DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.
Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ____________________________________________________________
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
A B C D E F
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Yang Bertanggung
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe Tindakan /
(DETECTABILITY) ?
Manajemen
Adakah Kontrol yg
Apakah Poin Tunggal
Dukungan
ada sdh efektif ?
kegagalan sistem ?
Probabilitas
Nilai Hazard
Kegawatan
Apakah bahaya
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Alasan untuk
Jawab
menyebabkan
Proses ?
(Criticaly)
Kelemahan
mengakhiri
dikontrol
modus PENYEBAB (Kontrol,
kegagalan terima,
sebelum Eliminasi)
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan Evaluasi dan penanganan Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa Pengeluaran Medis, Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau Kematian atau perawatan 3 atau lebih
kerugian waktu atau tidak kehilangan waktu atau ada lebih, terjadi kecelakaan kerja staf
menimbulkan kecelakaan kerja kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000 Kerusakan lebih dari $10,000 Kerusakan sama dengan atau lebih Kerusakan sama dengan atau lebih
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan tetapi kurang dari $100,000 dari $100,000 dari $250,000
Kesehatan dampak terhadap pasien
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
SERING 16 12 8 4
4
KADANG 12 9 6 3
3
JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1
1
Ya
Tidak