Anda di halaman 1dari 69

Pengisian Status Pasien

Pengisian Halaman-halaman Status

Halaman depan (halaman 1)


• Isi biodata pasien selengkap mungkin dengan tulisan jelas
dan huruf cetak
– Nama pemeriksa pertama harus ditulis, dapat mahasiswa,
peserta Sp atau staf pengajar
– Semua nama operator harus ditulis sesuai urutan yang
menanganinya
– No daftar diisi  disetujui staf pengajar, bagi mahasiswa
dan staf Sp. No daftar  buku induk yang ada di klinik
“Buku pasien dengan status”
Halaman 2

– Tulislah  nama, alamat, umur, jenis kelamin, No.


Daftar ( ditanyakan pada petugas administrasi )
– Di kolom “Keluhan Utama”  keluhan utama pasien
secara singkat  daerah yang sakit/ keluhan yang
paling menonjol,
– Apabila membawa surat konsul/rujukan 
dikonfirmasi ulang kebenarannya (ada kemungkinan
keluhan utama berbeda dgn surat konsul)
Anamnesa

• Setelah mendengar keluhan utama pasien 


observasi visual sepintas (bila perlu periksa
poket/oklusi/artikulasi)
• Lalu tanyakan hal-hal berikut :
– Mengenai keluhan yang ada sekarang  tanda dan gejala pada waktu
datang untuk berobat tentang :
• Lama /derajat sakitnya
• Adanya perdarahan gusi
• Bau tidak enak
• Impaksi makanan
• Retensi makanan
• Dan lain-lain yang dianggap perlu
– Data penyakit gigi yg pernah diderita pd masa lalu
• Pernah dirawat untuk penyakit gigi/mulut, kapan dan oleh
siapa
• Berapa kali ke dokter gigi dan kapan terakhir ke dokter gigi
• Pengalaman mengenai penyakit periodontal , karies,
penggunaan gigi palsu, alat ortho, serta perawatan bedah
terdahulu
• Radang-radang akut yang pernah diderita  abses,
sariawan, atau penyakit jaringan mulut lainnya
• Pengalaman keluarga (saudara atau orang tua)  punya
riwayat penyakit periodontal atau lepasnya gigi yang tidak
wajar
• Pengalaman mengenai kebiasaan yg
merusak
 clenching
 bruxism
 kebiasaan menggigit jaringan lunak
(bibir)
 menekan-nekan dengan lidah
 Perbafasan lewat mulut
 menggigit-gigit benda asing
 merokok/ pipa
Kebersihan mulut (Oral Hygiene
• Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan :
Memakai sikat gigi yang bagaimana (macam atau
bentuk) serta sudah berapa lama penggunaan sikat
gigi itu
Bagaimana cara, waktu ,lamanya menyikat gigi serta
frekwensi nya (seberapa sering menyikat gigi)
• Pernahkah mendapat petunjuk bagaimana cara
pemeliharaan mulut  kapan dan oleh siapa
• Pernahkah menggunakan alat-alat bantu lain
untuk membersihkan gigi  benang gigi, tusuk
gigi, kaca mulut dll
Status Presens
• Keadaan umum  diajukan pertanyaan apabila
mencurigai adanya menderita penyakit tertentu, antara
lain :
– Apakah pada tahun-tahun terakhir pernah diperiksa
dokter
– Apakah sekarang sedang dalam perawatan dokter
karena sesuatu penyakit
– Apakah pernah minum obat-obatan
– Apakah pernah merasa terjadi perubahan dari
kesehatan umumnya
– Apakah merasa ada kenaikan/ penurunan BB
– Apakah pernah menderita sakit yang gawat
– Apakah pernah mengalami operasi
– Apakah pernah mendapat transfusi darah
– Apakah sering merasa lelah
– Apakah pernah bila berdarah sulit sembuh
– Apakah punya alergi terhadap obat-obatan (AB,
obat anestesi, dll)
– Apakah sering berkemih di malam hari
– Apakah sering merasa haus
– Dapat juga ditanyakan langsung pernah menderita :
• Sakit kuning
• Hepatitis
• TBC
• Penyakit kelamin
• Penyakit jantung
• Stroke/ hipertensi
• Ulcers
• Epilepsi
• Diabetes
• Anaemi
• Demam Rheumatic
Ekstra Oral 
kelainan yang terdapat di daerah ekstra oral/ wajah

 asimetris muka, pembengkakan, celah bibir,

kecacatan, protrusiv , tonus bibir


Intra Oral 
Kelainan yang terdapat dalam mulut 
malposisi gigi, gigi
berjejal, gigi karies, gigi goyang, gigi non vital,
tambalan
overhang, tambalan overfill, ekstrusi gigi,
kehilangan gigi,
diastema, hiperpigmentasi gingiva, deepbite,
crossbite,
plunger cusps, edge to edge, blocking, dll
Oral – Hygiene 

Skor-skor penilaian keadaan :

Plak (Pl I)
Kalkulus (KI)
Perdarahan papilla (PBI)
Oral hygien index : plak index + kalkulus index
– Cara melakukan skoring Pl I dan PBI bisa satu-satu
atau bersamaan  setelah pemeriksaan plak bagian
bukal pada gigi-gigi pilihan rahang atas selesai baru
dilakukan pencatatan perdarahan (PBI), selanjutnya
dilakukan pemeriksaan pada regio-regio yang lain 
waktu akan lebih efisien (baik untuk pasien dan
pemeriksa)  lanjut dengan pemeriksaan indek
kalkulus (KI) dan poket
Pemeriksaan keadaan gingiva / setiap sektan
rahang
• Keadaan gingiva
• Karang gigi
• Oklusi
• Artikulasi
• Abrasi - Atrisi
Keadaan gingiva
Keadaan Gingiva
• Tanda tanda peradangan:
– Edema gingiva
– Hiperemis
– BOP
• Kelainan lainnya:
– Resesi gingiva
– Epulis
– Mc Call Festoon
– Hiperpigmentasi
– Ulcerasi, dll
KEADAAN GINGIVA
Tanda-
tanda Kelainan
peradang lainnya
an Resesi gingiva
Edema gingiva
Epulis

Mc Call Festoon

Hiperemis Hiperpigmentas
i

BOP Ulcerasi, dll


KARANG GIGI
• Dicatat (+) sesuai lokasi
• Skoring 1,2,3
OKLUSI
• Openbite
• Crossbite
• Palatalbite
• Deepbite
• Prematur kontak
Dapat digunakan artikulating paper u/ cek
ARTIKULASI
• Hambatan / blocking → gerak lateral (
kanan – kiri ) dan gerak ke depan

ABRASI
• Berkorelasi terhadap jaringan periodontal
• Curiga jika abrasi general → kebiasaan
bruxism
Status Vitalitas
Goyang
Lokalis
Poket (PB, PM, PL, PD)

Oklusi
Resesi / Hilangnya Perlekatan
Malposisi / Migrasi

Titik Kontak
Karang Gigi
Trauma
V ( Vital )
• Bila vital tanpa kelainan →tidak perlu
dicatat
• Bila vital, ada tambalan/karies → +/T atau
+/K
• Bila tidak vital ada tambalan -/T
• Lokasi T/K disesuaikan dengan permukaan :
• 44 +/KM = 44 Vital, Karies Mesial
G ( Goyang )
• G’1 : Digoyangkan dengan jari terasa tapi
tidak terlihat
• G’2 : Digoyangkan, terasa dan terlihat
• G’3 : Goyang dalam gerakan horizontal
• G’4 : Goyang horizontal - vertikal
Poket (PB, PM, PL, PD)

• Dicek menggunakan probe di seluruh permukaan


gigi
• Hanya dicatat jika tidak normal dan ada tanda
peradangan → pseudo ataupun absolute poket
Probing
Oklusi

• Kontak prematur
• Blocking

Resesi / Hilangnya Perlekatan ( LA = Loss of


Attachment )
• Cek menggunakan probe
• Kedalaman poket = jarak puncak gingiva sampai dasar poket
• LA = jarak antara CEJ ke dasar poket
• Resesi yg terbuka = diukur dari CEJ ke puncak gingiva
Mp + M (malposisi / migrasi)/ R
(resesi)
Kode adanya
malposisi atau
migrasi dapat
Pada kolom ini Bila tidak terdapat
ditulis dengan
hanya dicatat bila kelainan tidak
tanda sesuai
gigi terjadi perlu dilakukan
dengan istilah
malposisi/migrasi pencatatan
yang dipergunakan
di bagian
ortodonti
TK (titik kontak)

Ini berarti bila tidak ada titik


kontak yang sempurna antara
kesepakatan bahwa
gigi 36 dan 35 penulisan tanda –
pemeriksaan hanya ditulis
( yang berarti tidak ada titik
untuk bagian mesial dari gigi
kontak) ditulis pada kolom gigi 36
tetapi bukan pada gigi 35
K (Karang Gigi)
Pada tiap tiap gigi dapat dicatat adanya
karang gigi

Tanda yang ditulis bila ada karang gigi


adalah + (dengan skor 1-3)

Tanda – yang berarti tidak ada karang gigi


tidak perlu dicatat

pencatatan status lokalis karang gigi harus


sesuai dengan status presensnya
Pada gigi-gigi yang benar-
benar pada jaringan
periodontiumnya terjadi
kelainan karena adanya
“occlusal trauma”

T (Trauma)

status presens oklusi tidak


harus selalu sama dengan
status lokalis trauma, karena
tidak setiap kontak
prematur/blocking
menyebabkan kelainan
jaringan periodontium
SUBJEKTIF ANAMNESA TARGET Hipodiagnosis

PEMERIKSAAN Konfirmasi data


OBJEKTIF TARGET
KLINIS subjektif
PEMERIKSAAN

RADIOGRAF

PENUNJANG

LABORATORIUM

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK
mempelajari
dengan
seksama apa diagnose klinik penegakkan diagnosis kelainan
yang telah baru saudara periodontal selalu memerlukan
saudara catat tegakkan gambaran RO dari gigi-gigi
pada waktu
pemeriksaan

Ro foto harus dipasang rapi


penegakkan
jangan mudah lepas dan
diagnosis akan dapat
nomenklatur dari gigi harus
lebih tepat dan
dicatat, juga tanggal pengambilan
sesuai
tiap-tiap foto
• Diagnosis yang ditulis merupakan acuan untuk
menetapkan rencana perawatan
• Karena pada dasarnya perawatan suatu penyakit
mencakup menghilangkan gejala/ tanda klinik dan
faktor penyebab secara komprehensif
Maka penulisan paket diagnosis harus
lengkap terdiri dari :

Lokasi Nama Penyebab


penyakit penyakit utama

Faktor yang Gambaran


memperberat klinik
Lokasi penyakit

• contoh : 4 3 6 7
4 5
• Apabila kelainan sifatnya menyeluruh dan
merupakan suatu kesatuan, lokasi tidak perlu ditulis
lagi (langsung nama penyakit)
Nama penyakit
• Contoh : gingivitis marginalis, periodontitis
marginalis, dll
• Ingat bahwa oklusi traumatik dapat merupakan nama
penyakit atau sebagai faktor yang memperberat
• Contoh : OH (Plak + kalkulus)
Penyebab utama yang buruk, impaksi makanan
karena pencabutan gigi, dll

• Contoh: blocking, kebiasaan


Factor yang jelek, oklusi traumatic, dll
memperberat

• Contoh : abses, poket,


Gambaran klinik hiperemi, dll.
Indikasi terapi

diagnosis
• penulisan klinik
diagnosis klinik • menyebabkan
yang kurang kegagalan
lengkap perawatan
Perencanaan
terapi

Mengacu
Keterangan
• Keterangan dicatat, bila saudara anggap perlu,
karena adanya kelainan-kelainan lain yang belum
dapat tercakup pada kolom-kolom pemeriksaan
Lembar terapi

Indeks kalkulus
dapat mulai
semua perawatan
Indeks-indeks plak dicatat 2 minggu
+ hasil perawatan Nama mahasiswa
dan gingival setelah kunjungan
+ kelainan dan staf pengajar
dicatat minimum terakhir pada
tambahan yang memeriksa
tiap 2 minggu waktu mana telah
+tanggal dan nama ditulis + Tanggal
sekali dinyatakan bahwa
pemeriksa
kalkulus telah tidak
ada

untuk memudahkan mendapatkan


harus dicatat dengan
informasi bila sewaktu- waktu di
cermat dan jelas
kemudian hari diperlukan
Patogenesis Penyakit Periodontal
Aspek Medikolegal Rekam Medis
Pengertian
REKAM MEDIS ( UU Prakdok psl 46 ayat 1)

“Berkas yang berisi catatan* atau dokumen** tentang


identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien “.

* dilakukan oleh dr/drg/ tenaga kesehatan lain sesuai


dengan kompetensinya

**Dokumen = kelengkapan catatan


- Foto rontgen
- Hasil lab
- Keterangan lain sesuai kompetensi keilmuannya
Isi RM Pasien Rawat Jalan

• Identitas pasien
• Pemeriksaan fisik
• Diagnosis
• Terapi
• Pelayanan lain yang telah diberikan pada
pasien
Isi RM Pasien Rawat Inap
• Identitas pasien
• Pemeriksaan
• Diagnosis
• Persetujuan tindakan medis (jika ada)
• Tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan pada
pasien
Manfaat Rekam Medis
• Pengobatan pasien
• Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan
• Pendidikan dan Penelitian
• Pembiayaan
• Statistik Kesehatan
• Pembuktian Masalah Hukum,Disiplin dan
Etik
Tata Cara
Penyelenggaran Rekam Medis

• Dr/drg wajib membuat RM dalam menjalankan


praktek Kedokteran (UU Prakdok psl 46 ayat 1 )
• Kepemilikan RM
Berkas RM  dr/drg/sarana pelayanan
kesehatan
Isi RM dan lampiran dokumen  pasien
• Penyimpanan RM (Peraturan Menkes RI )
Batas waktu lama penyimpanan 5 th
Resume RM minimal 25 th
Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan
RM

• RM sbg alat bukti tertulis di Pengadilan


• Kerahasiaan RM
dr/drg wajib menyimpan kerahasiaan yang
menyangkut riwayat penyakit px yang ada
dalam RM
KUHP : RM dapat dibuka bila diminta oleh
hakim majelis di hadapan sidang majelis
Aspek Hukum RM
Sanksi Hukum
• Pidana (UU Prakdok psl 79)
setiap dr/drg yang sengaja tidak membuat RM
dikenakan pidana kurungan 1 tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000
• Perdata
Wanprestasi dlm hubungan dokter pasien (tdk
melakukan yang seharusnya dilakukan)
Aspek Disiplin RM
Sanksi Disiplin
• UU Prakdok
• Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
• Kode Etik Kedokteran/K.gigi Indonesia
1. Pemberian peringatan tertulis
2. Rekomendasi pencabutan Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP)
3. Kewajiban mengikuti pelatihan atau pendidikan
di Institusi
4. Pendidikan Kedokteran/K.Gigi
Aspek Etik RM
Sanksi Etik oleh Organisasi Profesi
• Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK)
• Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi
(MKEKG)
Contoh Pengisian Status
DATA PASIEN
• Nama : Ny. Lily Kosim
• Alamat : Jl. Kebon kacang III/13 Tn.
Abang
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 50 tahun
• TB/BB : 155 cm/ 55 tahun
KELUHAN UTAMA

Gusi depan bawah sering


berdarah
ANAMNESA
• Gusi depan bawah sering berdarah terutama
saat menyikat gigi, mulut juga sering terasa
berbau tidak enak. Os menyikat gigi 2x/hari
pagi & sore dengan gerakan horizontal.
Terakhir membersihkan karang gigi tahun
2003. dulu pasien sering mengkonsumsi
makanan manis, namun sekarang
mengkonsumsi gula tropicana, pasien pernah
membuat gigi tiruan tapi tidak dipakai karena
sakit & tidak nyaman.
STATUS PRAESENS
• KU : TAK, terdapat riwayat DM di
keluarga, tapi pasien pernah cek darah & tidak
ada kelainan.
• EO : TAK
• IO : Stain&kalkulus Crowding anterior RB,
876 678 missing, 67 KD 6 6 Resesi
87 8 gingiva
5 5

• OH : PBI=1,25; PI=1; KI=1,44; OHI-S=2,44 (sedang)


STATUS PRAESENS, cont
STATUS LOKALIS
FOTO DENTAL RADIOGRAF
DIAGNOSA KLINIK
• Periodontitis kronis menyeluruh disebabkan oleh plak &
kalkulus, regio anterior RB diperberat retensi plak akibat
malposisi gigi regio diperberat oleh oklusi
4
2 12 5

4
traumatik karena blocking pada gigi saat artikulasi ke
5
kiri,
Blocking pada 1 saat artikulasi ke depan,
12

Blocking pada 2 saat artikulasi ke kanan


2
DIAGNOSA KLINIK, cont
• Gambaran klinis: gingiva edema, hiperemia, BOP +, poket absolut,
kegoyangan gigi 1o-2o
dan resesi gingiva
• Gambaran radiografis: 4 kerusakan tulang vertikal mencapai 1/3
tengah,
kerusakan tulang horizontal≈1/3 tengah
6 67
12 12

3 kerusakan tulang horizontal ≈1/3 servikal


3
pelebaran r.perio; 2 lamina dura terputus
4
12 5
I.
TERAPI
TERAPI AWAL
1. DHE-OP
2. Scaling & Root Planing
3. OA 2 14

EVALUASI

IV. TERAPI PEMELIHARAAN

II. TAHAP BEDAH III TAHAP REKONSTRUKSI


456 Kuretase 67 Pro-konservasi

7 Pro- prodtodonsia
67 67
TERAPI
Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap dan
diperoleh diagnosis, maka rencana perawatan
untuk OS dimulai dengan terapi awal berupa DHE-
OP, scaling dan root planing, serta OA pada gigi 12,
21, dan 24, kemudian dilakukan evaluasi.
Selanjutnya, dilakukan terapi pemeliharaan. Jika
tidak terjadi pendangkalan poket, maka dilakukan
terapi bedah berupa kuretase pada gigi 14, 15, dan
16. Berikutnya, dilakukan tahap rekonstruksi berupa
tumpatan pada gigi 26 dan 27 serta pembuatan GTS
untuk menggantikan elemen 17, 36, 37, 46, dan 47
yang hilang.
PROGNOSIS
• UMUM Baik (tidak ada kelainan sistemik,
motivasi baik, sosial-ekonomi baik)
• LOKAL 6 67
Sedang (kerusakan tulang
12 12 mencapai 1/3 tengah