ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN

DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________

2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ____________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________

B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________

C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________

D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. ______________

E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

Yang Bertanggung
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe Tindakan /

(DETECTABILITY) ?

Manajemen
Adakah Kontrol yg
Apakah Poin Tunggal

nyata dan tdk perlu

Dukungan
ada sdh efektif ?
kegagalan sistem ?
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan

Apakah bahaya
Evaluasi awal POTENSI Tindakan Alasan untuk

Jawab
menyebabkan

Proses ?
(Criticaly)

Kelemahan
mengakhiri

dikontrol
modus PENYEBAB (Kontrol,
kegagalan terima,
sebelum Eliminasi)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis


DAMPAK MINOR
1 2
(Kegagalan yang tidak disadari
oleh pasien dan tidak
menimbulkan dampak dalam
pelayanan kesehatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak
adanya perpanjangan hari rawat
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan
penanganan
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa
kerugian waktu atau tidak
menimbulkan kecelakaan kerja
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan
Kesehatan dampak terhadap pasien
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
MODERAT
(Kegagalan dapat
mempengaruhi proses
pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian
minor)
Perpanjangan hari rawat atau
perpanjangan kualitas
pelayanan untuk 1 atau 2
pasien
Evaluasi dan penanganan
untuk 1 atau 2 pengunjung
Pengeluaran Medis,
kehilangan waktu atau ada
kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Kerusakan lebih dari $10,000
tetapi kurang dari $100,000
MAYOR
3 4
(Kegagalan menyebabkan kerugian
yang lebih besar terhadap pasien)
Kerugian terhadap fungsi organ
tubuh (sensorik, motorik, psycologic
atau intelektual), diperlukan operasi
lebih lanjut, perpanjangan hari rawat
untuk 3 atau lebih pasien,
peningkatan level pelayanan untuk 3
atau lebih pasien
:
Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau
lebih, terjadi kecelakaan kerja
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $100,000
KATASTROPIK
(Kegagalan menyebabkan kematian
atau kecacatan)
Kematian atau kerugian permanent
terhadap fungsi tubuh (sensorik,
motorik, physiologic atau intelektual),
bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
transfuse, operasi pada bagian atau
pada pasien yang salah, pemberian
bayi pada orang tua yang salah
Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
Kematian atau perawatan 3 atau lebih
staf
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $250,000
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent)
3 Kadang-kadang (Occasional)
2 Jarang (Uncommon)
1 HampirTidak Pernah (Remote)
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING 16 12 8 4
4

KADANG 12 9 6 3
3

JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1
1

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses

Apakah bahaya ini SERING terjadi dan example, momentary

berbahaya sehingga harus di kontrol ? interruption of the power
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih) Tidak supply that would result in
loss of data.

Apakah hazard ini merupakan point

tunggakelemahan l dalam proses?
(contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi
Ya
kegagalan sistem ) Tidak
(KRITIS)

Ya

Apakah terdapat pengendalian efektif

berupa KONTROL untuk mengidentifikasi Ya
STOP
hazard ini?

Tidak

Apakah hazard sudah sedemikian

example, an Ya
nyata sehingga tidak perlu dikontrol
anesthesiology machine ?
may prevent cross
connection of medical Tidak
gases through the use
of pin indexing and PROSES
connectors that have Dilanjutkan ke AMKD
different threads langkah 5

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis