IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Partijono

Umur : 70 tahun
Alamat : Pandaan
No. RM : 00317533
MRS : 29 Desember 2017 Pukul
 SUBJECTIVE

Keluhan Utama:
Px rujukan dari Mitra Sehat
Medika dengan keluhan tadi RPD:
pagi mendadak ditemukan HT (-), DM (-), Stroke (-)
lemas, mual (-), Muntah (-),
Pusing (-), Kejang (-)
 OBJECTIVE

KU: Lemah
GCS: 425 Motorik:
K/L: a-/i-/c-/d- reflek cahaya +/+
TD: 140/100 4/4
Th: S1S2 tunggal, Rh -/-, Wh -/-
Nadi: 98 3/4
Abd: BU (+), Soepl
RR: 22 Sensorik: dbn
Eks: akral hangat, odem (-)
Suhu: 36.2 C Kaku kuduk (-)
SpO2: 98 %

R. Patologis:
N III: pupil isokor 3mm/3mm
R. Fisiologis: Babinski -/-
N VII: kerutan dahi simetris, alis
BPR +2/+2 Chadok -/-
simetris
KPR +2/+2 Oppenheim -/-
N XII: deviasi (-)
Gordon -/-
Pemeriksaan Penunjang
 ASSESSMENT

CVA INFARK + TB PARU

 PLANNING

-Nasal Canul O2 2-4 lpm

- IVFD Asering 14 tpm
- Inj. Citicolin 2x250 mg
- Inj. Kalmeco 1x1
- Inj. Topazole 1x1
- Pasang DC
- Pasang NGT
 ANALISIS KASUS

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak tadi pagi, tidak ada pusing, tidak
ada mual muntah, tidak ada riwayat kejang, pasien memiliki riwayat darah
tinggi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah, GCS
425, TD 140/100, Nadi 98, RR 22, Suhu 36.2,, pada auskultasi paru didapatkan
rhonki di kedua lapang paru, pada pemeriksaan motorik, sensorik, reflek
fisiologis dan patologis tidak ada kelainan. Pada foto thorak didapatkan infiltrat
disertai cavitas di kedua lapang paru, pada hasil CT-Scan didapatkan .........,,
pada pemeriksaan faal ginjal didapatkan peningkatan kadar ureum.
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas pasien ini di diagnosis CVA Infark + TB
Paru aktif.