VALORACION NUTRICIONAL

SOMATOMETRIA

MC. Enrique Zapata Bayona

Medicina Interna
Hospital Santa Rosa
Porque debemos realizar un proceso
de valoración nutricional.?
Los pacientes con
Los pacientes
desnutrición severa,
desnutridos tienen el
solamente por estar
doble de tiempo de
desnutridos tienen 7.69
hospitalizacion que los
veces mayor probabilidad
eunutridos
de muerte.

Tienen 4.03 veces mayor

Tienen 2.76 veces de
probabilidad de
tener neumonia y 2.9
complicarse con una sepsis.
veces de complicarse de
6.93 veces de una
escara de decúbito.
dehiscencia de herida Qx.
 PARA PRODUCIR 1 g DE GLUCOSA SE
REQUIERE EL CATABOLISMO DE 1.75 gr.
DE PROTEINA MUSCULAR
Obesidad y comorbilidades

DIABESIDAD

DIABETES OBESIDAD
 0besidad y comorbilidades
• Riesgo incrementado x
2.9 con Obesidad .
• Riesgo de • Una reducción de 10
hipercolesterolemia x2.1 kg.: reducción de
• Bajo HDL, triglicéridos HbA1c de 1.1%,
elevados
glicemia reduce
1.6mmol/l los
triglicéridos en
0.5mmol/l
DISLIPIDEMIA DIABETES

ENFERMEDAD
HIPERTENSION
CARDIOVASCULAR

• Riesgo x 2.9 con

sobrepeso.
• Por cada 10 libras de • Enfermedad Coronaria.
ganancia de peso la PS • ACV
se eleva en promedio
4.5mmhg.
Desnutrición en hospitales:
evidencias críticas
La realidad en el armario del hospital
• Estatura no anotada en el 56% de los casos.
• Peso corporal no anotado en el 23% de los casos
• 61% de aquellos en quienes se anotó el peso,
perdieron >6 Kg
• 37% tenían albúmina <3,0 g/dl
“Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en
un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad
en muchos pacientes.”
Riesgo nutricional: tipo de pacientes
hospitalizados
Enfermedades
mentales incluyen
problemas
alcoholicos
9.3%
Enfermedades
endocrinas,
nutricionales,
metabólicas, inmunes Cáncer
11% 29.7%

Enfermedad del
aparato respiratorio
14%

Enfermedades del Sin riesgo

aparato digestivo 21%
14%
Proceso de atención nutricional
EVALUACION NUTRICIONAL

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

INTERVENCION

MONITOREO Y EVALUACION DE LOS

RESULTADOS
 0bjetivos de la valoración nutricional
 Diagnosticar el estado nutricional o identificar
pacientes con riesgo aumentado de complica-
ciones asociadas al estado nutricional.

 Ayudar a la identificación de la terapia

nutricional más apropiada.

 Valorar la efectividad de la terapia nutricional

por medio del control rutinario del estado
nutricional y metabólico.
 Evaluacion del estado nutricional
1) Mediciones antropométricas:
-Pliegues cutáneos.
-Perímetro muscular del brazo.
-Relación del peso para la talla.
-Relación de la talla para la edad.
2) Exámenes de laboratorio:
-Dosaje de proteinas de vida media corta :
transferrina, prealbúmina, retinol.
-Dosaje de proteinas vida media larga.
-Indice cretinina/talla.
3) Evaluación de la inmunidad.
-Recuento de linfocitos.
 PLIEGUES CUTÁNEOS
• Estima la grasa corporal total, porque el tejido subcutaneo constituye el
50 % del tejido adiposo almacenado
• La grasa corporal total da razón de la reserva calórica y la tolerancia a la
inanicion.
Pliegue Tricipital : Entre acromion - olécranon
Pliegue Subescapular : A 1 cm por debajo del angulo inferior de la
escápula a 45° en plano horizontal.
Pliegue Suprailiaco : Pliegue horizontal, a 2 cmt de cresta iliaca.
INSTRUMENTAL : PLICOMETRO.
• Normal > 80%
• Déficit leve 80-70%
• Déficit moderado 70-80%
• Deficit severo < 60%
 PERÍMETRO MUSCULAR BRAQUIAL

• El 60% de la proteina corporal total se encuentra en el

musculo esqueletico, el cual es la fuente principal de
aminoacidos.
• La CMB da razón indirecta de la reserva proteica.
• Valores estandar para adultos: varon=29.3mm, mujer 28.5
mm. La medición se compara con valores normales
por tablas y el % de perdida se calcula así:
80-70% Severa
70-60% Moderada
< 60 % Leve.
• CMB = CB - ( PGT x 0.314 )
 MEDICION PERÍMETRO ABDOMINAL
• Buen indicador de masa grasa intrabdominal.

PROCEDIMIENTO:
• Solicitar a la persona adulta se ubique en posición erguida,
con torso descubierto, brazos relajados y paralelos al
tronco.
• Los pies deben estar separados por una distancia de 25 a 30
cm, de tal manera que su peso se distribuya sobre ambos
miembros inferiores.
• Palpar el borde inferior de la última costilla y el borde
superior de la cresta iliaca, ambos del lado derecho,
determinar la distancia media y marcarlo, realizar este
mismo procedimiento para el lado izquierdo.
• Tomar medida al final de una espiración normal.
 Clasificación de riesgo de enfermar
según sexo y perímetro abdominal
Nomal Riesgo aumentado Riesgo muy
aumentado

Mujeres < 80 ≥ 80 ≥ 88 cmt.

Hombres 94 ≥ 94 ≥ 102 cmt.

Alteraciones Metabólicas relacionadas con la grasa intrabdominal

Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario.

Intolerancia a la Glucosa.( DM2).
Dislipidemia de tipo aterogénico.
HTA.
 NCEP – ATP III
 Glucosa plasma en ayunas: ≥ 100 mg /dl.
 Obesidad Abdominal :
Varones > 102 cmt.
Mujeres > 88 cmt.
 Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl.
 HDL – C :
< 40 mg /dl.( varón ), < 50mg/dl ( mujer).

 Presión arterial ≥ 130 / 85 mm o medicación.

 PESO CORPORAL
• Indicador significativo del estado nutricional.

TIEMPO PERDIDA PERDIDA SEVERA DE

SIGNIFICATIVA DE PESO.
PESO
1 semana 1- 2 % > 2%

1 mes 5% > 5%

3 meses 7.5% > 7.5%

6 meses 10 % > 10%

 Clasificación de la valoración
nutricional según IMC
IMC(kg/m² Clasificació de la OMS Variacion peso Descripción
Kg
<16 Desnutric. Proteico/energetica -20 Caquexia
III
16 - 16.9 Desnutric. Proteico/energética II -15 Delgadez extrema
17 - 18.4 Desnutric. Proteico/energétia I -10 Delgadez
18.5-24.9 Peso normal 0 Peso saludable
25 - 29.9 Sobrepeso +10 Sobrepeso
30 - 39.9 Obesidad + 20 Obesidad
> 40 Obesidad Mórbida 30 o más Obesidad mórbida
 VGS del Estado Nutricional.
A. HISTORIA
1. Cambios en el peso corporal.
• Perdida total en los ultimos seis meses:…………Kg. Porcentaje de perdida………..
• Cambios en las ultimas dos semanas:……… Aumento…….Ninguno…..Disminución

2. Cambios en la dieta ( en relación con lo normal).

• Ningún cambio……………..
• Cambio:…………. Duración………… dias.
• Tipo: Dieta sólida subóptima…………. Dieta completamente líquida………......
• Dieta de líquidos claros…………………..Ayuno……………………

3. Síntomas gastrointestinales ( persistentes por

más de 2 semanas
Ninguno……………. Náuseas……………Vómitos…………Diarrea……….Anorexia……….
4. Capacidad funcional.
• No hay disfunción (es decir capacidad completa)……………..
• Disfunción……………….Duración………….. Dias.
• Tipo: Disminución en el trabajo…………..Ambulatorio………….Postrado……………..
5. Enfermedad relacionada con las necesidades
nutricionales
Diagnóstico primario :………………………………………………………………..
Demanda/ estrés metabólico: Ninguno…………Bajo………..Moderado……..Alto……..
B. EXAMEN FISICO
( calificar 0= normal, 1+=leve ,2+ = moderado, 3+ =grave)
Perdida de grasa subcutánea ( trícep, tórax) ………………………………………….
Atrofia muscular( cuadríceps, deltoides)…………………………………………………
Edema de tobillos………………..Edema sacro……………… Ascitis…………………..
C. DIAGNOSTICO DE LA VALORACION G.S.
Bien nutrido A…………………………………….
Moderadamente desnutrido B……………………………………..
Gravemente desnutrido C………………………………........
Valoración Global Subjetiva
• Cambios de peso
• Cambios de dieta ingerida
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
• Relación entre enfermedad y necesidades
nutricionales
• Examen físico dirigido a aspectos nutricionales
A. Valoración Global Subjetiva:
1. Ingesta dietaria
o Sin cambios
o Con cambios
– Duración
– Tipo:
• Dieta convencional insuficiente
• Dieta líquida completa
• Dieta liquida clara (hipocalórica)
• Ayuno
2. Cambios en los habitos alimentarios
• Que clase de alimentos ha estado ingiriendo?
• Come lo mismo que otras personas de su
casa?
• Está comiendo alimentos sólidos o sólo
ingiere líquidos?
• Que cantidad de alimentos está comiendo?
Esa cantidad ha cambiado?
• Ha realizado Ud. algún ayuno?
Valoración Global Subjetiva:
3. Síntomas gastrointestinales
• Nauseas
• Vómitos
• Diarrea
• Anorexia
 4. CAPACIDAD FUNCIONAL

• Está Ud. trabajando normalmente? Ha

cambiado la cantidad de trabajo que realiza?
• Ha dejado Ud. su empleo?
• Cuanto tiempo pasa acostado en su cama o
sentado?
• Cuantas tareas domésticas está realizando
ahora?
Valoración Global Subjetiva:
capacidad funcional
 5. Impacto de la enfermedad
• Muchas enfermedades cambian las exigencias
metabólicas del organismo.
• Estrés Leve : ej. Paciente con hernia inguinal.
• Estrés Moderado : ej. Diabético con
neumonia.
• Estrés grave: ej. Peritonitis
Factor de Factor de Lesión Factor Termico
Actividad (Temperatura)
En cama = 1.2 Paciente no complicado 1.0 38. C = 1.1
En cama + mov. = 1.25 Post. Operado 1.1 39. C= 1.2
Ambulatorio = 1.3 Fractura 1.2 40. C= 1.3
Sepsis 1.3 41. C= 1.4
Peritonitis 1.4
Multitrauma + rehabilit. 1.5
Multitrauma + sepsis 1.6
Quemadura 30-50 % 1.7
Quemadura 50-70 % 1.8
Quemadura 70-90 % 2.0
 B. EXAMEN FÍSICO

• Perdida de la grasa subcutánea.

• Perdida de la masa muscular.
• Edema de los tobillos, región sacra,ascitis.
• Calificar Normal =0
Leve = 1+
Moderado = 2+
Grave = 3+
C. Diagnóstico de la Valoración Global
Subjetiva.

 BIEN NUTRIDO : A
 MODERADAMENTE DESNUTRIDO : B
 GRAVEMENTE DESNUTRIDO : C
 CASO CLINICO
• Varón de 80 a. de edad, hospitaizado hace 10 d.
por episodio de diverticulitis. Estuvo durante
tres dias a órdenes de “nada por via oral ”y luego
se le reiniciaron los alimentos, pero estaba
anorexico. Durante los 7 d. previos ha ingerido
primordialmente alimentos líquidos. No vomita y
sus heces tienen consistencia normal. El paciente
ptó diarrea durante 5 dias antes de ingreso a
hospital. Antes de hospitaliz. pesaba 75 kg., sin
variaciones evidentes. Ex. físico : no cambios en
su composición corporal, su peso bajo a 69 kg.
• Su diagnostico es : …………………………………………
……
 MEDICION DE PARAMETROS
BIOQUIMICOS

 Indice Creatinina / talla.

 Albúmina Sérica.
 Balance de Nitrógeno.
 Recuento de linfocitos en sangre periférica.
 ALBUMINA SERICA

• Niveles séricos menores de 3.5gr/dl están rela

cionados con una mortalidad aumentada.
 Indices de pronóstico:
Albumina : 3.0-3.5 g/dl Desnutricion leve
Albumina : 2.5- 3.0g/dl Desnutricion Mod.
Albumina : < 2.5 g/dl Desnutrición Severa.
 Evaluación nutricional: proteinas
sericas
Metabolito Rango de referencia Vida media
Albúmina Hombres 29 - 62 g/L 18-20 dias.
Mujeres 25 – 75g/L
Transferrina 200 - 400 µg/dl 8 – 9 dias
Prealbúmina 0.2 0.4 g/L 2 – 3 dias
Proteina ligadora Retinol 30 – 60 mg/L 12 Horas.
Fibronectina 1.66 - 1.98 g/L 4 - 24 Horas.
 Respuesta Inmune
• El recuento total de linfocitos es indicador de
la función inmune que reflejan las células B y
las células T.
Interpretación ( ASPEN) :
Depleción Leve : 1500 – 1800 mm3
Depleción Moderada : 900- 1499 mm3
Depleción Severa : < 900 mm3
 Necesidades nutricionales y de
liquidos.
• Agua.-
Método 1: 30ml de agua x kg de peso corporal
Método 2: 1ml de agua x Kcal administrada./dia
Método 3: 1,500ml de agua x ASC actual (m2)
 Método rápido para estimar las
necesidades de energías.
• Metodo de pulgar:

CALORIAS = 25 – 30 Kcal / Kg.

Si utiliza éste método no debe agregar factor

de estrés.
• GASTO ENERGETICO TOTAL:
Metabolismo Basal. ‘
Actividad.
Estress producido por enfermedad
• Ecuacion de Harris-Benedict : GEB
HB (M)= 66.47 + ( 13.75 x Peso) + ( 5.0 x estatura
en cm)- ( 6.76 x edad )
HB ( F )= 65.51 + ( 9.56 x Peso) + ( 1.85 x estatura
en cm ) – (4.67 x edad ).
• GEB promedio es : 25 Kcal / Kg de peso / dia.
• Necesidad energetica corregida (Kg/dia) = GEB x factor stress
 Valor calórico y osmolalidad
SOLUCION VALOR CALORICO(kcal/dl) Osmolalidad(mOsm/l)
DEXTROSA ( % )
5 17 250
10 34 500
20 68 1000
50 170 2500
70 237 3500
EMULSIONES DE LIPIDOS
10 110 280
20 200 330-340
 Tipo de peso para calcular
requerimientos

 Peso actual.: eutróficos, desnutridos.

 Peso Habitual.: edemas-sobrehidratados
 Peso ideal.: sobrepeso, obesos
 Peso ajustado.: Obesidad mórbida.
= ( peso actual- peso ideal ) x 0.25 +
peso ideal.
 Respuesta metabólica al trauma.

• ↑Catecolaminas Movilización de acidos

grasos ( tejido adiposo )
• ↑ Glucocorticoides
Movilización de glucosa
• ↑Glucagon ( glicogeno hepático )

• Liberación citoquinas
Producción de glucosa
• Proteinas de fase aguda ( a. a muscular )

ESTADO DE HIPERMETABOLISMO ( ↑ GASTO ENERGETICO)

• Proteinas.
• Necesidades proteicas: 0.8 a 1.0 gr/kg/día.
El estrés hipermetabólico aumenta las necesi
dades de energía.
GRADO DE ESTRES METABOLICO GRAMOS DE PROTEINA REQUERIDA
( g /kg peso corporal /dia)
NORMAL- SIN ESTRES 0.8 – 1.0

LEVE 1.0 - 1.2

MODERADO 1.2 - 1.5

GRAVE 1.5 - 2.0

 Alimentación enteral

 Mantiene integridad de unión estrecha de las células

epiteliales.
 Estimula el flujo sanguineo.
 Induce la liberación de agentes tróficos:
Colecistokinina - Gastrina - Bombesina – Sales biliares.
 Mantiene el tamaño de las Vellosidades.
 Mantiene integridad del GALT.
 Mantiene integridad del MALT. (Representa 25%)
 Previene translocación bacteriana.
 Previene SIRS, sepsis , SFOM.
Requieren terapia nutricional agresiva
y temprana

 Pérdida de peso ≥ 10 % en un mes.

 IMC < 18.
 Albúmina < 2.5 gr/dl.
 Prealbúmina < 2.5 gr/dl.
 Enfermedad Severa.
 Comorbilidades importantes.
 Score de Riesgo de mortalidad en
Cirugia Bariátrica.

FACTOR DE RIESGO PUNTOS

EDAD > DE 45 ANOS 1

HTA 1
SEXO MASCULINO 1
F. DE RIESGO PARA EMBOLIA PULMONAR 1
IMC > 50 kg/m2 1
Ebelf MH. Am Fam. Physician. 2008, 77
( 2 ) : 220 – 22l.
“ la desnutricion en los pueblos es signo de
pobreza, en los hospitales de ignorancia.”
Dr. Arvid Wretlind
( 1919-2002)