbito
y tratamiento de las infecciones interrecurrentes.

Contractura: Diacepan. Coptel lítico: (clorpromacina, prometacina y morfina 

goteo endovenoso contínuo. Bloquenates neuromusculares: no despolarizantes
con bromuro de pancuronio (vecuronio)
DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
Aún no se ha definido el tratamiento óptimo de la hiperactividad
simpática. Los fármacos estudiados son el
- labetalol (un bloqueador adrenérgico alfa o beta recomendado por
algunos expertos, aunque se le han atribuido casos de muerte
súbita),
- el esmolol administrado mediante infusión continua (un bloqueador
beta con una semivida breve, de gran utilidad en los casos de
hipertensión grave causada por la actividad adrenérgica alfa no
contrarrestada),
- la clonidina (un antiadrenérgico de acción central),
- el verapamilo y el sulfato de morfina. Se han empleado además el
sulfato magnésico por vía parenteral y la anestesia medular o
epidural continuas, aunque su administración y vigilancia comportan
una mayor dificultad. Aún resta evaluar la eficacia relativa de estas
modalidades. La hipotensión o la bradicardia obliga en ocasiones a
ampliar el volumen, administrar vasopresores o cronotropos o a
implantar un marcapasos.
Vacunación activa
Todos los adultos inmunizados de forma total o parcial deben recibir la
vacuna antitetánica, al igual que los que hayan sufrido el tétanos. La primera
tanda para los adultos consta de tres dosis: la primera y la segunda se
administran con un intervalo de cuatro a ocho semanas y la tercera, de seis
a 12 meses después de la segunda. Se precisa una dosis de refuerzo cada 10
años que puede aplicarse a mitad de cada decenio: 35 años, 45, etc. Para las
personas mayores de siete años se prefiere el toxoide combinado tetánico y
diftérico (para adultos), en vez del toxoide tetánico de un solo antígeno (Td).
Es preferible utilizar la vacuna adsorbida, porque origina una concentración
de anticuerpos más persistente que la vacuna líquida. En fechas recientes
se aprobaron dos vacunas combinadas de tétanos/difteria/tos
ferina atenuada: una de ellas (ADACEL) para adultos de 19 a 64
años de edad y otra (BOOSTRIX) para adolescentes de 11 a 18
años de edad. El Advisory Committee on Immunization Practices
recomendó una dosis única de Tdap (ADACEL) para adultos de 19 a 64 años
de edad que no han recibido Tdap.
 Tratamiento de la herida
El tratamiento apropiado de la herida requiere tener en
consideración la necesidad de
1) inmunización pasiva con TIG y
2) inmunización activa con vacunas (Tdap, Td;).
La dosis de TIG para inmunización pasiva de
personas con heridas de gravedad promedio (250 U
intramusculares) produce concentraciones protectoras
de anticuerpos séricos por al menos cuatro a seis
semanas;
1) la dosis apropiada de TAT, un producto obtenido de
los equinos, es de 3 000 a 6 000 U. Las vacunas y los
anticuerpos deben administrarse en sitios separados
con jeringas diferentes.
II. Early Management Phase: First 24 Hours
A. Administer human tetanus immunoglobulin (HTIG), 500 units, intramuscularly; as
an alternative, consider intravenous pooled immune globulin (see text).
B. At a different site, administer adsorbed tetanus toxoid such as tetanus-diphtheria
vaccine (0.5 mL) or diphtheria-pertussis-tetanus vaccine (0.5 mL), as appropriate for age,
intramuscularly. Adsorbed tetanus toxoid without diphtheria toxoid is available for patients
with a history of reaction to diphtheria toxoid; otherwise, the correct combination for the
patient’s age should be employed.
C. Begin metronidazole 500 mg, intravenously, every 6 hr, for 7–10 days.
D. Perform a tracheostomy after placement of an endotracheal tube and under
neuromuscular blockade if spasms produce any degree of airway compromise.
E. Débride any wounds as indicated for their own management.
F. Place a soft, small-bore nasal feeding tube or a central venous hyperalimentation
catheter, and begin feeding. Patients receiving total parental nutrition should also be
given parenteral H2 blockade or other gastric protection.
G. Administer benzodiazepines as required to control spasms and produce
sedation. If adequate control is not achieved, institute long-term neuromuscular
blockade (e.g., vecuronium 6–8 mg/hr); continue benzodiazepines for sedation with
intermittent electroencephalographic monitoring to ensure somnolence. Neuromuscular
junction blockade should be discontinued daily to assess the patient’s physical
examination and to decrease the possibility of excessive accumulation of the blocking
agent.
III. Intermediate Management Phase: The Next 2–3 Weeks
A. Treat sympathetic hyperactivity with labetalol (0.25–1.0 mg/min as
needed for blood pressure control) or morphine (0.5–1.0 mg/kg/hr by
continuous infusion; see text for other recommendations). Consider epidural
blockade with a local anesthetic. Avoid diuretics for blood pressure control,
because volume depletion will worsen autonomic instability.
B. If hypotension is present, initiate saline resuscitation. Place a
pulmonary artery catheter and an arterial line, and administer fluids, dopamine,
or norepinephrine as indicated.
C. Sustained bradycardia usually requires a pacemaker. Atropine or
isoproterenol may be useful during pacemaker placement.
D. Begin prophylactic heparin.
E. Use a flotation bed, if possible, to prevent skin breakdown and peroneal
nerve palsies. Otherwise, ensure frequent turning and employ antirotation
boots.
F. Maintain benzodiazepines until neuromuscular blockade, if employed,
has been terminated, and the severity of spasms has diminished substantially.
Then taper the benzodiazepine dose over 14–21 days.
G. Begin rehabilitation planning.
 CLOSTRIDIUM BOTULINUM
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
• Bacilos anaerobios, esporulados y de crecimiento exigente.
• Producen 7 (NEUROTOXINAS) toxinas antigénicamente diferentes( A-B-C-
D-E-F-G).Pero la enfermedad humana se asocia a los tipos A-B-E-F.
• La toxina boltulínica ( toxina A-B) consiste en una subunidad que es una
neurotoxina ( cadena ligera o cadena A) y una o más subunidades no
tóxicas ( cadena pesada o cadena B).
PATOGENESIS E INMUNIDAD
• Esta toxina es muy especifica para los nervios colinérgicos, evita la
liberación de la acetilcolina. Un componente de esta toxina es una
proteasa que parece que se adhiere (se fija y fragmenta) sólo a
la sinaptobrevina; de esta manera inhibe la liberación de la
acetilcolina en la unión neuromuscular y podría ser fatal,
dependiendo de la dosis ingerida. Too alteran las proteínas de
sinápsis SNAP-25 y SINTAXINA.

• Produce una enzima binaria que es la que va bloquear la permeabilidad

vascular. La toxina se absorbe en le intestino y alcanza los
nervios motores, donde impide la liberación de acetilcolina en la
sinapsis y en las uniones neuromusculares
Aparato de liberación de vesículas sinápticas y sitios de acción de las toxinas botulínicas. La
toxina bloquea la liberación del neurotransmisor de la vesícula sináptica hacia la hendidura
sináptica. También se muestra el sitio de acción de la toxina tetánica
AGENTE CAUSAL

Clostridium. botulinum, una especie compuesta de un grupo

heterógeno de microorganismos anaerobios grampositivos
que forman esporas subterminales, se encuentra en el suelo y
en el ambiente marino de todo el mundo y elabora la toxina
bacteriana más potente que se conoce. La especificidad
antigénica de sus toxinas permite distinguir microorganismos
de tipos A hasta G; asimismo se ha propuesto un sistema de
clasificación basado en las características fisiológicas. Se sabe
que algunas cepas raras de otras especies de clostridios (C.
butyricum y C. baratii) también elaboran la toxina. Las cepas
de C. botulinum con actividad proteolítica digieren los
alimentos y les confieren un aspecto estropeado; en cambio,
los tipos no proteolíticos dejan el alimento intacto.
Botulismo intestinal

En el botulismo intestinal, la toxina es producida y absorbida a partir del

intestino, una vez que germinan las esporas ingeridas. La variedad más común
es el botulismo infantil. Casi siempre es una enfermedad leve con retraso del
desarrollo hasta una parálisis grave y fulminante con insuficiencia respiratoria.
En ocasiones incluso constituye una causa de muerte súbita infantil. La
identificación de miel contaminada como una fuente de esporas constituye la
base para recomendar evitar la miel en los niños menores de 12 meses de
edad. En la mayor parte de los casos no es posible identificar una fuente
alimentaria específica. Tampoco se han definido los factores que permiten la
colonización intestinal con C. botulinum, pero casi siempre se trata de
lactantes menores de seis meses de edad; su predisposición disminuye
conforme se desarrolla la flora intestinal normal. El botulismo intestinal del
adulto es raro. En estos casos a menudo existe un antecedente de un
trastorno digestivo, cirugía del aparato digestivo o antibioticoterapia reciente.
En las heces fecales es posible identificar la toxina y los microorganismos.
De los ocho tipos distintos de toxina descritos (A, B, C1, C2, D, E,
F y G), todos son neurotoxinas excepto C2, cuya importancia
clínica aún se desconoce. La neurotoxina botulínica, tanto si se
ingiere como si se produce en el intestino o en una herida,
penetra en el aparato vascular y se transporta a las
terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas, como las
uniones neuromusculares, las terminaciones nerviosas
parasimpáticas posganglionares y los ganglios periféricos. El
sistema nervioso central no resulta afectado. Los pasos en la
actividad de la neurotoxina incluyen fijación, interiorización en
las vesículas endocíticas, translocación al citosol y proteólisis que
origina bloqueo de la liberación del neurotransmisor acetilcolina .
La curación se presenta después del brote de nuevas terminales
nerviosas.
DEFINICIÓN
El botulismo es una enfermedad paralítica producida por las
neurotoxinas potentes que elabora Clostridium botulinum.
Comienza con lesiones de los pares craneales y avanza en
dirección caudal hasta abarcar las extremidades. Existen tres
variedades:
1) botulismo alimentario, por ingerir toxina preformada en los
alimentos contaminados por C. botulinum;
2) botulismo por heridas, por la toxina producida en las heridas
contaminadas con el microorganismo, y
3) botulismo intestinal, por la ingestión de esporas y la
producción de toxinas en el intestino de los lactantes (botulismo
infantil) o los adultos.
La toxina botulínica, dada su extraordinaria potencia, por mucho
tiempo se ha considerado una amenaza como un agente de
bioterrorismo o de guerra biológica que podría transmitirse
mediante inhalación o ingestión
 SIMILITUDES QUE ORIGINAN UN DIAGNÓSTICO ERRÓNEO DE BOTULISMO

Característica Rasgo que lo distingue del botulismo

Diagnósticos erróneos comunes
Síndrome de Guillain-Barréa y sus variedades, en particular la de Miller-Fisher
Antecedente de infección; parestesias; a menudo parálisis ascendente;
arreflexia precoz; elevación de las proteínas en el LCR; datos de la EMG
Miastenia gravea
Parálisis recurrente; datos en la EMG; respuesta sostenida a la
anticolinesterasa
Apoplejía
Parálisis a menudo asimétrica; imagen del SNC anormal
Intoxicación por depresivos (p. ej., intoxicación alcohólica aguda),
organofosforados, monóxido de carbono o gas nervioso Antecedente de
exposición; concentración anormalmente alta del fármaco en los líquidos del
cuerpo
Síndrome de Lambert-Eaton Mayor fuerza con cada contracción sostenida;
evidencia de carcinoma pulmonar; EMG similar al botulismo
Parálisis por picadura de ácaros Parestesias; parálisis ascendente; ácaro
adherido a la piel
BOTULISMO: EL TRATAMIENTO
Se hospitalizará y vigilará
estrechamente a los pacientes,
mediante pruebas clínicas y por
espirometría, oximetría pulsátil y
gasometría arterial, para detectar una
posible insuficiencia respiratoria
incipiente. Se recurrirá a la intubación
y a la ventilación mecánica cuando la
capacidad vital sea menor de 30% del
valor teórico, en especial cuando la
parálisis progrese pronto y se
documente hipoxemia con hipercapnia
absoluta o relativa . Las mediciones
seriadas de la presión inspiratoria
estática máxima permiten pronosticar
la insuficiencia respiratoria.
En el botulismo alimentario se debe
administrar antitoxina equina tan pronto
se obtengan las muestras para el análisis
de laboratorio. El tratamiento no debe
esperar el resultado de los análisis, que
en ocasiones tarda varios días. Ya no
existe la antitoxina trivalente antigua
(tipos A, B y E); en su lugar existe una
preparación bivalente que contiene
toxinas A y B y una preparación
monovalente tipo E en investigación.
Regularmente se administra la
administración bivalente. La antitoxina
monovalente tipo E se agrega cuando se
sospecha contacto con el tipo E (p. ej., al
ingerir mariscos). En Estados Unidos es
posible obtener tanto la antitoxina, como
ayuda para el tratamiento médico y
confirmación por medio de laboratorio en
cualquier momento a través de los
Ministerios de Salud,
El tratamiento del botulismo del lactante
requiere atención de apoyo y la
administración de inmunoglobulina Las toxinas del botulismo
botulínica humana, siguiendo las se están utilizando para
instrucciones en el sitio de Internet diversos fines cosméticos y
http://www.infantbotulism.org. No se ha
terapéuticos, y se están
demostrado que la antitoxina equina ni
los antimicrobianos sean de utilidad. En el evaluando nuevas
botulismo por heridas se administra aplicaciones. Se ha
antitoxina de equino. La herida se explora comunicado, aunque raras
y desbrida en forma minuciosa y se veces, una debilidad
administra algún antimicrobiano como
generalizada similar a la del
penicilina para erradicar a C. botulinum
del sitio, aunque los beneficios de este botulismo como
tratamiento no se han comprobado. Los complicación del
resultados del cultivo de la herida tratamiento (botulismo
definirán el empleo de otros yatrógeno).
antimicrobianos.
continuará
 CUTANEOUS ANTHRAX
Naturally acquired (i.e., with no possibility of
intentional release of spores) cutaneous anthrax with
no evidence of systemic symptoms has been
traditionally treated with oral penicillin for 7-10 days
(amoxicillin 500mg every 8 hours, or 80mg/kg/ day in
divided doses every 8 hours in children, not to exceed
500 mg every 8 hours). Although penicillin resistance
appears in approximately 10% of strains of B.
anthracis, the consensus of authorities convened by
the CDC recommended continued use of penicillin for
naturally acquired cutaneous disease coupled with
sensitivity testing of the isolate and close followup of
the patient.
 INHALATIONAL, GASTROINTESTINAL, AND MENINGEAL ANTHRAX
These frequently lethal forms of anthrax require aggressive
management with intravenous antibiotics, a vasopressor, a
ventilator, and ICU support. Initial therapy should include an
intravenous fluoroquinolone or doxycycline in combination with
one or two additional antibiotics such as rifampin, clindamycin,
vancomycin, a carbapenem, penicillin, ampicillin, chloramphenicol,
linezolid, aminoglycosides, or clarithromycin.
If meningitis is suspected, a quinolone and not doxycycline
should be utilized because of the poor CNS penetration of
doxycycline. The choice of the second and third antibiotics is
somewhat arbitrary and may be made out of concern for
concomitant meningitis and the necessity of improved CNS
penetration seen with penicillin, carbapenems, rifampin,
vancomycin, and chloramphenicol or the possibility of diminishing
bacterial toxin synthesis with rifampin, clindamycin, doxycycline,
and clarithromycin.
 MANAGEMENT OF PLEURAL EFFUSION
Inhalational anthrax is associated with significant lymphatic
obstruction leading to pulmonary edema and rapid accumulation
of pleural fluid. Pleural fluid in the 2001 cases demonstrated the
highest levels of anthrax bacilli as well as bacterial cell wall and
capsular antigens.PCR for B. anthracis was most often positive
from the pleural fluid.
 ROLE OF STEROIDS AND MANAGEMENT OF SEVERE EDEMA
The addition of corticosteroids has been advocated for treatment
of cerebral edema and increased intracranial pressure in anthrax
meningitis, based upon its effect in improving outcomes in
pneumococcal meningitis, although no controlled studies have
been reported for anthrax. In addition, most recommendations
for treatment of increased intracranial pressure include the use
of hyperventilation and mannitol.
Steroid treatment has also been considered for the severe
edema often associated with cutaneous, inhalational, and gastro
intestinal cases resulting in life-threatening obstruction, massive
pleural effusions, and ascites despite any controlled studies
demonstrating efficacy.
 Bacillus Species and Related Genera
Other than Bacillus anthracis

SYSTEMIC INFECTIONS
The rare but definite association between Bacillus spp. and
deep infection have been recognized for over 4 decades
All the definite infections were caused by B. cereus, whereas
70% of the possible and only 45% of the nonsignificant isolates
were B. cereus. The most common feature in true Bacillus spp.
bacteremia is the presence of an intravascular catheter,
particularly a surgically implanted catheter.
21 The largest number of the bloodstream isolates of Bacillus
are B. cereus, but other species such as B. licheniformis have
also been reported
 CENTRAL NERVOUS SYSTEM INFECTIONS
Bacillus spp. usually enters the neuraxis through trauma or
surgery, particularly implantation of a CSF shunt.39 Removal
of the hardware is usually required to achieve a cure. Lumbar
puncture for diagnostic or therapeutic purposes can also lead
to Bacillus spp. meningitis. Brain abscess or encephalitis can
be found alone or in combination with meningitis.
 RESPIRATORY INFECTIONS
Bacillus species are rarely the cause of pneumonia,
but there have been sporadic cases of severe
pneumonia associated with B. cereus. Detailed
evaluation of these strains has shown that they differ
from typical B. cereus strains by virtue of capsule
production and close genetic relatedness to B.
anthracis. The phylogenetic similarities within the B.
cereus group make it hard to tell if these should
properly be considered to be downgraded variants of
B. anthracis or are actually members of B. cereus
recently diverged from B. anthracis.
 EYE INFECTIONS
Bacillus species, usually B. cereus, can cause a rapidly
destructive endophthalmitis, resulting from ocular trauma,
therapeutic injection or surgery, or hematogenous
dissemination. The latter route is usually in an injection drug
user. In animal models, the presence of toxins accounts for a
significant amount of tissue ocular destruction. A large
case series of Bacillus spp. endophthalmitis from India, mostly
but not entirely the result of trauma, has shown that
aggressive therapy combining vitrectomy, topical and
systemic antibiotics, and occasionally steroids could result in a
surprisingly good outcome.
 SOFT TISSUE, SKIN, AND MUSCLE INFECTION
Bacillus spp. soft tissue and bone infection has been associated
with injuries and wounds, notably including those received in
motor vehicle accidents. In one series of Swedish orthopedic
patients with postoperative or post-traumatic wounds, about
one patient per month had Bacillus spp. obtained from
wounds, of which half were considered to represent moderate
to severe infections. Bacillus spp. was isolated from 25% of
patients with wound complications following total hip
arthroplasty, and these patients had a longer hospital stay than
other patients
 Treatment
There is no specific treatment for the food poisoning syndromes
other than symptomatic measures. For deep tissue infections,
removal of prosthetic material, including infected intravascular
catheters, is vital to achieve cure.
Most Bacillus spp. isolates are susceptible to vancomycin,
clindamycin, fluoroquinolones, aminoglycosides, carbapenems
and, variably, penicillins and cephalosporins. B. cereus is often
resistant to all β-lactams (other than carbapenems), and serious
infections are best treated with vancomycin or clindamycin, with
or without an aminoglycoside.
Ciprofloxacin was the only drug uniformly active in vitro and
was effective in vivo in a series of children with B. sphaericus
bacteremia. The β-lactamase of B. cereus and several other
species of Bacillus spp. is a zinc-based enzyme that is
evolutionarily different from β-lactamases in other gram-
positive bacteria. Imipenem and some extended-spectrum
β-lactams such as mezlocillin seem to be active against almost
all Bacillus spp., despite the presence of a β-lactamase enzyme
in B. cereus and B. thuringiensis. For strains other than B.
cereus, various β-lactams are active in vitro but clindamycin is
less reliably active. Vancomycin appears to be active in vitro
against most Bacillus strains, but resistance via the VanA gene
cluster has been reported.
For native valve endocarditis, a long course of therapy has
been reported to be successful, and clindamycin has been
surprisingly effective in a few cases, despite its bacteriostatic
activity. For prosthetic valve disease, valve replacement is
usually performed. In some patients with deep infection,
removal of a device can be effective without antimicrobial
therapy and, in a small number of cases, no intervention was
needed to achieve a good outcome. Surgical drainage
and removal of necrotic debris or implanted devices is
important. In endophthalmitis, pars plana vitrectomy and
intravitreal antibiotics have been advocated. Bacillus spp.
keratitis is treated topically—for example, with a
fluoroquinolone. A good visual outcome is most likely
when the lesion is treated early and does not involve the
central part of the cornea
La toxina liberada en la herida se une
a las terminaciones de la neurona
motora periférica, penetra en el axón
y es transportada al soma neuronal
en el tronco encefálico y la médula
espinal mediante conducción
intraneuronal retrógrada. A
continuación, la toxina atraviesa la
sinapsis y se desplaza a las terminales
presinápticas, donde bloquea la
liberación de los neurotransmisores
inhibidores glicina y ácido
aminobutírico gamma (gamma-
aminobutyric acid, GABA) desde las
vesículas
El bloqueo de la liberación de neurotransmisores por parte de la tetanoespasmina,
una metaloproteasa de cinc, se basa en la escisión de sinaptobrevina, una proteína
esencial para lograr un funcionamiento apropiado del aparato de liberación de las
vesículas sinápticas. A medida que disminuye la inhibición, aumenta la frecuencia
de activación en reposo de la neurona motora alfa, lo que origina rigidez.

La menor actividad de los reflejos que limitan la propagación polisináptica de los

impulsos (actividad glicinérgica) no inhibe los agonistas ni los antagonistas, sino que
propicia su reclutamiento, con la consiguiente aparición de espasmos. La toxina
también afecta las neuronas simpáticas paraganglionares en la sustancia gris
externa de la médula espinal y centros parasimpáticos

La pérdida de la inhibición de las neuronas simpáticas preganglionares produce

hiperactividad simpática con aumento de las concentraciones circulantes de
catecolaminas. La tetanoespasmina, al igual que la toxina botulínica, puede
bloquear la liberación de neurotransmisores en la unión neuromuscular y produce
debilidad o parálisis, pero el efecto se hace evidente en la clínica sólo en casos de
tétanos cefálico. La recuperación requiere la formación de nuevas terminales
nerviosas.
Diagnosis
Tetanus is diagnosed by clinical observation and has a limited differential
diagnosis. Laboratory testing cannot confirm or exclude the
condition and is primarily useful for excluding intoxications that may
mimic tetanus. Electromyographic studies are occasionally useful in
questionable cases. Such testing becomes more important when no
portal of entry is apparent. Antitetanus antibodies are undetectable in
most tetanus patients, but many reports document the disease in
patients with antibody levels above the commonly cited “protective”
concentration of 0.01 IU/L. Rare patients apparently develop antibodies
that are not protective
 Treatment
The patient with tetanus requires simultaneous attention to several
concerns. Attention to the airway and to ventilation is paramount at
the time of presentation, but the other aspects of care, especially passive
immunization, must be pursued as soon as the respiratory system is secure.
Tetanic spasms sometimes demand that the airway be secured before other
lines of therapy are possible. An orotracheal tube can be passed under
sedation and neuromuscular junction blockade; a feeding tube should be
placed at the same time. Because the endotracheal tube may stimulate
spasms, an early tracheostomy may be beneficial.
Benzodiazepines have emerged as the mainstay of symptomatic
therapy for tetanus. These drugs are GABAA agonists and thereby
indirectly antagonize the effect of the toxin. They do not restore glycinergic
inhibition. The patient should be kept free of spasms and may benefit from the
amnestic effects of the drugs as well. Diazepam has been studied most
intensively, but lorazepam and midazolam appear equally effective. Tetanus
patients have unusually high tolerance for the sedating effect of these agents
and commonly remain alert at doses normally expected to produce
anesthesia.
The intravenous formulations of both diazepam and lorazepam
contain propylene glycol. At the doses required to control generalized
tetanus, this vehicle may produce lactic acidosis. Nasogastric delivery
of these agents is often possible, but some tetanus patients develop
gastrointestinal motility disorders and do not absorb drugs well. Intravenous
midazolam (5 to 15 mg/hour or more) is effective and does
not contain propylene glycol, but it must be given as a continuous
infusion because of its brief half-life. Propofol infusion is also effective
but is currently very expensive, and the amount necessary to
control symptoms may exceed the patient’s tolerance of the lipid
vehicle. When the symptoms of tetanus subside, these agents must be
tapered over at least 2 weeks to prevent withdrawal symptoms. Intrathecal
baclofen is also effective in controlling tetanus, but has no clear
advantage over benzodiazepines. Neuroleptic agents and barbiturates,
previously used for tetanus, are inferior for this indication and should
not be used.
Rare patients cannot be adequately controlled with
benzodiazepines alone. Neuromuscular junction blockade is
indicated in such patients, with the caveat that sedation is still
required for psychological reasons.
All the available drugs have side effects, including the potential
for prolonged effect after the drug is discontinued. Vecuronium
(by continuous infusion) and pancuronium (by intermittent
injection) are adequate choices. These agents should be
stopped at least once daily to assess the patient’s progress and
to observe for possible complications. Electroencephalographic
monitoring is a useful adjunct for this purpose
Passive immunization with human tetanus immune globulin
(HTIG) shortens the course of tetanus and may lessen its
severity. A dose of 500 units appears as effective as larger
doses. A meta-analysis of the benefits of intrathecal HTIG
therapy was inconclusive. However, in a recent randomized
trial, the administration of intrathecal HTIG with intramuscular
HTIG resulted in shorter duration of spasms, shorter hospital
stay, and decreased respiratory assistance demands
compared with intramuscular HTIG alone. Pooled intravenous
immune globulin has been proposed as an alternative to HTIG,
although this should be approached with caution.Active
immunization must also be initiated.
The role of antimicrobial therapy in tetanus remains debated.
The in vitro susceptibilities of C. tetani include metronidazole,
penicillins, cephalosporins, imipenem, macrolides, and
tetracycline. A study comparing oral metronidazole to
intramuscular penicillin showed better survival, shorter
hospitalization, and less progression of disease in the
metronidazole group. This may reflect a true advantage of
metronidazole over penicillin, but it more likely corresponds to
a negative effect of penicillin, a known GABA antagonist. Topical
antibiotic application to the umbilical stump appears to reduce
the risk for neonatal tetanus
Autonomic dysfunction generally reflects excessive
catecholamine release and may respond to combined α- and β-
adrenergic blockade with intravenous labetalol. β-Blockade
alone is rarely employed because the resulting unopposed α
effect may produce severe hypertension.
If β-blockade is chosen, the short-acting agent esmolol should
be employed. Other approaches to hypertension include
morphine infusion, magnesium sulfate infusion, and epidural
blockade of the renal nerves. Hypotension is less common, but
if present, it may require norepinephrine infusion. Myocardial
dysfunction is also common and may represent a further
reflection of catecholamine excess.
 Clostridium difficile–Associated
Disease (CDAD

Treatment and Diagnosis

Less serious presentations of CDAD have been treated with
metronidazole since the late 1990s, with vancomycin
reserved for treatment of serious or progressive disease
Adjunct therapy using probiotics to reconstitute the normal
microflora of the intestine or anion exchange resins that
bind toxin have been proposed, but they appear to be of
limited value and may be harmful for the patient.
The successful use of fecal bacteriotherapy has also been
reported for CDAD, although it is rarely employed
Of particular concern is the recurrence of CDAD once
appropriate therapy has been discontinued. This is thought to
be due to the survival of the biologically inert spores during
therapy and regrowth of the vegetative cells once therapy is
discontinued. It has been shown in gnotobiotic mice that the
concentrations of C. difficile can be suppressed by vancomycin
but that low levels of spores survived during
treatment. The concentration of C. difficile returned to
pretreatment levels once therapy was discontinued, indicating
that the spores survived antibiotic treatment and germinated
when antibiotic levels declined
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS AND CLOSTRIDIAL
MYONECROSIS (GAS GANGRENE)

Clostridial myonecrosis, or gas gangrene, is most often caused by a

traumatic injury that becomes contaminated with clostridial spores
from species that cause myonecrosis, most commonly those of C.
perfringens.

Diagnosis and Treatment

Clinically, clostridial myonecrosis generally begins within 24 to 72
hours after traumatic injury or surgery. Initial symptoms may include
severe pain in the absence of obvious physical findings, suggesting a
deep tissue infection. When traumatic injuries penetrate the skin,
redness at the site of the wound followed by a rapidly spreading brown
to purple discoloration of the skin is often seen
The most important part of therapy for clostridial myonecrosis is prompt surgical
débridement of infected tissues. When the abdominal wall is involved, débridement
of the affected muscle with generous resection margins of apparently healthy tissue is
important to prevent recurrence or progression of infection. For extremities,
amputation or extensive débridement is appropriate. Uterine gas gangrene most
often requires hysterectomy. Early antibiotic intervention is essential for
survival, and penicillin remains the most commonly employed antibiotic.
Although there is some concern regarding the continued susceptibility
of C. perfringens to penicillin, most strains tested are susceptible to easily
achieved levels. Other agents, including metronidazole, clindamycin, and
the carbapenems, can also be used for treating clostridial myonecrosis. C.
perfringens remains susceptible to most frontline antimicrobial agents, although
resistance to antibiotics such as clindamycin has been reported.
The role of hyperbaric oxygen treatment as adjunctive therapy remains
controversial48,50 (see Chapter. as a result of the nature of the compromised tissue
perfusion attributable to clostridial-driven microvascular damage. Some clinicians
argue that hyperbaric oxygen treatment makes it easier to identify viable tissue,
which decreases the need for more extensive surgical débridement.
DIAGNOSIS
The diagnosis of clostridial disease, in association with positive
cultures,must be based primarily on clinical findings.
Because of the presence of clostridia in many wounds,
their mere isolation from any site, including the blood,
does not necessarily indicate severe disease. Smears of
wound exudates, uterine scrapings, or cervical discharge
may show abundant large gram-positive rods as well as
other organisms. Cultures should be placed in selective
media and incubated anaerobically for identification of
clostridia. The diagnosis of clostridial myonecrosis can be
established by frozen-section biopsy of muscle.
 Enfermedad Tratamiento con Alergia a la Tratamiento
antimicrobianos penicilina complementario/nota
Contaminación Ninguno — —
Gangrena gaseosa Penicilina, 3 a 4 millones de U Cloranfenicol, Desbridamiento
IV cada 4 h, más metronidazol, quirúrgico con escisión
Clindamicina, 600 mg IV cada imipenem, amplia; posiblemente
6h doxiciclina (véase el oxígeno hiperbárico
texto)b

Sepsis por Penicilina, 3 a 4 millones de U Cloranfenicol, La bacteriemia transitoria

clostridios IV cada 4 h, más metronidazol, en ocasiones es
Clindamicina, 600 mg IV cada imipenem, insignificante desde el
6h doxiciclina (véase el punto de vista clínico
texto)
Infecciones Penicilina, 3 a 4 millones de U Igual que el Se debe administrar
supurativas de los IV cada 4 h, más anterior, más tratamiento empírico; el
tejidos profundos Gentamicina, 5 mg/kg IV cada gentamicina o una tratamiento depende de
(p. ej., pared 24 h o quinolona los resultados de la tinción
abdominal, Una cefalosporina de tercera de Gram y del cultivo
ginecológicas) generación (p. ej.,
ceftriaxona, 2 g IV cada 12 h)