MORNING REPORT

27 Desember2016
Tanggal jaga : 23 Desember 2016
DM jaga:
I Nyoman Bayu Widhiarsa
 PASIEN

Pasien Laki-Laki, usia 93 tahun, datang ke IGD RST dr. Soepraoen

Malang dengan keluhan kencing berdarah.

2
IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 93 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Jaruman
Agama : Islam
Status : BPJS
No telepon : 081238979567
No RM : 280400 3
 AUTOANAMNESIS
23 Desember 2016 pukul 19.00 WIB
• Keluhan utama :
Kencing berdarah
• RPS :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen pada pukul 19.00
WIB diantar oleh keluarga dengan keluhan Kencing berdarah
sejak 2 hari yang lalu setelah kemarinnya lepas kateter. Kencing
darah bergumpal gumpal. Kencing darah pada awal sampai akhir
kencing. Warna merah gelap. Waktu datang ke igd sudah
terpasang kateter lagi, darah (+) 700cc.
4
• 1 minggu yang lalu pasien sempat mengeluh
susah buang air kencing, kencing netes-netes,
pasien biasanya perlu mengedan saat kencing,
nyeri saat kencing (-) kencing malam hari (-)
nyeri hilang timbul pada kedua pinggang (-)
kencing batu (-) mual (-) muntah (-) demam (-)
pusing (-) lemas (-) BAB (-) 3 hari.
1/8/2018
A : Makanan (-), obat (-)
M : Pasang kateter 6 jam lalu di RS Mitra Delima.
Spooling (+) 2liter
Tablet Amlodipin 1x 10mg
P : HT (+), DM (-)
L : Makan dan minum pukul 17.30 WIB
E : Kencing darah
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 23 Desember 2016 pukul 19.00 WIB
 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi : 160/100 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 36,10 C (axila)
 RR : 20 x/menit
 SpO2 : 99% pada jempol tangan kanan.
 Skala Nyeri : 1

7
Kepala leher
a/i/c/d : +/-/-/-

Thorax
Jantung
p (-) Paru
• Inspeksi : Iktus kordis tidak • Inspeksi : normochest Rhonki
terlihat • Palpasi : gerak nafas - -
• Palpasi : iktus kordis tidak simetris
teraba • Perkusi : sonor pada - -
• Perkusi : redup kedua lapang paru di - -
• Auskultasi : S1 S2 tunggal semua lobus Wheezing
reguler, murmur (-), gallop (-) • Auskultasi : vesikuler - -
pada kedua lapang paru
di semua lobus - -
- - 8
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, jaringan parut (-)
Auskultasi : BU (+) 6x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+) suprapubik , massa (-)
Perkusi : meteorismus (-) flank test -/-

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
9
Pemeriksaan khusus
RT : - Tonus sphincter ani kuat
- Mukosa: permukaan licin (+) hemoroid (-) benjolan (-)
massa (-)
- Prostat: membesar (+), padat kenyal, nyeri tekan (-),
berdungkul (-) sulcus medianus tidak teraba, pole atas
tidak teraba
- Perdarahan (-) Feces (-)

1/8/2018
Diagnosis kerja

 Susp. Tumor Buli-buli

 Susp. BPH
 Hipertensi grade II

11
Pemeriksaan penunjang
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 10,9 (L: 14,4 – 17,5)/ (P: 12,0 – 15,3g/dl))

Leukosit 9.900 (4-10 ribu/cmm)

Trombosit 293.000 ( 150-450 ribu)

PCV 32,2 (40-50 %)

Eritrosit 4.420.000 3,5jt-5,5jt

LED 28 0-20

Diff. count -/-/-/87/10/3 1-3/0-1/2-6/30-90/14-53/3-16

1/8/2018
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA DARAH

FAAL HATI

SGOT 43 10-36 u/l

SGPT 50 10-50 u/l

FAAL GINJAL

Ureum 17 10-50 mg/dl

Creatinin 0,73 0,5-1,1 mg/dl

GLUKOSA DARAH

Glukosa sewaktu 135 ≤ 200 mg/dl

1/8/2018
 Diagnosis
Susp. Tumor Buli
Susp. BPH
Hipertensi grade II

Planning Diagnosis: Planning Monitoring :

- USG Abdomen
Planning monitoring :
- Vital sign,vital,
- Tanda Produksi
skalaurine
nyeri : warna,
jumlah,
Planning terapi :
- Inf. RL 30tpm
- Spooling
- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg IV
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1gram
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV
- Tab. Amlodipin 1 x 10mg 14
TERIMA KASIH

15