LAPORAN JAGA 13-

14 NOVEMBER
2017
KEPANITERAAN STASE SARAF RSIJCEMPAKA PUTIH
Identitas Pasien

Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cempaka Putih
Tanggal masuk RS : 13 Oktober 2017
Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri kepala sebelah kanan
• Keluhan Tambahan: Mual, penglihatan kabur
• Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam SMRS pasien datang ke RS dengan keluhan
nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan. Nyeri terpusat ditempat yang sama
dan tidak menjalar. Nyeri muncul mendadak, dirasakan terus menerus dan semakin
lama semakin memberat. Nyeri semakin
berat jika digunakan untuk berjalan dan melakukan aktivitas. Nyeri berkurang jika
digunakan untuk berbaring. OS mengatakan jika nyeri kepaala muncul disertai
dengan penglihatan sedikit kabur.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa.
Pasien memiliki riwayat migrain
Riwayat hipertensi, DM, jantung, asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
apapun.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum konsumsi obat untuk mengatasi gejalanya

Riwayat Kebiasaan
Os jarang berolahraga, senang makan makanan yang
berlemak, goreng-gorengan. Pasien merokok dan tidak
mengkonsumsi kopi. Konsumsi obat - obatan dan alkohol
disangkal
Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Composmentis
GCS : 15 → E: 4, V: 5, M: 6

TANDA – TANDA VITAL :

• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Suhu : 36,5oC suhu Axilla
• Nadi : 87 x/mnt
• Pernapasan : 20 x/mnt
• GCS : 15 ( E: 4, M: 6, V: 5)
Status Generalis

Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Status Generalis

Thoraks

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi

Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
-Paru : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-
-Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada
gallop dan murmur
 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : abdomen datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), splenomegali(-)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15  Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Lasegue : (-)
Lasegue menyilang : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
 PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau Normosmia Normosmia

Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
 Nervus Okulomotoris
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola
Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik
 Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra

Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
 Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +
Nistagmus - -

Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
 Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Past Pointing Tidak dilakukan
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan Simetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
 Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Tidak ada deviasi
Fasikulasi -
Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
-Ekstremitas Atas + +
-Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
-Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
-Ekstremitas Bawah
Pemeriksaan Refleks
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Resume Resume
3 jam SMRS pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala berdenyut di sebelah kanan.
Nyeri terpusat ditempat yang sama dan tidak menjalar. Nyeri muncul mendadak, dirasakan
terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Nyeri semakin
berat jika digunakan untuk berjalan dan melakukan aktivitas. Nyeri berkurang jika berbaring.
Keluhan lain berupa penglihatan kabur dan mual tetapi tidak muntah.
GCS: 15, TTV: Hipertensi, pemeriksaan status generalis: dbn, pemeriksaan status neurologis:
dbn.
Diagnosis
Migrain
Terapi
Non-farmakologis:
• Hindari faktor pencetus terjadinya migrain
• Istirahat yang cukup
• Hindari stress

Medikamentosa:
• Domperidone
• Asam asetilsalisilat
• Amlodipine