Sinusitis Maksilaris Kronis Dextra

Demar Berkam
11-2016-219

PEMBIMBING
DR. TRIS SUDYARTONO, SP. THT-KL
DR. AGUS SUDARWI, SP. THT-KL
DR. SANTO PRANOWO, SP. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
 Identitas

 Nama lengkap : Tn. S

 Usia : 63 tahun
 Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Karangbener RT/RW 09/04 BAE,
Kudus
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Status Pernikahan : Duda
 Nomor RM : 19xxxx
 Pemeriksaan Subyektif

 Diambil secara autoanamnesa

 Hari : Kamis, 13 Juli 2017
 Pukul : 13.00 WIB
 Tempat : Poliklinik THT-KL Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus
 Pemeriksaan Subyektif

 Keluhan Utama : Hidung berbau busuk

 Pemeriksaan Subyektif

 Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan dari lubang hidung kanan
berbau busuk sudah 1 bulan ini. Keluhan disertai ingus
yang keluar berwarna kuning, kental, berbau busuk dan
tidak disertai darah. Bau busuk tercium oleh OS dan
orang-orang disekitarnya. Selama ini OS merasa sering
ada lendir yang mengalir turun ke tenggorok, terutama
pada pagi hari sewaktu bangun tidur. OS juga merasa
hidung kanan tersumbat sehingga penciuman OS
menurun. OS juga sering merasa nyeri pada pipi kanan
terutama saat siang hari.
 Pemeriksaan Subyektif

 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan hidung berbau sudah dirasa OS sejak 4
bulan lalu ketika pilek, kemudian OS sempat diberi obat
oleh dokter. Keluhan sempat mereda namun muncul
kembali. Sudah 10 tahun ini OS sering mengeluh sakit
gigi geraham atas karena gigi geraham kanan atas no.8,
no.6, gigi geraham kecil kanan atas no.5, no.4, gigi
geraham kiri atas no.6, no.8, dan gigi geraham kecil kiri
atas no.5 tinggal akar, berwarna hitam dan berbau.
Riwayat hidung gatal, bersin-bersin,batuk, demam,
kemasukan benda asing pada lubang hidung, mimisan,
sakit telinga, telinga berdengung, bengkak pada mata,
sakit menelan, maupun suara serak disangkal oleh OS.
 Pemeriksaan Subyektif

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Alergi (-)

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Gastritis (-)

 Riwayat Sakit Gigi (+)

 Pemeriksaan Subyektif

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Alergi (-)

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Gastritis (-)

 Penyakit yang serupa pada keluarga (-)

 Pemeriksaan Subyektif

 Riwayat Sosial Ekonomi

 Os seorang buruh dan membayar biaya pengobatan
menggunakan BPJS kelas 2.
 Kesan : Ekonomi cukup.
 Pemeriksaan Objektif

 Status Presens
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 86 x / menit
 Frekuensi Napas : 18 x / menit

 Suhu : 36,5 °C
 Berat badan : 56 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 Pemeriksaan Objektif

 Status Lokalis
 Kepala dan Leher
 Kepala : Normocephal
 Wajah : Simetris
 Leher anterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba
membesar
 Leher posterior : KGB tidak tampak dan tidak teraba
membesar
 Pemeriksaan Objektif

 Telinga
 Pemeriksaan Rutin Umum Telinga :
 Pemeriksaan Objektif

 Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan Objektif

 Hidung
 Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
 Pemeriksaan Objektif

 Pemeriksaan Rutin Khusus hidung

 Tes Pengembunan
 Dextra : 5/6 , Sinistra : 6/6
Kesan : Obstruksi parsial cavum nasi dextra
 Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal :

 Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Glabella Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

 Kesan: Tes proyeksi nyeri sinus paranasal (+) dextra dan (-) sinistra
 Pemeriksaan Objektif

 Tes Diafanoskopi

 Kesan : Tes diafanoskopi (+) kesuraman pada canina

dextra
 Pemeriksaan Objektif

 Tenggorok
 Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Orofaring
 Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
 Mukosa bukal : Warna merah muda
 Ginggiva : Warna merah muda
 Gigi geligi : Gangren radiks di M3, M1, P2, P1 superior
dextra dan M3, M1, P2 superior sinistra
 Lidah 2/3 anterior : Warna merah muda
 Palatum durum : Warna merah muda
 Palatum molle : Warna merah muda
 Dinding posterior orofaring : granulasi (+), hiperemis (-), post
nasal drip (+), sekret seromukous (-)
 Pemeriksaan Objektif

Tonsil :
 Pemeriksaan Objektif

 Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan Penunjang

 X-Foto sinus paranasal posisi Waters dan Caldwell

 Endoskopi THT : Sinuskopi sinus maksilaris
 Kultur dan sensitifitas (bila perlu)
 CT-Scan sinus paranasal (bila perlu)
 Pemeriksaan laboratorium (bila perlu): darah rutin,
CT, BT
 Resume

 Pemeriksaan Subjektif
 Keluhan utama : Foetor ex nasi
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Foetor ex nasi dextra (+) 1 bulan
 Rhinore mukopurulen (+)
 Obstruksi cavum nasi dextra (+)
 Post nasal drip (+)
 Canina pain dextra (+)

 Eliminasi DD :
 Nasal itching (-), epistaksis (-), sneezing (-), febris (-), corpus
alienum (-), otalgia (-), otorea (-), tinitus (-), oedem orbita (-), dan
disfonia (-)
 Resume

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial-

Dahulu Keluarga Ekonomi
• Toothache (+) • Alergi (-) • Ekonomi Cukup
• Alergi (-) • Diabetes
• Diabetes Melitus (-)
Melitus (-) • Hipertensi (-)
• Hipertensi (-) • Penyakit Serupa
(-)
 Resume

 Pemeriksaan Objektif
 Status presens : dalam batas normal
 Kepala dan leher : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan
 Pemeriksaan rutin umum hidung :
 Terdapat sekret mukopurulen terakumulasi pada meatus media di
sekitar ostium sinus maksilaris dextra dengan mukosa disekitar
sekret hiperemis
 Konka inferior dextra pembesaran (+)
 Resume

 Pemeriksaan rutin khusus hidung

 Tes pengembunan: dextra 5/6 sinistra 6/6
Obstruksi parsial cavum nasi dextra
 Tes proyeksi nyeri sinus paranasal :
Tes proyeksi nyeri sinus paranasal (+) dextra dan sinistra
 Tes diafonoskopi :
 Tes diafanoskopi (+) kesuraman pada canina dextra

 Pemeriksaan rutin umum tenggorok :

 Gangren radiks di M3, M1, P2, P1 superior dextra dan M3, M1, P2
superior sinistra
 Granulasi pada dinding posterior orofaring
 Diagnosis Banding

1. Sinusitis Maksilaris Kronis Dextra

2. Pansinusitis Kronis Dextra
3. Rhinitis Atrofikan
 Diagnosis Sementara

 Sinusitis Maksilaris Kronis Dextra

 Diagnosis Pasti

 (-)
 Prognosis

 Ad Vitam : Ad bonam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam
 Penatalaksanaan

1. Irigasi sinus maksilaris dextra

2. Medikamentosa :
i. Antibiotik adekuat
ii. Antiinflamasi
iii. Dekongestan
iv. Simptomatik : mukolitik
3. Operatif (bila perlu) :CWL (Caldwell-Luc)
4. Konsul dokter gigi
 Komplikasi

1. Perkontinuitatum Descendens :
i. Faringitis
ii. Laringitis
iii. Bronkitis
2. Perkontinuitatum Ascendens :
i. Retroorbita dextra :
1) Oedem palpebra dextra
2) Selulitis orbita dextra
3) Abses orbita dextra
ii. Auricula : Otitis media
 Komplikasi

3. Hematogen :
i. Intrakranial :
1) Meningitis
2) Encephalitis
3) Abses ekstradural atau subdural
4) Abses otak
ii. Sistemik : Sepsis