Anda di halaman 1dari 7

Laporan Jaga kamis 28 Desember

2017
DOKTER ON-SITE DR. IQBAL,SP.BS
RESIDEN ; DR HERU
COASS
AGY
JEJE
Rekap Pasien
PASIEN TOTAL
OPERASI 0
RAWAT INAP 0
RAWAT JALAN 0
STAGNAN IGD 2
MENINGGAL 0
APS 0
TOTAL 2
Stagnant
IDENTITAS DIAGNOSIS PLANNING
Lili Yulianti, 63 th/02303313 O: Transfusi PRC 750ml
DPJP ; dr. Seno,sp. B(K)BD TD 160/90mmHg Transamin 3x500mg
Nadi 94x/menit PCT 3x500mg
KU : BAB berdarah sejak 1 th yg RR 20x/menit Rawat Jalan
lalu dirasakan mmberat Temp : 36

RPS : keluhan BAB berdarah yg Status Generalis


memberat sejak 1 tahun SMRS. Mata = CA +/+ SI /-
BAB terkadang berwarna Leher =dbn
merah segar terkadang Thorax = cor BJ I-II reguler, M-
berwarna hitam. Pasien jg ,G-
mengeluhkan BABnya cair Pulmo = SDV +/+, Wh -/-, Rh -
sejak -/+ 1 tahun. Mual /-
muntah, nyeri disangkal
Px lab
DL 7,4/24.4/
Ur=30
Gds 109
Elektrolit 138/4.10/107
Abdomen : supel, BU +
Ekstremitas : dbn

Status Lokalis
Lokasi =anus, tampak benjolan
uk uran 3x3 , mudah berdarah
Konsistensi = padat, tepi
ireguler, batas tegas,
permukaan
berbenjol2,mobile,NT +

A =A= Tumor rektum susp


malignancy T2NxMx + anemia
IDENTITAS DIAGNOSIS PLANNING
2. Sri harni Setrowati/ 47 th/ O=
01320678 TD 120/70
DPJP dr. Budi HS,spB(K)onk N-90
Temp 36
KU = sesak nafas yang RR -32
memberat sejak 2 bulan SMRS
Status Generalis
RPS Kepala =normochelap
Sesak berlangsung Leher= jvp 5+2 cm,
terus=menerus dan disertai limfadenopati multiple
perasaan dada seperti tertarik. Thorax =
Batuk namun tdk berdahak. Cor =BJ i-II reguler, M-,G-
Sesak dipengaruhi posisi. Pulmo=SDV +/+, Rh+/+,Wh-/-
Sesak tidak dipengaruhi Abdomen=dbn
aktivitas. Riw nyeri dada kiri ekstremitas=dbn
menjalar ke punggung
disangkal Status lokalis
Inspeksi = lesi multiple regio
RPD supero,inferior lateral
Op ca mammae thn 2010 mammae dex, uk 1-2 cm, kons.
Padat, imobile, NT +, batas
tegas, tepi ireguler
Lab : Acc raber
AGD 7,4 Pungsi pleura
pO2 38 Nebulizer 3x1
pCo2 199 Metil prednisolone 3x2 amp
DL 9.4/29.5/488/9.87 Omeprazole 2x40
SGOT?SGPT=30/8 Ranitidine 2x1 amp
Albumin 3.10
Ur/cr=38/0,8
Gds 124

Assesment = Ca mammae dexT4aN1M1 (paru)


residif
Kesan pleuropneumonia bilateral metastase