Dr.

Luwiharsih,MSc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)
suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus
dalam pengumpulan, identifikasi, analisis dan
interpretasi data kesehatanyang penting di fasilitas
pelayanan kesehatan pada suatu populasi spesifik
dan didiseminasikan secara berkala kepada pihak-
pihak yang memerlukan untuk digunakan dalam
perencanaan, penerapan, serta evaluasi suatu
tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.
• Tersedianya informasi tentang situasi dan
kecenderungan kejadian HAIs di RS dan faktor
risiko yang mempengaruhinya.
• Terselenggaranya kewaspadaan dini terhadap
kemungkinan terjadinya fenomena abnormal
(penyimpangan) pada hasil pengamatan dan
dampak HAIs di RS.
• Terselenggaranya investigasi dan pengendalian
kejadian penyimpangan pada hasil pengamatan
dan dampak HAIs di RS.
• Surveilans Komprehensif (Hospital Wide/Tradisional
Surveillance) adalah surveilans yang dilakukan di semua
area perawatan untuk mengidentifikasi pasien yang
mengalami infeksi selama di rumah sakit.Data dikumpulkan
dari catatan medis, catatan keperawatan, laboratorium dan
perawat ruangan. Metode surveilans ini merupakan metode
pertama yang dilakukan oleh Center for Diseases Control
(CDC) pada tahun 1970 namun memerlukan banyak waktu,
tenaga dan biaya.
• Surveilans Target (Targetted Surveillance)
Metode surveilans ini berfokus pada ruangan atau pasien
dengan risiko infeksi spesifik seperti ruang perawatan intensif,
ruang perawatan bayi baru lahir, ruang perawatan pasien
transplan, ruang perawatan pasien hemodialisa atau pasien
dengan risiko: ISK, Surgical Site Infection (SSI)/IDO, Blood
Stream Infection (BSI)/IAD, Pneumonia (HAP, VAP).
Surveilans target dapat memberikan hasil yang lebih tajam
dan memerlukan sumber daya manusia yang sedikit.
• Surveilans Periodik (Periodic Surveillance)
Metode Hospital Wide Traditional Surveillance yang
dilakukan secara periodik misalnya satu bulan
dalam satu semester. Cara lain dilakukan surveilans
pada satu atau beberapa unit dalam periode
tertentu kemudian pindah lagi ke unit lain.
• Surveilans Prevalensi (Prevalence Surveillance)
Adalah menghitung jumlah aktif infeksi selama periode
tertentu. Aktif infeksi dihitung semua jumlah infeksi baik yang
lama maupun yang baru ketika dilakukan survei. Jumlah aktif
infeksi dibagi jumlah pasien yang ada pada waktu dilakukan
survei. Prevalence Surveillance dapat digunakan pada
populasi khusus seperti infeksi mikroorganisme khusus:
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA),
Vancomycin Resistant Enterococci (VRE).
Berdasarkan beberapa metode diatas, yang
direkomendasikan adalah Surveilans Target
(Targetted Surveillance) untuk dapat laik
laksana karena surveilans target dapat
memberikan hasil yang lebih tajam dan
memerlukan sumber daya manusia yang
sedikit.
 Pengumpu-
Perencana-
lan data Analisis
an

Evaluasi Pelaporan Interpretasi

10 mei 2017
a) Tahap 1 : Mengkaji populasi pasien

Tentukan populasi pasien yg akan dilakukan survei apakah

semua pasien/sekelompok pasien/pasien yang berisiko tinggi saja.

b) Tahap 2 : Menseleksi hasil/proses surveilans

Lakukan seleksi hasil surveilans dengan pertimbangan kejadian

paling sering/dampak biaya/diagnosis yang paling sering.

c) Tahap 3 : Penggunaan definisi infeksi

Gunakan definisi infeksi yg mudah dipahami & mudah diaplikasikan,

Nosocomial Infection Surveillance System (NISS )misalnya

menggunakan National Health Safety Network (NHSN), Center for

Disease Control (CDC) atau Kementerian

10 mei 2017 Kesehatan.
• Tahap 4 : mengumpulkan data surveilans

a) Mengumpulkan data surveilans oleh orang yang kompeten,

profesional, berpegalaman, dilakukan oleh IPCN.

b) Memilih metode surveilans dan sumber data yang tepat.

c) Data yang dikumpulkan dan dilakukan pencatatan meliputi

data demografi, faktor risiko, antimikroba yang digunakan dan
hasil kultur resistensi, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor
catatan medik, tgl masuk RS. Tgl nfeksi muncul, lokasi infeksi
,ruang perawatan saat infeksi muncul pertama kali. Faktor
risiko:alat,prosedur,factor lainyang berhubungan dengan IRS,
Dataradiology/imaging: X-ray,CT scan, MRI, dsb.

d) Metode observasi langsung merupakan gold standard.

10 mei 2017
Tahap 5 : Penghitungan dan stratifikasi
a) Incidence rate
Numerator adalah jumlah kejadian infeksi dalam kurun waktu
tertentu.
Denominator adalah jumlah hari pemasangan alat dalam
kurun waktu tertentu atau jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam kurun waktu tertentu.

b) Menganalisis incidence rate infeksi

Data harus dianalisa dengan cepat dan tepat untuk
mendapatkan informasi apakah ada masalah infeksi RS, yang
memerlukan penanggulangan atau investigasi lebih lanjut.

10 mei 2017
Tahap 6: Stratifikasi risiko

Stratifikasi risiko infeksi berdasarkan kategori

risk, yaitu klasifikasi operasi, klasifikasi ASA
jenis dan T.Time

a) Klasifikasi Luka Operasi :

1) Operasi Bersih
2) Operasi Bersih Tercemar
3) Operasi Tercemar

4) Operasi Kotor atau dengan Infeksi.

10 mei 2017
•
b) Kondisi Pasien Berdasarkan American Society of
Anesthesiologists (ASA Score):

1) ASA 1 : Pasien sehat

2) ASA 2 : Pasien dengan gangguan sistemik

ringan– sedang

3) ASA 3 : Pasien dengan gangguan sistemik berat

4) ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistemik

berat yang mengancam kehidupan
5) ASA 5 : Pasien tidak diharapkan hidup
walaupun dioperasi atau tidak.
10 mei 2017
• Berdasarkan :
Klasifikasi luka (kategori operasi)
• Bersih
Bersih tercemar Tercemar Kotor
• Klasifikasi kondisi pasien ASA : 1 0
• ASA : 2
ASA : 3
ASA : 4 1
• ASA : o 5
• 01
• Durasi operasi / T.Time / T Point :
Sesuai dengan waktu yang ditentukan nilai 0 Lebih dari waktu
yang ditentukan nilai 1
10 mei 2017
• Tahap 7 : Interpretasi

• Interpretasi yang dibuat harus menunjukkan informasi tentang

penyimpangan yang terjadi. Bandingkan angka infeksi rumah
sakit apakah ada penyimpangan, dimana terjadi kenaikan
atau penurunan yang cukup tajam. Bandingkan rate infeksi
dengan NNIS/CDC/WHO.Perhatikan dan bandingkan
kecenderungan menurut jenis infeksi, ruang perawatan dan
mikroorganisme patogen penyebab bila ada. Jelaskan
sebab-sebab peningkatan atau penurunan angka infeksi
rumah sakit dengan melampirkan data pendukung yang
relevan dengan masalah yang dimaksud.

10 mei 2017
• Berdasarkan :
Klasifikasi luka (kategori operasi)
• Bersih
Bersih tercemar Tercemar
Kotor
• Klasifikasi kondisi pasien ASA : 1 0
• ASA : 2
ASA : 3
ASA : 4 1 ASA : 5
• 01
• Durasi operasi / T.Time / T Point :
Sesuai dengan waktu yang ditentukan nilai 0 Lebih dari waktu
yang ditentukan nilai 1
10 mei 2017
Tahap 8: Laporan
a) Laporan dibuat secara periodik, tergantung institusi
bisa setiap triwulan, semester, tahunan atau sewaktu-
waktu jika diperlukan.
b) Laporan dilengkapi dengan rekomendasi tindak
lanjut bagi pihak terkait dengan peningkatan infeksi.
c) Laporan didesiminasikan kepada pihak-pihak terkait.
d) Tujuan diseminasi agar pihak terkait dapat
memanfaatkan informasi tersebut untuk menetapkan
strategi pengendalian
infeksi rumah sakit.

10 mei 2017
Tahap 9: Evaluasi surveilance system
a) Langkah-langkah proses surveilans
b) Ketepatan waktu dari data
c) Kualitas data
d) Ketepatan analisa
e) Hasil penilaian: apakah sistem surveilans
sudah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan.
10 mei 2017
10 mei 2017
Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan
lokasinya yg relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b. Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c. Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan
lain lain
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain
lain
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti
multi drug resistant organism, infeksi yang virulen
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
 Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL

surveilans - -
tentang pelaksanaan surveilans 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan f),
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data 10 TL

dari butir a) sampai dengan f) disertai 5 TS
pengumpulan data dari butir a) dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
0 TT
sampai dengan f), analisis dan
2) Bukti penetapan prioritas untuk
interpretasi data, serta membuat menurunkan tingkat infeksi
prioritas untuk menurunkan tingkat W
• Kepala bidang/divisi pelayanan
infeksi. (D,W ) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

26
SAKIT edisi 1
 Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL

pengendalian infeksi berdasar atas 5 TS
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 0 TT
prioritas untuk menurunkan tingkat
W • Kepala bidang/divisi pelayanan
infeksi. (D,W ) • Kepala unit pelayanan
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN

4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan 10 TL

angka infeksi RS dengan RS lain - -
membandingkan angka kejadian
W • Komite/Tim PPI
0 TT
infeksi rumah sakit dengan kejadian
• IPCN
di rumah sakit lain. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

27
SAKIT edisi 1
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi
tersebut.

Maksud dan tujuan PPI 6.1 : Lihat SNARS 1

 Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor

1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi 10 TL

dan analisis risiko infeksi yang 5 TS
melakukan investigasi dan analisis diintegrasikan dengan program mutu 0 TT
risiko infeksi serta diintegrasikan dan keselamatan pasien

dengan program mutu dan W • Komite/Tim PPI

keselamatan pasien. (D,W) • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rancang ulang 10 TL
sebagai tindak lanjut dari EP 1 5 TS
merancang ulang penurunan infeksi
W • Komite/Tim PPI
0 TT
berdasar atas investigasi dan hasil
• Komite/Tim PMKP
analisis. (D,W) • IPCN
• IPCLN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

29
SAKIT edisi 1
 Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor

3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai 10 TL
tindak lanjut dari EP 2 5 TS
melaksanakan rancang ulang 0 TT
yang ada di EP 2 (D,W) W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

30
SAKIT edisi 1
 Regulasi Pengumpulan
surveilens Investigasi dan
data analisis risiko
a) sp f) a) sampai f) infeksi

Merancang
Interpretasi ulang
Analisis data
data penurunan
infeksi

Melaksanakan
Prioritas Melaksnakan
penurunan Strategi rancang ulang
infeksi pengendalian
infeksi

Edit 29 Juni 2017

Standar PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PPI 10 Lihat SNARS Edisi 1

 Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor

1. Ada regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

terintegrasi antara data surveilens dan - -
terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, 0 TT
data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP PMKP 7 dan MIRM 1.1

1). (R)

2. Ada bukti pertemuan berkala antara D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL
surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan perbaikan 0 TT
Keselamatan Pasien) dengan Komite
W • Komite/Tim PMKP
atau Tim PPI untuk membahas hasil • Komite/Tim PPI
surveilans dan merancang ulang untuk • Kepala bidang/divisi pelayanan

perbaikan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

33
SAKIT edisi 1
 Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor

3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan 10 TL
rencana perbaikannya 5 TS
dianalisis untuk mendukung kegiatan 0 TT
PPI termasuk data infeksi berdasar • Komite/Tim PMKP
W • Komite/Tim PPI
atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP
2 dan EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data 10 TL

dan rekomendasi kepada Komite 5 TS
analisis data dan rekomendasi PMKP setiap tiga bulan
0 TT
kepada Komite PMKP setiap tiga
W • Komite/Tim PMKP
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) • Komite/Tim PPI

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

34
SAKIT edisi 1
 - Melihat trend
-Dibandingkan
Indikator dng RS lain
mutu -Dibandingkan
dng std & praktik
terbaik

Data RCA
surveilance

Insiden
Risk
keselamatan
grading
pasien

INVESTIGASI
luwi-edit 14 Maret 2016 SEDERHANA