Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS

OUT PATIENT ENCOUNTER ECCE III

SEROTINUS

Oleh :
Yupita Maya Sari
G1A013045
Identitas Pasien
 Identitas Pasien  Identitas Suami
Nama Pasien : Ny. Jumirah Nama : Bp. Kasro
Alamat : Cilangkap, Rt 03 Rw Alamat : Cilangkap, Rt 03
02 Gumelar, Banyumas Rw 02 Gumelar, Banyumas
Usia : 33 tahun Usia : 33 tahun
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SLTP Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Anamnesis 22/11/16

Keluhan  Hamil 10 bulan lebih 6 hari, untuk pemeriksaaan


Utama Ante Natal Care
Riwayat Keluhan yang dirasakan :
 pegal, dan mulas seperti bayi akan lahir.
Penyakit  Tidak ada tanda- tanda persalinan lainnya.
Sekarang  Lendir (-), Ketuban (-), Darah (-)
Onset : 1 hari SMRS
Lokasi : pegal terasa di punggung, mulas terasa di perut
Kuantitas : > 5x sehari
Kualitas : Hilang timbul
Faktor Memperberat : Duduk
Faktor Memperingan: Jalan-jalan
Kronologis : 1 minggu SMRS pasien dilakukan
pemeriksaan ANC, dan dokter menyuruh datang kembali ke RS apabila 1
minggu kedepan tidak ada tanda-tanda persalinan, dan akan langsung
dirawat inap.
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat 
 Riwayat Diabetes Melitus : (-)
Penyakit  Riwayat Alergi : Pernah alergi makanan laut, tetapi
Dahulu sudah sembuh ketika usia 8 tahun
 Riwayat Asma : (-)
 Riwayat Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat 
 Riwayat Diabetes Melitus : (-)
Penyakit  Riwayat Alergi : (-)
Keluarga  Riwayat Asma : (-)
 Riwayat Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Ny. Jumirah usia 33 tahun sedang hamil anak pertama dari
Sosial pernikahan yang pertama. Pekerjaan sebagai ibu rumah
Ekonomi tangga dan tinggal bersama suami yang bekerja sebagai
petani.
Riwayat  Menarke : SMP (15 tahun)
 Dismenore : (+), kadang seperti mau
Menstruasi pingsan
 Siklus mens : Teratur dengan siklus
menstruasi 28 hari,
lama menstruasi ± 9 hari
Riwayat  Menikah 1 kali : 29 Januari 2016 - sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : (-)
Pernikahan
dan
Kontrasepsi
Riwayat  Riwayat kehamilan : hamil pertama
 Riwayat persalinan : (-)
Obstetrik
 Riwayat Abortus : (-)
 HPHT : 2 Februari 2016
 HPL : 9 November 2016
 Usia kehamilan : 41 minggu + 6 hari
 Imunisasi TT : (+), di bidan pada bulan
Januari dan Agustus
2016
Pemeriksaan Fisik 22/11/16
Keadaan Umum : Tampak sehat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 ( E4V5M6)
Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 36 ˚C
 Tinggi badan : 159 cm
 Berat badan : 60 kg
Status Pemeriksaan Kepala
 Bentuk kepala : Mesocephal
Generalis
 Rambut : dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-)
 Venektasi temporal : (-/-)
Pemeriksaan Mata
 Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-
)
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Refleks cahaya (+/+), isokor
Pemeriksaan Telinga
 Otorea (-/-), deformitas (-/-), discharge (-), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Hidung
 Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), sekret(-)
Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)
Pemeriksaan Leher
 Trakea : Deviasi (-)
 Kel. Lymphoid : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Kel. Tyroid : Tidak teraba pembesaran
Paru

 Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan


gerak (-/-), retraksi (-), pulsasi
epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
 Palpasi : VF lobus superior kanan = kiri
VF lobus inferior kanan = kiri
Ketinggalan gerak (-/-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-hepar SIC V LMCD
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Wheezing (-/-),
Rbk (-/-), Rbh (-/-)
Jantung

 Inspeksi : Iktus cordis tampak di SIC V LMCS


 Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V LMCS
Kuat angkat (-)
 Perkusi : batas kanan atas: SIC II Linea
parasternalis dextra
batas kanan bawah: SIC IV linea
parasternal sinistra
batas kiri atas: SIC II linea parasternal
sinista
batas kiri bawah: SIC V linea
midclavicula sinistra
 Auskultasi : S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Datar, lesi (-), venektasi (-) Linea alba/
nigra (+)Striae lividedarum/
albican: (+)
 Auskultasi : Bising usus (N)
 Perkusi : Tympani, pekak alih (-), pekak
sisi(-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
Undulasi (-)
Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Pemeriksaan Ekstremitas :
 Akral hangat : (+/+)
 Oedema : tungkai bawah (-/-)
 Varises : (-/-)
Pemeriksaan Obstetrik
 Pembesaran : membulat, memanjang
 TFU : 30 cm
 Leopold I : teraba bagian janin bulat besar lunak
(bokong)
 Leopold II : perut kanan teraba bagian-bagiang
kecil (ekstremitas), perut kiri teraba
punggung
 Leopold III : kepala sudah masuk panggul
 Leopold IV : divergen
 DJJ : 146 x/menit
Pemeriksaan dalam
 Tidak dilakukan pemeriksaan dalam
Pemeriksaan Penunjang
USG : Terlihat pergerakan janin Hitung Jenis
EKG : Normal Sinus Rhytm Basofil 0
Normal EKG
Eosinofil 1
Laboratorium
Darah Lengkap Batang 0,0
Hb 11,10 Segmen 86,0
Leukosit 14,12 Limfosit 9
Eritrosi 33,4 Monosit 4
Trombosit 4,29
Waktu Perdarahan :2,30
MCV 77,9
Waktu Pembekuan :5,30
MCH 25,6
MCHC 32,9 Golongan Darah B
RDW 14,5 Kimia Klinik : Protein Urin (-)
MPV 9,0 Sero Imunologi : HbsAg non reaktif
Diagnosis Kerja
Ny. Jumirah 33 tahun, G1P0A0 hamil 41 minggu + 6 hari janin tunggal hidup
intrauterin presentasi kepala belum in partu dengan serotinus.
Tatalaksana
Farmakologis Non-farmakologis
Induksi menggunakan oksitosin 5 IU  Masuk ruang VK untuk induksi
dalam 500 ml cairan kristaloid 5 % persalinan
dengan 8 tetes/menit.  Jalan-jalan ringan di sekitar VK
untuk pacu kontraksi
 Pengawasan KU, denyut nadi,
tekanan darah, kontraksi ibu, dan
DJJ
 Melakukan Sectio Cesarea (apabila
terjadi gagal induksi)
Komunikasi, Informasi, Edukasi
 Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan
 Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktifitas berlebih/berat
Prognosis
Baik
Terimakasih