Case report

Karsinoma Bronkogenik
OLEH
Shela Diana putri

PRESEPTOR

dr. Sabrina Ermayanti,SpP

1
 Pendahuluan
1.1 Latar belakang
- Karsinoma bronkogenik merupakan tumor
paru ganas
- Kanker paru merupakan keganasan nomor satu
yang menyebabkan kematian pada laki-laki
- Dengan peningkatan insiden dari tahun ke
tahun
- Peningkatannya mengikuti peningkatan
kebiasaan merokok, 80%-90%
• 1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana pendekatan diagnosis dan tatalaksana
pada kasus Karsinoma bronkogenik?
• 1.3 Tujuan Penulisan
Mengetahui pendekatan diagnosis dan tatalaksana
pada kasus Karsinoma bronkogenik.
• 1.4 Metode Penulisan
Makalah ini ditulis dengan membandingkan teori
pada kepustakaan dengan kasus pada pasien di
RSUP Dr. M. Djamil Padang.
 Tinjauan pustaka
Defenisi
=>Kanker paru adalah semua penyakit
keganasan di paru, mencakup keganasan yang
berasal dari Paru sendiri maupun keganasan
dari luar paru ( Metastase)
=>Karsinoma bronkogenik adalah kanker paru
primer yakni tumor ganas yang berasal dari
epitel bronkus atau karsinoma bronkus
Epidemiologi

=>Kanker paru merupakan penyebab tersering

dari insiden kanker dan penyebab kematian
pada laki-laki. Sedangkan pada wanita
merupakan penyebab insiden ketiga tersering
dari kanker dan kedua tersering penyebab
kematian oleh kanker. Pada tahun 2013,
American Cancer Society memperkirakan
bahwa kanker paru-paru mencapai 28.190
kasus baru di amerika serikat dan 159.480
kematian oleh kanker
Etiologi dan faktor risiko
1. Idiopatik
2. Faktor endogen
3. Faktor eksogen
Staging
Tabel 2.x Deskripsi Tumor-Nodul-Metastasis (TNM) pada Edisi ke-7 Klasifikasi TNM
Kanker Paru

T (Primary Tumor)
Tx Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by the
presence of malignant cells in sputum or bronchial washings
but not visualized by imaging or bronchoscopy
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or
visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion
more proximal than the lobar bronchus (i.e., not in the main
bronchus)
T1a Tumor ≤ 2 cm in greatest dimension
T1b Tumor > 2 cm but ≤ 3 cm in greatest dimension
T2 Tumor >3 cm but ≤ 7 cm or tumor with any of the following features
(T2 tumors with these features are classified T2a if <5 cm)
Involves main bronchus, ≥ 2 cm distal to the carina
Invades visceral pleura
Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to
the hilar region but does not involve the entire lung
T2a Tumor >3 cm but ≤ 5 cm in greatest dimension
T2b Tumor >5 cm but ≤ 7 cm in greatest dimension
T3 Tumor > 7 cm or one that directly invades any of the following: chest
wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, phrenic nerve,
mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main
bronchus < 2 cm distal to the carina* but without involvement of the
carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the
entire lung or separate tumor nodule(s) in the same lobe
T4 Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum,
heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus,
vertebral body, carina; separate tumor nodule(s) in a different
ipsilateral lobe
N (Regional Lymph Nodes)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes
and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)
N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or
contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s)
M (Distant Metastasis)
Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules
or malignant pleural (or pericardial) effusion
M1b Distant metastasis
Tabel 2.x Stadium AJCC Edisi ke-7

T and M descriptor
N0 N1 N2 N3
T1a IA IIA IIIA IIIB

T1b IA IIA IIIA IIIB

T2a IB IIA IIIA IIIB

T2b IIA IIB IIIA IIIB

T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

M1a IV IV IV IV

M1a IV IV IV IV

M1b IV IV IV IV
Patogenesis
=>Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen,
sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh
berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi
onkogen dengan gen tumor supressor dalam proses
tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau
mutasi gen tumor supressor menyebabkan sel tumbuh dan
berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam
beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep
carcinogenesis. Perubahan pada kromosom , misalnya
hilangnya heterogenitas kromosom atau LOH juga diduga
sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel
pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat
dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses
karsinogenesis kanker paru antara lain gen myc, gen k-ras
sedangkan kelompok gen tumor supressor antara lain gen
p53,gen rb, sedangkan perubahan kromosom pada lokasi
1p, 3p, dan 9p sering dtemukan pada sel kanker paru
Gejala klinis
• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih,
dapat juga purulen)
• Batuk darah
• Sesak napas
• Suara serak
• Sakit dada
• Sulit / sakit menelan
• Benjolan di pangkal leher
• Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai
sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.
Diagnosis : anamnesis dan pemeriksaan fisik

Diagnosis dan staging kemungkinan kanker paru

Foto rontgen dada abnormal

Centra: sputum Perifer :ct-guide
cytology transthoraciic
biopsy

Bronchoracic thoracosopy
biopsy

Kanker paru torakotomy

Tranthoracc
didiagnosis
biopsy
Stage Surgery Chemo- Radio- Chemora Comments
therapy therapy dio-
therapy
I and II 1st line Adjuvant 2nd line No Survival improvement with
—stage adjuvant therapy (=5%)
IIA, IIB Radiotherapy for inoperable
patients
IIB (T3N0M0) 1st line No No 1st line— Neoadjuvant chemotherapy
Pancoast neoadjuva improves survival in this
nt subset of stage IIB
IIIA 1st line Adjuvant Contro- 1st line Combined chemoradiotherapy
treatment versial followed by surgery is
—in feasible, but more data are
totally needed to recommended
resected routinely
IIIA
IIIB No No No 1st line Treatment similar to
Unresectable unresectable stage IIIA
IV No 1st line No No Radiotherapy is used for
palliation only
All stage IV should have
mutational analysis, including
 Ilustrasi kasus
Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
No.Rekam Medik : 945732
Nama ibu : Juaher
Pekerjaan : buruh angkut
Autoanamnesis
Seorang laki-laki, usia 54 tahun dirawat di bangsal paru RSUP
Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 21 Juli 2016 dengan :
Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
-Nyeri dada sejak 3 bulan yang lalu, nyeri tidak menjalar, bersifat hilang timbul,
karena nyerinya pasien dirawat di RSUP DR M.Djamil padang selama 8 hari
dilakukan rontgen torak dan BAJAH KGB dan bronkoskopi dengan hasil
cancer bronkogenik kemungkinan jenis squamous cell
-Batuk (+) berdahak warna putih sejak 5 hari yang lalu
-Batuk darah (-)
-Sesak nafas (+) sejak 2 hari yang lalu, tidak menciut, meningkat dengan
aktivitas
-Demam (-)
-Nyeri ulu hati (+), mual(-), muntah (+)
-Keringat malam (-)
-Penurunan nafsu makan (+)
-Penurunan berat badan (+), tapi tidak diketahui berapa
-Susah menelan sejak 3 minggu
-Suara serak (+) sejak 2 minggu
-Bengkak dileher (+) sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat TB (-)
Diabetes mellitus (-),
Hipertensi (-)
Riwayat Keganasan organ lain (-)
Riwayat Pengobatan
riwayat minum obat OAT 6 bulan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga minum OAT
Tidak ada keluarga yang mengalami keganasan
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, &
Kebiasaan
Pasien seorang buruh angkut
Merokok 30 batang /hari selama 30 tahun berhenti
sejak 3 bulan yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Status Generalisata
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 60 x/ menit
Nafas : 30 x/menit
Suhu : 370 C
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 165 cm
Edema : tidak ada
Anemis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
STATUS INTERNUS
• Kulit : tidak ada kelainan
• Kelenjar getah bening : teraba pembesaran KGB
supraklavikula kiri ukuran 5x2x1 cm, permukaan bernodul-
nodul,terfiksir.
• teraba pembesaran KGB supraklavikula kanan ukuran 4x2x1
cm, terfiksir permukaan licin
• Kepala : tidak ada kelainan
• Rambut : tidak ada kelainan
• Mata : knjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
• Telinga : tidak diperiksa
• Hidung : tidak ada kelainan
• Tenggorokan : tidak diperiksa
• Gigi dan mulut : tidak ada kelainan
• Leher : JVP 5+1 CmH2O
Dada
• Paru :
• Inpeksi :statis: Simetris kanan dengan kiri,
• Dinamis: pergerakan nafas simetris kanan dengan kiri
• Palpasi : Fremitus sama kanan dengan kiri
• Perkusi : Sonor kanan dan kiri
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, Wh
-/-, Rh -/-
Jantung:
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus teraba di satu jari lateral midclavicula sinistra RIC
V
• Perkusi : Batas atas RIC II, batas kiri satu jari lateral midclavicula
sinistra RIC V, batas kanan linea sternal dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising jantung (-), gallop (-)
Perut :
• Inspeksi : Distensi (-)
• Palpasi : Supel, Hepar/ lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bunyi usus (+) Normal
Punggung :
• inspeksi :statis : simetris kiri dan kanan,
• dinamis: pergerakan sama kiri dan
kanan
• palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
• perkusi : sonor kiri dan kanan
• auskultasi : suara nafas vesikuler, wh -/-, rh -/-
• Alat kelamin : tidak diperiksa
• Anus : tidak diperiksa
• Anggota Gerak: Hangat, udem -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,1 gr/dl
Leukosit : 6.800 /mm3
Hitung jenis
Basofil : 0
Eosinofil : 0
N.Batang: 1
N.segmen: 74
Limfosit : 22
Monosit : 3
Trombosit : 294.000/ mm3
Ht : 33 %
Total Protein : 7,2 g/dl
Albumin : 3,8 g/dl
Globulin : 3,4 g/dl
Na/K/Cl : 119 Mmol/dl/ 5,1 Mml/L/86 Mmol/dl
Ur/Cr : 16 mg/dl/ 0,7 mg/dl
Kesan : Anemia ringan, natrium rendah, klorida rendah, peningkatan globulin
• Rontgen Toraks
• Status foto rontgen sentri, tidak simetris, dengan
densitas sedang, tampak perselubungan
homogen dengan batas irreguler di antara iga IV-
VI panjang 5 cm. Kesan: terdapat massa
DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja : ca bronkgenik jenis squamous
cel karsinoma t2n3mib (metastase hepar) stage
IV ps 70-80 pro kemoterapi siklus I +
hiponatremia
PENATALAKSANAAN
- Oksigen 4L/ menit
- IVFD nacl 0,9 % 1 kolf/ 12 jam
- MST 1X 10 mg
- N-Asetil Sistein 2x 1 cap
- koreksi Nacl 3% sesuai kebutuhan
- Rencana kemoterapi siklus I
Follow up Tanggal 24-07-2016, jam 20.00
S/ sesak nafas bertambah berat
batuk (+)
0/Td : 110/70
Nadi: 88 x/ menit
Nafas : 22 x/ menit
Pemeriksaan paru :
Inspeksi: statis: simetris kiri dan kanana
dinamis: simetris kiri dan kanan
Palpasi: fremiitus sama kiri dan kanan
Perkusi: sonor kiri dan kanan
Auskultasi: suara nafas bronkial, rh +/+, wh+/+
A/ ppok eksaserbasi akut
p/ combivent UDV inhalasi
injeksi drip aminofilin
 Diskusi
Pasien laki-laki, usia 54 tahun datang dengan
nyeri dada sejak 3 bulan yang lalu,nyeri hilang
timbul, dengan riwayat merokok dari 30 tahun yang
lalu, terdapat penurunan berat badan dan
pengurangan nafsu makan, sebelumnya pasien
tidak pernah merasakan sakit seperti ini. Dari
anamnesis juga didapatkan ada riwayat batuk
berdahak warna putih,batuk berdarah tidak pernah.
 Nyeri dada merupakan manifestasi klinis dari berbagai
penyakit yang ada pada organ yang terletak di dada,
seperti jantung, paru, dan penjelaran dari nyeri akibat
gastritis. Nyeri dada pada penyakit jantung biasanya terasa
di dada sebelah kiri dengan diikuti penjalaran maupun
tanpa penjalaran, nyeri dapat di gambarkan seperti
tertekan,terbakar, tertusuk, berat,dapat hilang timbul
maupun menetap (PERKENI). Pada nyeri yang di akibatkan
oleh gastritis biasanya nyeri dirasakan di daerah
epigastrium dan tidak menjalar dan muncul saat sebelum
atau setelah makan.
Pada pasien nyeri dirasakan di dada sebelah
kanan, nyeri tidak dapat di gambarkan, dan nyeri
terasa menetap dan intensitasnya tidak tambah
berat, sehingga untuk nyeri oleh penyakit jantung
dapat di singkirkan dan kecurigaan berasal dari
paru lebih besar.
=>Pasien merasakan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu,
sesak bertambah dengan aktivitas, tidak menciut, dan
sesak lebih berat terasa pada posisi tidur terlentang.
Sesak merupakan gejala klinis dari kelainan yang dapat
berasal dari paru maupun bukan paru, pada
pemeriksaan terdengar suara whezing,dari anamnesis
pasien tidak memiliki riwayat asma sebelumnya. Dari
pemerksaan laboratorium analisi gas darah, pasien tidak
mengalami kelainan metabolik, pada pemeriksaan fisik
terdapatnya wheezing pada pemeriksaan menunjukkan
adanya udara yang melewati saluran yang sempit pada
saluran pernapasan pasien, untuk ronkhi tidak terdengar
pada pasien sehingga kecurigaan udem paru dapat
disingkirkan, dan suara nafas tidak melemah pada kedua
lapang paru sehingga kecurigaan efusi maupun
penumotorak dapat di singkirkan.
• Batuk terasa lebih dari 2 minggu, berdahak, dan dahak
berwarna putih, dari pemeriksaan batuk bukan akibat
infeksi karena pasien tidak demam dan tidak ada tanda-
anda infeksi pada pemerksaan darah rutin, sehingga
kecurigaan pada adanya proses inflamasi pada saluran
nafas pasien akibat infeksi dapat disingkirkan.
• Berdasarkan kepustakaan, keluhan dan gejala klinis
untuk pasien dengan kanker tumor tidak spesifik,
adanya nyeri dada, batuk, sesak nafas juga dapat
ditemukan pada pasien dengan gangguan paru lainnya,
namun dengan adanya faktor risiko untuk kanker paru
ditemukan pada pasien seperti usia> 40 tahun, terdapat
riwayat merokok, dan adanya penurunan berat badan
yang signifkan meningkatkan kecurigaan kita pada
kanker paru.
• Dari pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran
kelenjar getah bening,
• Pembesaran getah bening dapat merupakan akibat
infeksi maupun akibat keganasan, Dari pemeriksaan foto
rontgen tampak kesan adanya massa pada paru lapang
kanan atas sebesar 5 cm,pemeriksaan broncoscopy
ditemukan adanya massa pada bronkus dan setelah
dilakukan tes citology ditemukan jenis sel
skuamosa.Sehingga dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
di tegakkan diagnosa adanya karsinoma bronkogenik
dengan jenis squamous cell carsinoma. Sehingga diagnosa
kanker paru dapat ditegakkan.
• Berdasarkan kepustakaan, pemeriksaan pada kelenjar
getah bening dapat membantu memberikan penilaian
terhadap stadium kanker, sedangkan pemeriksaan foto
rontgen memberikan gambaran yang lebih jelas adanya
massa di paru atau tidak, dan pemeriksaan broncoscopy
dapat membantu menunjang diagnosa.
• Tatalaksana yang dipilih adalah kemoterapi
dengan persiapan, persiapan termasuk dengan
koreksi elektrolit dan pengurangan gejala yang
dirasakan oleh pasien. Berdasarkan kepustakaan
pilihan pengobatan untuk kanker paru stadium
tumor dua dengan adanya pembesaran KGB dan
telah ada metastase adalah dengan tindakan
kemoterapi.
Stage Surgery Chemo- Radio- Chemoradio- Comments
therapy therapy therapy

I and II 1st line Adjuvant— 2nd line No Survival improvement

stage IIA, with adjuvant therapy
IIB (=5%)
Radiotherapy for
inoperable patients
IIB (T3N0M0) 1st line No No 1st line— Neoadjuvant
neoadjuvant chemotherapy improves
Pancoast survival in this subset of
stage IIB
IIIA 1st line Adjuvant Contro- 1st line Combined
treatment— versial chemoradiotherapy
in totally followed by surgery is
resected feasible, but more data are
IIIA needed to recommended
routinely
IIIB No No No 1st line Treatment similar to
Unresectable unresectable stage IIIA
IV No 1st line No No Radiotherapy is used for
palliation only
All stage IV should have
mutational analysis,
including EFGR, EML4-
ALK, and KRAS.
 Regimen untuk KPKBSK adalah :
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau
karboplatin)
2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
 Berdasarkan PDPI, pengobatan untuk pasien dengan
T2N3M1b ( stadium IV) adalah kemoterapi dengan
Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau
usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan
regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa
perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak pertu tranfusi
darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan
penyebab anemia.
3. Granulosit > 1500/mm3
4. Trombosit > 100.000/mm3
5. Fungsi hati baik
6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70
ml/menit)
 Evaluasi respons terapi dilakukan dengan
melihat perubahan ukuran tumor pada foto
toraks PA setelah pemberian (siklus)
kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan
menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali
pemberian. Evaluasi dilakukan terhadap -
Respons subyektif yaitu penurunan keluhan
awal - Respons semisubyektif yaitu perbaikan
tampilan, bertambahnya berat badan -
Respons obyektif - Efek samping obat
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kaminsky, DA, 2011. The netter collection of
medical illustrations : respiratory system
second edition. Philadelphia: Elsevier.inc, 158-
162.
2.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003.
Kanker paru pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan diindonesia.
3.Mason, RJ, Ernst, JD, King TE, Lazarus , Murray
JF, Nadel al, et.al. 2016 Murray & nadel’s
textbook of respiratory medicne, sixth edition.
Canada: Elsevier, 225-234.