Nursing Facilities (Lanjutan)

Setiap residen di fasilitas perawatan harus

mempunyai suatu catatan individu atau catatan
medis. Catatan medis harus simpel, realistis, dan
fleksibel tetapi juga harus cukup detail untuk
kontribusi perawatan dan pengobatan. Suatu
catatan medis harus berisi informasi lengkap
mengenai penyakit dan pengobatan residen.
Nursing Facilities (Lanjutan)
Isi dari catatan medis di fasilitas perawatan yaitu:
 Identifikasi Data
 Pernyataan Transfer atau Rujukan
 Rencana Perawatan Komprehensif
 Rencana Keluar / Pulang
 Tindakan
 Daftar Obat
 Catatan Perkembangan
 Laporan Sosial
 Laporan Khusus
Nursing Facilities (Lanjutan)
 Diagnosa
 Resume Keluar
 Laporan Lain-lain
 Laporan Kejadian / Kecelakaan
Home Care
Arus informasi yang lancar mengenai seorang
pasien, yang sering disebut ‘klien’ home care,
sangat penting karena penyedia asuhan
melaksanakan pelayanannya di rumah pasien dan
secara fisik terpisah dari penyedia asuhan
kesehatan lainnya.
Home Care (Lanjutan)
Isi dari catatan medis di Home Care yaitu:
 Database Awal
 Rancangan Pengobatan
 Dokumentasi Berkelanjutan
 Ringkasan Pasien
 Persetujuan Perawatan
 Persetujuan Pelayanan
 Catatan di Rumah
Hospice
Catatan hospice adalah alat komunikasi antara
berbagai anggota tim yang berasal dari berbagai
disiplin dan antara hospice dengan fasilitas rawat
inap atau badan home health yang dikontrak.

Catatan medis hospice berisi informasi

mengenai pasien dan keluarganya atau orang
terdekat lain. Catatan harus berisi identifikasi
pasien dan petugas asuhan primer.
Hospice (Lanjutan)
Untuk menjamin asuhan hospice yang teratur
dan berkesinambungan, dokumentasi catatan
yang baik merupakan syarat vital.