LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 40 TAHUN DENGAN

STROKE INFARK EMBOLI

Oleh :
Intan Permata Sari

Pembimbing :
dr. Aziz Abdullah, Sp.S
PENDAHULUAN
 Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
 Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung
dan kanker. Sebanyak 28,5% penderita meninggal dunia dan sisanya
menderita kelumpuhan sebagian atau total
 Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke
jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis di sekitar otak
atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut akhirnya
menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya
DEFINISI
 Stroke iskemik merupakan 70- 80% dari penyebab stroke,
disebabkan oleh gangguan pasokan oksigen dan nutrisi
ke sel-sel otak akibat bentukan trombus atau emboli.
 Stroke emboli adalah jenis stroke iskemik yang
disebabkan oleh bekuan darah yang disebabkan proses
emboli. Emboli dapat berasal dari jantung ataupun selain
jantung.
PATOFISIOLOGI
Penyebab Emboli :
gumpalan darah, agregasi trombosit, lemak, udara,
tumor, bakteri, benda asing

Emboli akan lisis, pecah

Menyumbat pembuluh darah

Menyebabkan matinya jaringan otak

Stroke Emboli
ETIOLOGI

 Aterosklerosis merupakan faktor penyebab pada

kebanyakan kasus stroke iskemik
 Emboli kardiogenik bisa terjadi pada pasien yang
menderita fibrilasi atrium, penyakit katup
jantung, atau berbagai kondisi lain dari jantung
yang dapat menyebabkan pembentukan
gumpalan
GEJALA KLINIS

 1. Defisit Motorik
(Hemiparesis, Hemiplegi, Ataksia, Disartria,
Disfagia)
 2. Defisit Sensorik
(Kebas dan kesemutan )
 3. Defisit Verbal
(Afasia Motorik, Afasia Sensorik, Afasia Global)
FAKTOR RESIKO
Faktor risiko stroke iskemik adalah : Faktor yang tidak dapat di modifikasi :

 Hipertensi Usia
 Diabetes Melitus Jenis kelamin
 Dislipidemia Kelainan Pembuluh Darah
 Merokok (Atrial Fibrillation)
 Pemakaian Alkohol
 Obesitas
 Penyakit Jantung
DIAGNOSIS

 1. Anamnesis
 2. Pemeriksaan fisik
 3. Pemeriksaan penunjang
 4. Pemeriksaan radiologi
 5. Siriraj Stroke Score
SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) +
(2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastolik) - (3 x riwayat diabetes mellitus,
angina, claudicatio intermitten) – 12
Pemeriksaan CT-Scan
PENATALAKSANAAN

 Terapi non farmakologi :

• Kendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi)
• Mengurangi asupan kolesterol dan lemak
jenuh.
• Tidak merokok
• Kontrol diabetes dan berat badan
• Olahraga teratur dan mengurangi stress
• Konsumsi makanan kaya serat
PENATALAKSANAAN
 Terapi farmakologi :
• Aktivator Plasminogen (Tissue Plasminogen
Activator /tPA)
Dosis : tPA 0,9 mg/kg lebih dari 1 jam

• Antiplatelet
1. Aspirin : Dosis 325 mg/hari
2. Clopidogrel : Dosis lazim 75 mg/hari

• Antikoagulan
1. Warfarin : Dosis pemeliharaan 5 mg/hari
KOMPLIKASI

Komplikasi akut bisa berupa gangguan

neurologis atau non neurologis.
o Gangguan neurologis, misalnya :
edem serebri dan peningkatan tekanan
intracranial yang dapat menyebabkan herniasi
atau kompresi batang otak, kejang, dan
transformasi hemoragik.
o Gangguan non neurologis, misalnya :
infeksi seperti pneumonia, gangguan jantung,
gangguan keseimbangan elektrolit, edem paru,
dan hiperglikemi reaktif.
PROGNOSIS

Prognosis stroke infark emboli sebenarnya

ditentukan oleh kejadian emboli berikutnya dan
penyakit yang mendasari seperti gagal jantung,
miocard infark, bacterial endocarditis,
malignancy, dan lain-lain.
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn.P
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 40 Tahun
 Alamat : Kembang kuning 001/002
Sengon Agung Purwosari
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Tanggal MRS : 09 Juli 2017
 Tanggal KRS : 20 Juli 2017
 Ruangan : Krissan
ANAMNESA
 Keluhan Utama : Lumpuh setengah badan sebelah kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari Puskesmas Purwosari datang ke IGD
RSUD Bangil pada tanggal 09 Juli 2017 pukul 12.05 dengan
keluhan badan sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Istri
pasien mengatakan bahwa awalnya sekitar pukul 02.00
pasien pulang dari kerja sempat merokok dan minum kopi.
Kemudian pukul 03.00 saat pasien ingin tidur tiba-tiba
pasien mengeluh separuh badannya tidak bisa digerakkan
serta bicaranya pelo. Pasien juga mengeluh nyeri kepala (+)
mual (-) muntah (-)
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes mellitus : disangkal
Riawayat Stroke : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal

 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun
ANAMNESA

 Riwayat Alergi
Tidak ada

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
seperti ini

 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (+)
Riwayat meminum alcohol : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Suhu Badan : 36 oC
 Nadi : 110 kali/menit
 RR : 22 kali/menit
 Kepala/Leher : a / i / c / d : -/-/-/-
Pembesaran KGB : (-)
Kelenjar Tiroid : dbn
 Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-)
Pulmo : Vesikuler, Ronkhi
(-), Wheezing (-)
 Abdomen : Soefl; Meteorismus (-); Nyeri tekan (-)
Bising usus (+)
Pembesaran organ (-)
 Ekstremitas : Akral hangat; Oedem (-)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum
 Kesan umum : Lemah
 Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS  456
 Pembicaraan
• Disartria : + (disatria lingualis)
• Afasia
Motorik :-
Sensorik :-
Amnestik :-
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala
• Asimetri :-
• Sikap Paksa :-
• Tortikolis :-
 Muka
• Mask :-
• Myopatik :-
• Full Moon : -
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan khusus
 Rangsangan selaput otak
• Kaku kuduk :-
• Kernig :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II : -
• Brudzinski III : -
• Brudzinski IV : -
• Laseque test :-
PEMERIKSAAN FISIK
 Saraf Otak
• Nervus I : tde
• Nervus II : tde
• Nervus III, IV, VI :
Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata dbn dbn

Gerak Bola Mata

dbn dbn

- Ke Lateral dbn dbn

- Ke Medial dbn dbn
- Ke Nasal Inferior dbn dbn
- Ke Nasal Superior dbn dbn
- Ke Lateral Atas dbn dbn
- Ke Lateral Bawah dbn dbn
PEMERIKSAAN FISIK

Eksophtalmus
- -

Celah mata (ptosis)

- -

Pupil
bulat bulat
- Bentuk
2 mm 2 mm
- Lebar
- -
- Perbedaan lebar
+ +
- Refleks cahaya
PEMERIKSAAN FISIK
 Nervus V :
• Cabang Motorik
Kanan Kiri
Otot Masseter tde tde
Otot Temporal tde tde
Otot Pterygoideus tde tde

• Cabang Sensorik
Kanan Kiri

Raba, Nyeri, Suhu

V1 tde tde
V2 tde tde
V3 tde tde
Refleks kornea langsung + +

Refleks kornea konsensual + +

PEMERIKSAAN FISIK
 Nervus VII :
Kanan Kiri

Waktu Diam
- Mengerutkan dahi simetris simetris
- Tinggi alis simetris simetris
- Sudut mata simetris simetris
- Lipatan nasolabial simetris simetris
Waktu Gerak
- Mengerutkan dahi asimetris simetris
- Menutup mata asimetris simetris
- Mencucu-bersiul asimetris simetris
- Memperlihatkan gigi asimetris simetris
- Pengecapan 2/3 lidah tde tde
- Hyperakusis tde tde
- Sekresi air mata tde tde
PEMERIKSAAN FISIK
 Nervus VIII : tde
 Nervus IX dan N X : tde
 Nervus XI :
Kanan Kiri

tde tde
Mengangkat bahu

Memalingkan kepala tde tde

PEMERIKSAAN FISIK
 Nervus XII :
Kanan Kiri

Kedudukan lidah
-Waktu istirahat tde tde

- Waktu gerak mencong ke kanan mencong ke kanan

Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi
tde tde
PEMERIKSAAN FISIK
 Ekstremitas superior dan inferior
• Motorik
Atrofi (-)
Tonus Otot :
Kanan Kiri

Menurun dbn

Menurun dbn

Kekuatan Otot :
Kanan Kiri

0 5

0 5
PEMERIKSAAN FISIK
Reflek Fisiologis Reflek
Patologis
BPR +2 │+2 Babinsky -│-

Chaddock -│-

TPR +2 │+2 Hoffman -│-

Tromner -│-
KPR +2 │+2 Openheim -│-

Gordon -│-

APR +2 │+2 Gonda -│-

Schaffer -│-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Laboratorium (09 Juli 2017)
• Leukosit : 9,75
• Neutrofil % : 74,2 %
• Limfosit % : 14,9 %
• PLT : 152 103/uL
• Trigliserida : 272 mg/dL
• Kolesterol HDL : 35,18 mg/dL
• Kolesterol LDL : 109,46 mg/dL
• BUN : 24 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT Scan (10 Juli 2017)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG (09 Juli 2017)
SIRIRAJ SCORE

 Skor Siriraj = (2,5 x kesadaran) + (2 x

muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan darah diastolik) - (3 x riwayat
diabetes mellitus, angina, claudicatio
intermitten) – 12
=(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1
x 80) - (3 x 0) – 12
= 0 + 0 + 2 + 8 - 0 - 12
= -2  Stroke Infark
DIAGNOSIS
 Diagnosa Klinis : Acut Hemiplegi Dextra Tipe LMN
(Cereberal Shock)
Acut Disatria Lingualis
Acut Cephalgia
Acut Facial Palsy Dextra Tipe LMN
Acut Lingual Palsy Dextra Tipe UMN

 Diagnosa Etiologi : Stroke Infark Emboli

 Diagnosa Topis : Hemisfer Sinistra Cerebri

DIAGNOSIS BANDING

 Intracerebral Hemorrhage
 Subarachnoid Hemorrhage
TERAPI
 Non Farmakologi :
• Bed Rest
• Monitoring kondisi pasien, GCS, Tekanan Darah

 Farmakologi :
• Inf. Asering 2 fl/hr
• Inj. Kalmeco 1x500
• Inj. Citicholin 2x250 mg
• Inj. Pumpicel 1x40
• Inj. Santagesik 2x1 amp
• Po : Concor 1x2,5 mg
• Cpg 1x75 mg
• Atorvastatin 1x20 mg
PROGNOSIS

 Ad vitam : Dubia ad malam

 Ad functionam : Dubia ad malam
 Ad sanationam : Dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
10/07/2017 Pasien mengeluh Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
badan sebelah TD: 110/80 emboli Inj. Kalmeco 1x500
kanan masih mmHg
belum bisa Inj. Citicholin 2x250 mg
digerakan. Nadi: 84 x/menit
Pusing (+) Suhu: 36,1 C Inj. Pumpicel 1x40 mg
bicaranya pelo
(+) RR: 20 x/menit Inj. Santagesik 2x1 amp
Motorik : 0-5/0-5 Po :
N.III : dbn Concor 1x2,5 mg
N.VII : Cpg 1x75 mg
- Mengerutkan dahi : Atorvastatin 1x20 mg
asimetris Rehab medik
- Mengangkat alis ;
asimetris
- Mencucu-bersiul :
asimetris
- Memperlihatkan gigi :
asimetris
N. XII :
Lidah mencong ke
kanan
FOLLOW UP
11/07/2017 Pasien mengeluh Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
badan sebelah TD: 100/70 emboli Inj. Kalmeco 1x500
kanan masih mmHg Inj. Citicholin 2x250mg
belum bisa
digerakan. Nadi: 84 x/menit Inj. Pumpicel 1x40
Pusing (+) Suhu: 36,2 C
bicaranya pelo Inj. Santagesik 2x1 amp
(+) nyeri telan RR: 19 x/menit
(+) Motorik : 0-5/0- Po :
5 Concor 1x2,5 mg
N.III : dbn Cpg 1x75 mg
N.VII : Atorvastatin 1x20 mg
- Mengerutkan dahi :
asimetris
- Mengangkat alis ;
asimetris
- Mencucu-bersiul :
asimetris
- Memperlihatkan gigi :
asimetris
N. XII :
Lidah mencong ke
kanan
FOLLOW UP
12/07/2017 Pasien mengeluh Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
badan sebelah TD: 110/80 emboli Inj. Kalmeco 1x500
kanan masih mmHg
belum bisa Inj. Citicholin 2x250 mg
digerakan. Nyeri Nadi: 76 x/menit
kepala cekot-cekot Inj. Pumpicel 1x40
Suhu: 35,3 C
(+) nyeri telan (+)
RR: 16 x/menit Inj. Santagesik 2x1 amp
Motorik : 0-5/0-5
N.III : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N.VII : dbn Po :
N. XII : dbn Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Syr Lactulosa 3xC I

13/07/2017 Pasien mengeluh Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
badan sebelah TD: 110/70 emboli Inj. Kalmeco 1x500
kanan masih mmHg
belum bisa Inj. Citicholin 2x250 mg
digerakan. Nyeri Nadi: 80 x/menit
kepala cekot-cekot Inj. Pumpicel 1x40
Suhu: 36 C
(+) nyeri telan (+)
RR: 20 x/menit Inj. Santagesik 2x1 amp
Motorik : 0-5/0-5
N.III : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N.VII : dbn Po :
N. XII : dbn Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Syr Lactulosa
3xC I
FOLLOW UP
14/07/2017 Pasien mengeluh badan Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
sebelah kanan masih TD: 110/90 emboli Inj. Kalmeco 1x500
belum bisa digerakan. mmHg
Pusing (+) mata kiri cekot- Inj. Citicholin 2x250 mg
cekot, semalam tidak bisa Nadi: 65 x/menit
tidur, tidak bisa BAB Inj. Pumpicel 1x40
Suhu: 36,2 C

RR: 20 x/menit Inj. Santagesik 2x1 amp

Motorik : 0-5/0-5
N.III : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N.VII : dbn Po :
N. XII : dbn Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Syr Lactulosa 3xC I
Fleet enema k/p

15/07/2017 Pasien mengeluh Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
badan sebelah TD: 110/70 emboli Inj. Kalmeco 1x500
kanan masih mmHg
belum bisa Inj. Citicholin 2x250 mg
digerakan. Pusing Nadi: 73 x/menit
(+) mata kiri Inj. Pumpicel 1x40 mg
Suhu: 36,3 C
cekot-cekot
RR: 18 x/menit Inj. Antrain 3x1 amp
Motorik : 0-5/0-5 Po :
N.III : dbn Concor 1x2,5 mg
N.VII : dbn Cpg 1x75 mg
N. XII : dbn Atorvastatin 1x20 mg
FOLLOW UP
16/07/2017 Pasien mengeluh Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
badan sebelah TD: 100/60 emboli Inj. Kalmeco 1x500
kanan masih mmHg
belum bisa Inj. Citicholin 2x250
digerakan Nadi: 68 x/menit mg
Suhu: 35 C
Inj. Pumpicel 1x40
RR: 18 x/menit
Motorik : 0-5/0- Inj. Santagesik 2x1 amp
5
N.III : dbn Inj. Antrain 3x1 amp
N.VII : dbn
N. XII : dbn Po :
Concor 1x2,5 mg
Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg

17/07/2017 Pasien mengeluh badan Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
sebelah kanan masih TD: 90/60 emboli Inj. Kalmeco 1x500
belum bisa digerakan. mmHg
Mata sebelah kiri cekot- Inj. Pumpicel 1x40
cekot Nadi: 70 x/menit

Suhu: 36,2 C Inj. Santagesik 2x1 amp

RR: 22 x/menit Inj. Antrain 3x1 amp

Motorik : 1-5/0-
5 Po :
N.III : dbn Cpg 1x75 mg
N.VII : dbn Atorvastatin 1x20 mg
N. XII : dbn Piracetam 2x1,2 gr
FOLLOW UP
18/07/2017 Pasien mengeluh badan Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
sebelah kanan masih TD: 110/80 emboli Inj. Kalmeco 1x500
belum bisa digerakan. mmHg
Mata sebelah kiri cekot- Inj. Pumpicel 1x40
cekot Nadi: 66 x/menit

Suhu: 36,6 C Inj. Santagesik 2x1 amp

RR: 24 x/menit Inj. Antrain 3x1 amp

Motorik : 1-5/0-
5 Po :
N.III : dbn Cpg 1x75 mg
N.VII : dbn Atorvastatin 1x20 mg
N. XII : dbn Piracetam 2x1,2 gr

19/07/2017 Pasien mengeluh badan Gcs : 456 Stroke infark Inf. Asering 2 fl/hr
sebelah kanan masih TD: 110/70 emboli
belum bisa digerakan mmHg Inj. Citicolin 2x1amp

Nadi: 68 x/menit Po :
Suhu: 36 C Cpg 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
RR: 20 x/menit
Motorik : 1-5/1-
5
N.III : dbn
N.VII : dbn
N. XII : dbn
FOLLOW UP

20/07/2017 Pasien mengeluh badan Gcs : 456 Stroke infark Citicolin 2x1amp
sebelah kanan masih TD: 120/80 emboli Cpg 1x75 mg
belum bisa digerakan mmHg Atorvastatin 1x20 mg

Nadi: 86 x/menit

Suhu: 36,3 C KRS

RR: 20 x/menit
Motorik : 1-5/1-
5
N.III : dbn
N.VII : dbn
N. XII : dbn
PEMBAHASAN
 Dari anamnesa didapatkan gejala klinis stroke
infark antara lain :
 Onsetnya mendadak dan terjadi pada saat
istirahat => saat pasien ingin tidur tiba-tiba
pasien mengeluh separuh badan sebelah kanan
tidak bisa digerakkan
 Didapatkan adanya disatria => pasien
bicaranya pelo
 Pasien juga mengeluh nyeri kepala, namun
tidak ada mual dan muntah
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil GCS
=456; tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 110
x/menit, pernapasan 22 x/menit.
PEMBAHASAN
 Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan
laboratorium, EKG, dan CT-scan kepala tanpa
kontras.
 Dari hasil pemeriksaan laboratorium =>
didapatkan peningkatan Trigiserida = 272;
Kolesterol HDL = 35,18; Kolesterol LDL =
109,46; BUN = 24 mg/dL => Dislipidemia
 Pada pemeriksaan EKG => tidak ditemukan
atrial fibrilasi
 Pada CT-Scan kepala tanpa kontras => tampak
hipodens, batas tidak tegas di lobus parietal
kiri
PEMBAHASAN
 Perbedaan STROKE INFARK, ICH, SAH
STROKE INFARK ICH SAH
Intracerebral Subarachnoid
Hemorrhage Hemorrhage
Etiologi: penyumbatan Etiologi: pecahnya Etiologi: pecahnya
pembuluh darah. pembuluh darah. pembuluh darah,
biasanya pada
percabangan arteri-
arteri besar.
Gejala klinis: Gejala klinis: Gejala klinis:
mendadak mendadak mendadak
Saat istirahat Saat aktivitas Saat aktivitas
Nyeri kepala + Nyeri kepala +++ Nyeri kepala ++++
Muntah +/- Muntah + Muntah ++
Kesadaran menurun – Kesadaran menurun + Kesadaran menurun +
Riw. Hipertensi - Riw. Hipertensi + Riw. Hipertensi -
Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik:
Kaku kuduk - Kaku kuduk +/- Kaku kuduk +
CT-scan: gambaran CT-scan: gambaran CT-scan: gambaran
hipodens hiperdens hiperdens daerah
subarachnoid
KESIMPULAN
 Pasien Tn. P usia 40 tahun datang ke IGD RSUD Bangil dengan
keluhan badan sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Saat pasien
ingin tidur tiba-tiba pasien mengeluh separuh badannya tidak bisa
digerakkan serta bicaranya pelo. Pasien juga mengeluh nyeri kepala
namun tidak ada mual dan muntah. Berdasarkan data tersebut,
gejala yang diderita Tn. P telah memenuhi gejala klinis dari stroke
infark. Stroke infark adalah penyakit gangguan fungsional otak akut
baik fokal maupun global yang disebabkan oleh gangguan pasokan
oksigen dan nutrisi ke sel-sel otak akibat bentukan trombus atau
emboli. Siriraj Stroke Score pada pasien adalah -2, di mana ini
mengacu pada diagnosis Stroke Infark
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS = 456; tekanan darah 140/80
mmHg, nadi 110 x/menit, pernapasan 22 x/menit, kekuatan motorik
tangan kanan dan kaki kanan 0, tonus ekstremitas sebelah kanan
menurun. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, diketahui
peningkatan nilai Trigiserida , Kolesterol HDL, serta Kolesterol LDL
yang merupakan salah satu dari faktor resiko stroke infark emboli.
Pada CT-scan kepala tanpa kontras, tampak hipodens, batas tidak
TERIMA KASIH