Wound

Healing, Skin
Graft & Flap
Pembimbing:
dr. Aryanto Z. Habibie, Sp.BP

Oleh:
Sahlan Abadi (2013730095)
Virni Tiana A (2013730186)
Fungsi Kulit
 Proteksi
 Persepsi
 Pengaturan Suhu Tubuh
 Ekskresi
 Pembentukan pigmen
 Keratinisasi
 Pembentukan Vitamin D
Luka

Definisi

Diskontinuitas (hilang atau

rusaknya sebagian) jaringan
tubuh
Etiologi
Mekanis

Biologis Elektris

Etiologi

Kimia Termis
Klasifikasi Luka
Luka Tertutup

Vulnus contusum (luka memar)

•Tidak terjadi diskontinuitas kulit.

•Pembuluh darah subkutan dapat rusak,
 hematom.
Klasifikasi Luka
Luka Terbuka
Vulnus excoriatio (luka lecet)

•Gesekan tubuh dengan benda-

benda rata, misalnya aspal, semen,
atau tanah.
Klasifikasi Luka
Luka Terbuka
Vulnus scissum/ incisivum (luka sayat)

• Tepi yang tajam dan licin  benda tajam

Klasifikasi Luka
Luka Terbuka

Vulnus laceratum (luka robek)

• Benda tumpul yang permukaannya tidak rata

• Tepi luka tidak rata
Klasifikasi Luka
Luka Terbuka
Vulnus punctum (luka tusuk)

• Benda runcing memanjang

• Dari luar luka tampak kecil  di dalam mungkin rusak berat.
• Abdomen atau thoraks  vulnus penetrosum (luka tembus).
• Derajat bahaya  benda yang menusuk (ukuran, kotornya)
dan daerah yang tertusuk.
Klasifikasi Luka
Luka Terbuka

Vulnus caesum (luka potong)

•Benda tajam yang besar (kapak,

golok, dsb) + tekanan
•Tepi luka tajam dan rata.
Klasifikasi Luka
Luka Terbuka

Vulnus sclopetorum (luka tembak)

• Tembakan senjata api, granat, dsb.

• Corpus alienum  pecahan granat, anak
peluru, sobekan baju, dsb.
Klasifikasi Luka
Luka Terbuka

Vulnus morsum (luka gigit)

• Gigitan binatang/manusia
• Bentuk luka  bentuk gigi penggigit
Berdasarkan waktu
Akut
• Luka dengan masa penyembuhan
sesuai dengan proses
penyembuhan.

Kronis
• Luka yang mengalami kegagalan
dalam proses penyembuhan.
Berdasarkan Derajat
Kontaminasi
 Luka bersih (Clean Wounds)
 Luka bersih terkontaminasi (Clean-
contamined Wounds)
 Luka terkontaminasi (Contamined
Wounds)
 Luka kotor atau infeksi (Dirty or Infected
Wounds)
 PENUTUPAN LUKA
 Tujuan : mengembalikan integritas kulit sehingga mengurangi risiko terjadinya
Penutupan Luka
infeksi, scar dan penurunan fungsi

Primer

Sekunder

primer tertunda (Intensi

Tersier)
 Hemostasis dan Inflamasi
• Menginisiasi inflamasi  faktor
kemotaktik
• Pembentukan koagulum  vasokonstriksi,
Hemostasis agregasi trombosit, formasi fibrin

• Sel endotel yang rusak  mengeluarkan

sitokin  mengundang leukosit
• PMN  sel utama yang menginfiltrasi
Inflamasi pada 24-48 jam pertama
 Proliferasi
Kontinuitas
Hari ke-4 sampai
jaringan kembali
ke-12
dibentuk

Fibroblast Sel endotel

• Kemotaktik  • Proliferasi 
PDGF angiogenesis
• Kolagen >> • Migrasi dipengaruhi
• Kontraksi matriks oleh TNF-α, TNF-ß,
dan VEGF.
Maturasi dan Remodeling
Reorganisasi kolagen
Kolagenolisis
• Matrix
metalloproteinase
(MMPs)

Sintesis kolagen
• Acellular collagen-
rich scar.
 Maturasi dan Remodeling
Kuantitas &
Kekuatan &
kualitas deposisi
Integritas luka
matriks

Fibronektin, Glikosaminog Kolagen

kolagen likan,
tipe III proteoglikan tipe I
Luka Kronis
Diabetes
Infeksi Iskemia
Mellitus

Radiasi ↑ Usia Malnutrisi

Defisiensi vit. A Defisiensi Obat

dan C Fe dan Zn glukokortikoid
 Luka Kronis
 Terjadi gangguan pada fase
penyembuhan luka ↔ sitokin, faktor
pertumbuhan, enzim
• Sitokin pro inflamasi (IL-1, IL-6, dan TNF-α)
>>
• Faktor pertumbuhan (EGF, PDGF) <<
• ↑ ekspresi matrix metalloproteinase
• ↓ ekspresi tissue inhibitor
metalloproteinase
Cara Penyembuhan Luka

Penyembuhan primer

•Semua lapisan ditutup

•Luka-luka bersih  luka operasi,
luka kecil yang bersih
•Tanpa komplikasi
•Waktu penyembuhan minimal,
formasi scar minimal
Cara Penyembuhan Luka
Penyembuhan sekunder

• Lapisan dalam ditutup, lapisan superfisial

dibiarkan terbuka
• Luka lebar dan terinfeksi, luka yang tidak
dijahit, luka bakar
• Penyembuhan luka  jaringan granulasi dan
migrasi sel epitel

Penyembuhan tersier

• Delayed primary closure

• Luka dibiarkan terbuka karena kontaminasi 
tanda infeksi (-), granulasi baik  dilakukan
jahitan sekunder
 Faktor yang Mempengaruhi
Wound Healing
Endogen Eksogen
 Gangguan koagulasi  Penyinaran sinar
yang disebut
koagulopati, ionisasi yang akan
 Gangguan sistem imun mengganggu mitosis
 Hipoksia Lokal dan merusak sel
 Gizi  Pemberian sitostatik
 Gangguan Metabolisme  Obat imunosupresan
 Keadaan umum kurang  Infeksi
baik
 Jaringan mati
 Factor Affecting Wound
Healing
Systemic Local
 Age  Mechanical injury
 Nutrition  Infection
 Trauma  Edema
 Metabolicdiseases  Ischemia / Necrotic
 Immunosuppression tissue
 Connective tissue  Topical agents
disorder  Ionizing radiation
 Smoking  Low oxygen tension
 Pembersihan Luka

Beban biologis ↑
• Kontaminasi • ↓ beban
bakteri biologis
• ↓ proses
• Reaksi • << bakteri,
penyembuh
inflamasi debris dan
an luka
eksudat (-)
48 jam
pertama Pembersihan
luka dan
debridement
 Cairan Pembersih Luka
 Non toksik
 Steril
 Reaksi hipersensitivitas (-)
 Harga << dan ketersediaan >>

Cairan Antiseptik

•NaCl 0,9 % •Hidrogen peroksida

•Air steril •Povidon iodine
•Air keran •Silver sulfadiazine
Needle Holder disebut juga
Needle Driver/Nald Voeder
 untuk memegang jarum
jahit dan sebagai penyimpul
benang.
Klem
1. Klem Arteri Pean
Untuk Hemostasis terutama untuk
jaringan tipis dan lunak.
2. Klem Kocher
◦ Untuk menjepit jaringan agar
jaringan tidak meleset dari klem
3. Klem Mosquito Gunting
◦ Fungsinya sama dengan klem arteri 1. 1. Gunting Metzenbaum
pean tetapi ukurannya lebih kecil
Untuk memotong jaringan

Pinset Chirurgis
◦ Untuk menjepit jaringan pada waktu
diseksi dan penjahitan luka.
2. Gunting Mayo
• Untuk memotong fascia

Pinset Anatomis
◦ Untuk menjepit jaringan yang tipis dan lunak,
menjepit kasa sewaktu menekan luka,
3. Gunting perban Scalpel Blades (bisturi)
Bedah minor no 11 dan 15 (handle no.
3)

4. Gunting benang

Scalpel Handle
◦ Biasanya bedah minor nomer 3 atau
5
Benang
Absorbable Non-Absorbable

•Degradasi •Degradasi
enzimatik (+) enzimatik (-)
•u/ jaringan •u/ permukaan
dermis dan kulit
subkutan •Dicabut sesuai
indikasi dan lokasi
Jarum

 Jarum yang ideal :

• Tajam
• Kuat
• Sesuai dengan diameter jahitan
Bentuk Jarum
 Round Bodied Needles
• Untuk memisahkan jaringan, bukan untuk
memotong
• Digunakan untuk jaringan lunak, jaringan
A. menutup dengan baik B. setelah ditembus
jarum

A. Taperpoint Round Bodied Needles ; B. Blunt Point Round Bodied Needles

.

B. Cutting Needles
• Untuk memotong jaringan
• Digunakan untuk jaringan fibrosa dan
jaringan kulit
A. B.

A. Conventional Cutting Needle ; B. Reverse Cutting Needle

TEHNIK INSISI
Insisi Elips
 Panjang insisi harus ≥ 3 kali lebar.
TEKNIK PENJAHITAN
Simple Interrupted
 Indikasi :
 Jarak luka tidak
besar
 Jika operator tidak
yakin bersih

 Kontra indikasi:
 Luka terlalu jauh dan
dalam
 Tepi luka tidak sama
 Luka kronis
 Simple Interrupted
 Indikasi :
 Jarak luka tidak
besar
 Jika operator tidak
yakin bersih

 Kontra indikasi:
 Luka terlalu jauh dan
dalam
 Tepi luka tidak sama
 Luka kronis
Matras Vertikal Interrupted
 Menyamakan permukaan sayatan
 Indikasi: jarak luka jauh
 Kontra indikasi :
 Luka bukan garis lurus
 tepi luka iskemik
 Garis luka berkelok-kelok
Matras Horizontal
 Aproksimasi tanpa mengganggu struktur
yang berjalan sejajar dengan luka
sayatan, seperti pembuluh darah, saraf,
dll.
 Indikasi: luka ketebalan berbeda
 Contoh: telapak tangan
 Continous /Jelujur
Syarat

• Harus dengan asisten yang

tugasnya hanya melepas &
memegang benang
benang, BUKAN
mengencangkan jahitan
jahitan.
• Selama penjahitan benang
tidak boleh kendor kendor.
• Jarum diambil siap pakai
(Midposisi Midposisi)
• Sayatan steril
• Catatan : Angkat jahitan
lebih lama daripada
interrupted
 Subkutikular
 Dilakukan untuk tujuan ESTETIK,
sehingga harus dilaksanakan dengan
benar :
1. Simpul pertama di subkutis
(absorbable).
2. Pengambilan subkutis harus sama
dalam dari permukaan kulit kulit.
3. Keluar masuknya jarum harus sejajar
dari sisi luka berseberangan
berseberangan.
4. Diselesaikan tanpa simpul (dengan
penjahitan bentuk Z dimana jarum
dimasukkan kembali pada lubang yang
sama sama)
Angkat Jahitan
Teknik Menyimpul
Reef Knot 1
Reef Knot 2
Surgeon’s Knot
DeepTying
Slip Knot
Slip Knot
Skin Graft
Tindakan memindahkan sebagian
Definsi
atau keseluruhan tebal kulit dari
suatu tempat ke tempat lain
secara bebas, dan untuk
menjamin kehidupan jaringan
tersebut bergantung pada
pertumbuhan pembuluh darah
kapiler baru di jaringan penerima
 Indikasi

Luka yang luas.

Luka bakar.
Operasi tertentu yang mungkin memerlukan
cangkok kulit untuk penyembuhan.
Area infeksi sebelumnya dengan hilangnya kulit
yang luas.
Alasan kosmetik dalam operasi rekonstruktif.
 Pembagian Skin Graft
 Autograft : berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh
yang sama)

 Allograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (

berasal dari tubuh lain)

 Heterograft (Xenograft) : berasal dari mahkluk lain yang

berbeda spesies
 Berdasarkan Ketebalannya

1. Split Thickness Skin Graft (STSG)

Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis.
Terbagi atas tiga yaitu:
a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari
epidermis dan ¼ bagian lapisan dermis.
b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-
0,018 mm, terdiri dari epidermis dan ½ bagian dermis.
c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri
dari epidermis dan ¾ bagian dermis.
2. Full Thickness Skin Graft (FTSG)
Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis
 Type of Graft Keuntungan
Thin Split Thickness •Vaskularisasi lebih mudah
terjadi dan transplatasi lebih
bertahan lama
•Penyembuhan daerah donor
lebih cepat terjadi dan bisa
digunakan kembali dalam waktu
singkat
Thick Split Thickness • Lebih sedikit terjadi kontraksi,
lebih tahan terhadap trauma
•Lebih menyamai seperti kulit
normal
Full Thickness • Kecendrungan untuk terjadinya
kontraksi lebih kecil
•Kecendrungan untuk terjadinya
berubah warna lebih kecil
• Kecendrungan permukaan kulit
mengkilat lebih kecil
Kerugian
•Kecendrungan untuk terjadi
kontraksi lebih besar
•Kurang menyamai tekstur kulit
asli
•Vaskularisasi lebih sedikit
•Penyembuhan daerah donor lebih
lambat
• Hanya dapat menutup defek yang
tidak terlalu luas
•Donor terbatas pada tempat-
tempat tertentu
Fase Penyembuhan

1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah

graft)

2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai

1 minggu setelah graft)
 Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Hematoma atau Seroma

Kontraktur

Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna

atau topografi
Faktor Keberhasilan Skin Graft

 Vaskularsasi yang adekuat

 Kontak yg baik antara skin graft dengan daerah resipien

 Tekanan yg adekuat

 Mencegah timbunan cairan antara graft degan resipien

 Imobilisasi yang baik

 Tidak adanya infeksi

 Faktor Kegagalan Skin Graft
 Hematoma : dapat menghalangi proses revaskularisasi.
 Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan
revaskularisasi tidak terjadi.
 Infeksi
 Tekhnik yang salah, diantaranya adalah : Menempelkan skin graft pada daerah
yang masih berepitel, Skin graft terbalik, Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi
maka umumnya tidak akan ada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat
berhasil.
 Flap Surgery

• Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan

dari satu area (donor site) ke area yang lain
(recipient site) dengan masih mempertahankan
sistem aliran darahnya sendiri.
 Berdasarkan Vakularisasi
Flap random
Jika vaskularisasi flap tidak berasal
dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari
arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama
secara anatomis, maka flap ini disebut flap
random. Flap kutaneus termasuk dalam
kategori ini
Flap aksial
Jika vaskularisasi flap berasal dari
arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap
axial. Sebagian besar flap otot termasuk
kategori ini.
Berdasarkan Jaringan yang Digunakan
 Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia
manapun sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat
dipastikan saat jaringan tersebut digunakan.

 Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit
pada flap kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan
fasia pada flap fasiokutaneus).
Advancement Flap
 Advancement flap merupakan teknik flap paling tua dan merupakan tipe
pemindahan jaringan langsung, pada dasarnya adanya ekstensi secara geometri dan
biomechanical pada ukuran fusiformis maupun lentikuler.

 Penggunaan flap ini sudah luas saat menutup luka di wajah dibandingkan
penggunaan yang linear.

 Advancement flaps menggerakkan kulit pada umumnya pada arah linier yang
dengan memanfaatkan kelemahan pada jaringan yang berdekatan untuk menutup
defek.
Rotational Flap
 Flap rotasi : defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segitiga dengan sisi
terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran
pergeseran flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu
sayatan pendukung di daerah yang berlawanan.
Transpositional Flap
 Transposisi flaps banyak digunakan untuk defek pada kelainan kepala dan
leher.

 Transpositional flap dapat menutup luka operative dengan rekonstruksi

kecil daripada advancement dan rotational flap. Garis dari transposition
flap lebih dapat dipindahkan dan di angkat.

 Transpositional flap merupakan modifikasi dari rotational flap. Donor

untuk transpositional flap dengan adanya pedicle sebagai dasarnya.
Pedicle Flap
 Pedicle flaps termasuk island pedikel flaps (juga dikenal sebagai V to Y flaps) dan flaps
interpolasi.

 Pedicle flap memperoleh dukungan nutrisinya dari jaringan subkutan dan otot, sedangkan
pedikel interpolasi memperoleh suplai vaskularnya dari kulit dan pedikel jaringan subkutan.
Island pedicle flap adalah prosedur satu tahap, dibuat sayatan berbentuk V yang setelah
digeser untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y, sedangkan interpolasi flap melibatkan
pembuatan pedikel kulit seperti jembatan; ini tetap melekat selama 2-3 minggu di lokasi donor
dan defek sementara kulit donor menetapkan suplai darah 'sendiri' di lokasi defek

 Flaps interpolasi digunakan bila sifat, posisi atau kedalaman defek berarti bahwa flap lokal
atau cangkok kulit yang lebih sederhana tidak dapat digunakan atau dimana hasil yang tidak
optimal akan terjadi.
Indikasi Flap Surgery

Luka yang terlalu besar dan tidak dapat tertutup

dengan sendirinya

Ada defek yang terpapar dengan dunia luar

Saat skin graft tidak memungkinkan

Komplikasi Flap Surgery
 Komplikasi awal semua bentuk operasi dan penutupan cutaneous adalah
perdarahan, nyeri, dan infeksi. Perdarahan biasanya terjadi pada 24 jam pertama
setelah operasi dan harus segera ditangani

 Pasien harus diinstruksikan untuk kembali jika melihat massa yang membesar di
bawah atau di sekitar luka.
 Rasa sakit biasanya bisa ditangani dengan penghilang rasa sakit non-narkotika
seperti acetaminophen.

 Asetaminofen dapat diberikan pada saat operasi dan dilanjutkan selama 24 jam
untuk mengurangi risiko ketidaknyamanan pasca operasi
 Tanda-tanda infeksi biasanya akan terjadi dalam minggu pertama setelah operasi
dan mencakup peningkatan rasa sakit, eritema, dan panas di sekitar luka.

 Bila infeksi luka dicurigai, diperlukan suatu kultur untuk identifikasi patogen dan
sensitivitas antibiotik, dan pengobatan dengan antibiotik spektrum luas harus
dimulai
 Konsekuensi yang tidak diharapkan dari operasi adalah pembentukan skar.
Sementara tujuan bedah rekonstruktif adalah meminimalkan munculnya bekas luka
yang dihasilkan, terkadang bisa melebar, atau bahkan menjadi hipertrofik.

 Seiring waktu, bekas luka hipertrofik cenderung merata dan melembut.

 Dalam rekonstruksi flap, komplikasi tambahan mungkin ditemui. Pada periode awal
pasca operasi, nekrosis flap parsial atau lengkap dapat terjadi.

 Hal ini mungkin disebabkan oleh suplai darah yang tidak memadai dari tempat luka
 Faktor Penyebab Kegagalan Flap
 Pre operasi
Rancangan Flap yg buruk, ukuran flap yang tida adekuat,
terganggunya suplai darah ke flap.
 Intra operasi
Teknik yg salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi,
mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau
memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan
nekrosis.
 Post operasi
Hematom
 Daftar Pustaka
 Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, GRABB AND SMITH’S PLASTIC
SURGERY, sixt edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
 Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel Dekker. New York.
 Glenn D. Goldman, Leonard M. Dzubow. Facial Flap Surgery. United State: Mc Graw Hill.
 S. Walayat Hussain, Richard J. Motley Timothy. 2016. Principles of Skin Surgery in Rook’s
Text Book of Dermatology Ninth Edition. United Kingdom: WILEY Blackwell.
 Susan B, Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al:, Excisional Surgery and Repair, Flaps, and
Grafts. Fitzpatricks’s Dermatology in general medicine. 8 th ed. Volumes 1. 2012. p 2930
 Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of the soft tissue defect of the extremity with the
perforator flap from inguinal region. Chenese medical journal; 2009; 122 (23); 2861-2862.
TERIMA KASIH