MORNING REPORT

By. Ny. Y
 IDENTITAS
• Nama : By. Ny. Y
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 29 Desember 2017
• Jam Lahir : 08.20 WIB
• Persalinan : SC dengan bantuan vakum
• BBL : 3200 gram
• PBL : 47 cm
SILSILAH KELUARGA

Tn. M, Ny. Y,
40th 39th

An. A
By. Ny. Y
9 thn
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
MRS
Ibu pasien datang ke poli kandungan untuk melakukan pemeriksaan. Keluhan
bercak dari kemaluan dan dirasakan mulas. Mulas dirasakan hilang timbul
setiap hari dengan frekuensi 1-2 kali/hari dengan durasi ±5 menit. Ibu pasien
menyangkal adanya demam, riwayat diabetes, hipertensi maupun nyeri saat
BAK. Saat ini, taksiran usia kehamilan 38-39 minggu menurut HPHT.
PF :
TTV: TD : 110/60 mmHg DJJ : 144x / menit
HR : 80x / menit CTG : NST Reaktif
RR : 16 x / menit
S : 36.7 0C
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
MRS
LAB :
Hb : 9,6 g/dL
Ht : 30%
Leukosit : 10.500/mikroliter
Trombosit : 205.000/mikroliter
BT/CT : 2/4
GDS : 64mg/dL
HbsAg Kualitatif :-
Golongan darah :O
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Antenatal

Ibu pasien mengaku rutin kontrol ANC. Selama masa

kehamilan hanya dilakukan ANC sebanyak 9x di puskesmas Kamal
Muara. Selama hamil ibu pasien mendapatkan imunisasi TT1x,
multivitamin, zat besi dan asam folat. Selama ANC ibu pasien pernah
melakukan pengecekan darah rutin (24/10/2017) dengan hasil :
Hb : 9,3 g/dL
Leukosit : 9.700/mikroliter
Ht : 32%
Trombosit : 308.000/mikroliter
HBsAg (-), Sifilis (-)
Gula darah sewaktu : 84 g/dL
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Dahulu

Tekanan darah tinggi, diabetes, dan asma juga disangkal ibu

pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat alergi dan pengobatan lainnya

-
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• disangkal
 FAKTOR RISIKO SEPSIS
Faktor Risiko Sepsi Mayor Faktor Risiko Sepsis Minor
Ketuban Pecah Dini (≥18 jam) (-) Ketuban pecah dini (> 12 jam) (-)
Demam intrapartum (> 38oC) (-) Demam intrapartum (>37.5oC) (-)
DJJ > 160x/menit (-) APGAR rendah (<5/<7) (-)
Korioamnionitis: BBLSR (<1500 gram) (-)
- Demam maternal (>38oC) (-) Usia kehamilan <37 minggu (-)
- Takikardi maternal (-)
(>100x/menit) (-) Gemelli (-)
- Takikardi fetal (>160x/menit) (-) Keputihan (+)
- Uterin tenderness (-) Infeksi saluran kemih (-)
- Ketuban berbau
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Resusitasi neonatus

Bayi lahir pada pukul 16.41 Saat lahir bayi tidak langsung menangis kuat, tonus otot baik, tampak biru pada
area akral tangan dan kaki, cairan ketuban berwarna bening.
Menit 1 : Bayi dihangatkan di radiant warmer, diposisikan, dikeringkan, dan disuction. Bayi kemudian
menangis lemah. Tonus otot baik, tampak kebiruan pada tangan dan kaki, APGAR 7. Bayi diberikan oksigen
free flow 10 lpm
Menit 5 : Bayi diberikan rangsangan taktil, kemudian bayi menangis kuat, tonus baik, tangan dan kaki
kebiruan, APGAR 9.
Menit 10 : Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, tangan dan kaki kebiruan.
Menit 15 : Bayi diantar ke cempaka. Bayi menangis kuat, otot kuat, tampak kebiruan tangan dan kaki. HR
150 kali/menit, RR 47 kali/menit, suhu 35,6oC, SpO2 98%, diberikan 1 gtt kloramfenikol ODS, dan vitamin K 1
mg IM pada m. vastus lateralis sinistra
Menit 30 : Bayi dihangatkan. Bayi diobservasi tanda vital HR 150 kali/menit, RR 52 kali/menit, Suhu 35,7oC,
SaO2 97%. Tampak kebiruan pada tangan dan kaki. Tonus otot baik.
Menit 45 : Bayi diobservasi tanda vital HR 140 kali/menit, RR 56 kali/menit, Suhu 36,4oC, SaO2 97%. Tonus
otot kuat
Menit 60 : Bayi diobservasi tanda vital HR 130 kali/menit, RR 57 kali/menit, Suhu 37oC, SaO2 98%. Bayi
ditimbang 3040 gram. Tonus otot kuat.
 Aterm
Tonus kuat
Menangis (-)
 APGAR SCORE
SCORE MINUTE
SIGN
0 1 2 1 5
Appearanc Sianosis Completely
Akrosianosis 1 1
e sentral pink

Pulse Absent <100 x/min >100 x/min 2 2

Good (with cry)

No
Grimace Grimace or cough or 2 2
response
sneeze
Some Active
Activity Limp 1 2
Flexion movement
Respirator Slow
0 Good crying 2 2
y irreguler

TOTAL SCORE 8 9
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI

Keadaan Umum : Aktif, menangis kuat

Kesadaran : Alert
Tanda-tanda vital :
Laju Jantung : 130 x/menit (105 – 205 PALS 2015)
Laju Napas : 56 x/menit (30-53 PALS 2015)
Suhu : 37 oC (36 – 37.5)
Saturasi O2 : 98%
 Antropometri
• Berat Badan Lahir : 3200 gram
• Panjang Badan Lahir : 47 cm
• Lingkar Kepala : 34 cm
• Lingkar Dada : 33 cm
• Lingkar Perut : 32/31/29 cm
• Lingkar Lengan Atas : 11 cm
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Kepala : normocephali, deformitas (-), UUB terbuka 2 x 2
cm, teraba lembut dan datar.
Wajah : simetris, organ wajah lengkap
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : deviasi septum –, sekret -/-, nasal flaring -/-
Telinga : meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-, low
set ears (-)
Mulut : palatum intak, labium intak, mukosa oral basah
Leher : trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-),
massa -
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Paru-paru
– I : gerakan dada tampak simetris, retraksi -
– P: gerakan dada teraba simetris
– A: Air entry +/+, ronki -/-, wheezing-/-
Jantung
– I : IC terlihat
– P: IC teraba
– A: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
– I : globular, distensi (-)
– A: bising usus (+)
– P: supel, hepar teraba 1cm dibawah arcus costae kanan
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI
Genitalia : penis tertutup preputium, kedua testis
sudah turun dan terbungkus scrotum
Bokong : anus (+) intak
Punggung : alignment vertebrae baik, sacral
dimple (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, akrosianosis (+)
Kulit : turgor kulit baik, rash (-), jaundice (-)
Motorik : normotonus
 PEMERIKSAAN FISIK BAYI
• Rooting Reflex +
• Glabellar reflex +
• Grasp reflex (palmar) +
• Grasp reflex (plantar) +
• Moro reflex +
NEW BALLARD SCORE
3
3
3
3
3
3
18

3
3
3
3
3 Total : 36
3 38-39
minggu

18
Kurva Lubchenco
 Bayi perempuan lahir tanggal 29/12/2017 (08.20) dari ibu G2P1A0, usia 39
tahun dengan persalinan sectio caesarea dengan bantuan vakum atas indikasi re SC.
ANC teratur. Saat lahir bayi akrosianosis, menangis setelah disuction dengan tonus
baik. Apgar menit 1: 8, menit 5:9.

PF:
Keadaan umum/Kesadaran : Aktif/alert
Tanda-tanda vital :
Laju Jantung : 130 x/menit (105 – 205 PALS 2015)
Laju Napas : 56 x/menit (30-53 PALS 2015)
Suhu : 37 oC (36 – 37.5)
Saturasi O2 : 98%

Antropometri :
BBL : 3200 gram LP : 28/27/26 cm
PBL : 47 cm LD : 32 cm
LK : 34 cm LILA :11.5 cm

Refleks : Moro +, sucking +, rooting +, Palmar grasp +, Plantar Grasp +

PF bermakna : -
Usia gestasi 38-39 minggu menurut NBS
Sesuai masa kehamilan menurut kurva Lubchenco
 ASSESSMENT
• By. Ny.Y , perempuan, neonatus cukup
bulan, sesuai masa kehamilan, usia
gestasi 38-39 minggu menurut NBS,
APGAR menit 1 = 8, menit 5 = 9, BBL
3200 gram, PBL 47 cm, lingkar kepala 35
cm, dengan diagnosis neonatus sehat.
 TATA LAKSANA
• Rawat gabung ibu
• Thermoregulasi 36.5 – 37.50C
• Vit K1 1mg IM
• Vaksin Hepatitis B 0.5cc IM
• Chloramphenicol 1gtt ODS
• Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%