RESPONSI

CVA INFARK

Pembimbing:
dr.Wida mardiana, Sp.S

Penyusun:
Sofri mohd. tahir

SMF ILMU PENYAKIT SYARAF RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2017
 3

A.IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny.S
 Umur : 61 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Alamat : Windu, Lamongan
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Masuk IGD : 9 Mei 2017 pukul 09.40 WIB
 Tanggal Masuk Ruangan : 9 Mei 2017 pukul 11.45 WIB
 Tanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2017 pukul 12.00 WIB
 4

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Kelemahan badan sebelah kiri

 Riwayat Penyakit sekarang :

 Kelemahan badan sebelah kiri (lengan dan kaki)

timbul mendadak sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS yaitu

pada hari Sabtu tanggal 6 Mei 2017 pukul 7.00.
 Kelemahan tidak berkurang

 Pasien mengeluh adanya nyeri kepala, pusing berputar (-), mual muntah (-)

Sudah pernah terkena stroke pada februari dengan keluhan

lemah badan sebelah kiri
 5

Keluhan Tambahan : Mual (-), Muntah (-),

Nyeri Kepala (+), Kejang (-), Penurunan
Kesadaran (-), Trauma Kepala (-), Demam (-),
Pelo
 6

Riwayat penyakit dahulu (RPD)

 Hipertensi :(+) tidak rutin kontrol

 DM :(+) tidak rutin

kontrol

 Penyakit jantung : disangkal

 Tumor : disangkal

 Kolestrol : disangkal

 Stroke : ada, februari 2017

 7

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi : disangkal

DM : disangkal

Stroke : disangkal

Penyakit jantung : disangkal

Tumor : disangkal

Kolesterol : disangkal
 8

Riwayat Psikososial :

merokok (-), alkohol (-), sehari hari pekerjaannya sebagai ibu

rumah tangga.

Riwayat Alergi :
 Alergi obat : Disangkal
 Alergi makanan : Disangkal
 9

Keadaan Umum

Vital Sign
Tensi (T) : 160/90 mmHg
Nadi (N) : 76 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 18 x/menit
Suhu badan (t) : 36,2o C
BB : 43 kg
TB : 150 cm
Status Gizi : Normal (BMI : 18,11)
 10

Status Interna Singkat

 K/L : A-/I-/C-/D-
 Thorax : Pulmo: Normochest,
Simetris,
Vesicular/vesicular,
Ronkhi -/-,
Wheezing -/-,
Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 11

Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normal,

Hepar/Lien : tak teraba.

+ +
+ +
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

 : CRT < 2 detik

- -

- -
 : Edema
 12

Status Psikiatri Singkat

 Emosi dan afek : adekuat

 Proses Berpikir : realistis
 Kecerdasan : dalam batas normal
 Penyerapan : dalam batas normal
 Kemauan : dalam batas normal
 Psikomotor : dalam batas normal
 Status Neurologi 13

1. Keadaan Umum

 Kepala : Besar : Normal

Tortikolis : tidak didapatkan
Asimetri : tidak didapatkan

 Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain – lain :-
 14

Pembicaraan :

 Disartria :
tidak didapatkan

 Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

 Afasia :
Motorik (-)
Sensorik (-)
 15

2. GCS : E4V5M6

3. Meningeal Sign :

 Kaku kuduk : Negatif

 Brudzinski I,II,III,IV : Negatif

 Kernig : Negatif/Negatif
4. Nervus Cranialis 16

 N. Olfactorius (N. I)

Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia
Negatif Negatif

Parosmia
Negatif Negatif

Halusinasi
Negatif Negatif
 17

N. Opticus (N.II)

Kanan Kiri

Visus 1/60 ODS

Lapang Pandang Dbn

Membedakan warna Tde
Funduscopy Tde
 18

N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N.

Abducens (N. VI)
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Ke Nasal Positif Positif
Ke Temporal Positif Positif
Pergerakan Bola Mata Ke Atas Positif Positif
Ke Bawah Positif Positif
Ke Temporal Bawah Positif Positif
Ke Nasal Atas Positif Positif
Exophthalmus Negatif Negatif
Celah Mata (Ptosis) Negatif Negatif
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya Langsung Positif Positif
Reaksi Cahaya Konsensual Positif Positif
Reaksi Akomodasi Positif Positif
Reaksi Konvergensi
N. Trigeminus (N. V) 19

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter

Dbn dbn

Otot Temporal
Dbn dbn

Otot Pterygoideus ext/int

Dbn dbn

Cabang Sensorik
I Dbn dbn

II Dbn dbn

III Dbn dbn

Reflek Kornea Langsung Positif Positif

Reflek Kornea Tak Langsung Positif Positif
 20
N. Facialis (N. VII)
Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi
Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul
Tertinggal di sebelah kiri

Meringis
Tertinggal di sebelah kiri

Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn

Hiperakusis Negatif Negatif

Sekresi air mata Dbn Dbn

 21

N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo Negatif
Nystagmus ke
Negatif Negatif

Tinnitus Negatif Negatif

Tes kalori Tde
Cochlear Weber Dbn
Schwabach Dbn Dbn
Rinne Dbn Dbn
Tuli konduksi Negatif Negatif
Tuli persepsi Negatif Negatif
 22
N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula Dbn

Vernet-Redeau phenomen Positif

Detak jantung Regular
Bising usus (+) normal
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah Dbn

Reflek Palatum Molle Dbn
N. Accessorius (N. XI) 23

Kanan Kiri
Mengangkat bahu Positif Positif
Memalingkan kepala Positif Positif

 N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke
Tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke

Sedikit ke kiri

Atrofi Negatif
Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi
Positif Positif
5. Sistem Motorik 24

Besar otot
Atrofi : negatif
Pseudoatrofi : negatif
Palpasi otot
Konsistensi : padat, kenyal
Kontraktur : negatif
Nyeri : negatif
 Perkusi otot
Normal : positif
 25

Tonus Otot
Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni
Negatif Negatif Negatif Negatif

Spastik
Negatif Negatif Negatif Negatif

Rigid
Negatif Negatif Negatif Negatif

Rebound phenomen
Negatif Negatif Negatif Negatif
 26

Kekuatan otot

Tubuh : Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan : Kanan Kiri
M. Deltoid 5 4
M. Biceps 5 4
M. Triceps 5 4
Flexi sendi pergelangan tangan 5 4
Extensi sendi pergelangan tangan 5 4
Membuka jari-jari tangan 5 4
Menutup jari-jari tangan 5 4
 27

Tungkai :
Flexi artic-coxae 5 4

Extensi artic-coxae 5 4

Flexi sendi lutut 5 4

Extensi sendi lutut 5 4

Flexi plantar kaki 5 4

Extensi dorsal kaki 5 4

Gerakan jari-jari 5 4
 28

Gerakan
Involunter
Tremor :
 Saat Istirahat Negatif Negatif
 Saat Gerak Negatif Negatif
Chorea Negatif Negatif
Athetose Negatif Negatif
Balismus Negatif Negatif
Torsion Spasme Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Myokloni Negatif Negatif
Myokymia Negatif Negatif
 29

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan

Dbn Dbn

Jari tangan-hidung
Dbn Dbn

Tumit-lutut
Dbn Dbn

Pronasi-supinasi
Dbn Dbn

Tapping jari-jari tangan

Dbn Dbn

Tapping jari kaki

Dbn Dbn
 30

Gait & Station

Gait Jalan diatas tumit Tde

Jalan diatas jari kaki Tde

Tandem walking Tde

Jalan lurus lalu putar Tde

Jalan mundur Tde

Berdiri dengan satu kaki Tde

Macam-macam gait :
 Hemiplegic gait Tde
 Spastik (Seissor) gait Tde

 Cerebellar gait Tde

 31

 Tabetic gait Tde

 Steppage gait Tde
 Weddling gait Tde
 Parkinson gait Tde
 Jiggling (Spastik-ataksik) gait Tde
 Station : Romberg tes jatuh ke Tde
 6. Sistem Sensorik 32

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Kan
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
an
 Rasa nyeri superficial
+ + + + + +

 Rasa suhu
Tde
(panas/dingin)
 Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif :
 Rasa getar + + + + + +

 Rasa tekan + + + + + +

 Rasa nyeri tekan + + + + + +

 Rasa gerak posisi + + + + + +

 33

Rasa Enteroceptik : Refered pain : Negatif

Rasa Kombinasi :

 Stereognosis Dbn

 Barognosis Dbn

 Graphphesthesia Dbn

 Two Point Tactile Dbn

 Sensory Extinction Dbn

 Lost Of Body Image Dbn

 34

FUNGSI LUHUR :

Apraxia :
Negatif

Alexia :
Negatif

Agraphia : Negatif

Finger Agnosia : Negatif

Acalculia : Negatif

Membedakan Kanan dan Kiri : Dbn

7. Reflex-reflex 35

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut Positif Positif
Reflek interscapular Dbn
Reflek cremaster Dbn
Reflek gluteal Sde
Reflek anal Sde
Reflek Tendon/Periost :
Kanan Kiri

Reflek biceps +3 +3
Reflek triceps +2 +3
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
 36

Reflek Patologis
 Tungkai Babinski Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaefer Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Stransky Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Mendel-Bechterew Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
 Lengan
Hoffmman Negatif Negatif
Tromner Negatif Negatif
Leri Negatif Negatif
Mayer Negatif Negatif
 37

Reflek Primitif:
Palmo mental reflex Negatif
Graps reflex Negatif
Snout reflex Negatif
Sucking reflex Negatif
 38

7. Sistem Saraf Otonom

Miksi dbn
Defekasi dbn
Salivasi dbn
Sekresi keringat dbn
Gangguan vasomotor Negatif
Orthostatic hipotensi Negatif
Gangguan tropic :
 Kulit Negatif
 Rambut Negatif
 Kuku Negatif
8. Columna Vertebralis 39

Kelainan fokal :
Scoliosis -
Kyphosis -
Kyphoscoliosis -
Gibbus -
Gerakan cervical-vertebrae :
Flexi Sde
Extensi Sde
Lateral deviasi Sde
Nyeri tekan/ketok local :
Nyeri tekan sumbu Sde
Nyeri tarik sumbu Sde
Gerakan dari tubuh:
Membungkuk Sde
Extensi Sde
 40

Tes Provokasi :

Laseque Sign : Negatif/Negatif

Cross Laseque Sign : Negatif/Negatif

Bragard’s Sign : Negatif / Negatif

Sicard’s Sign : Negatif /

Negatif
41
 42

IDENTITAS

Nama : Tn. S

Usia : 68 thn
KELUHAN UTAMA
43

Kelemahan badan sebelah kiri

 44

RPS

 Kelemahan badan sebelah kiri (lengan dan kaki)

 timbul mendadak sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS yaitu pada hari Sabtu
tanggal 6 Mei 2017 pukul 7.00.

 Kelemahan tidak berkurang

 Pasien mengeluh adanya nyeri kepala, pusing berputar (-), mual muntah (-)

 Sudah pernah terkena stroke pada februari dengan keluhan lemah badan
sebelah kiri
 45

RPS

Keluhan Tambahan : Mual (-), Muntah (-),

Nyeri Kepala (+), Kejang (-), Penurunan
Kesadaran (-), Trauma Kepala (-), Demam (-),
Pelo (-)
 46

RPD
Hipertensi (tidak rutin control)

DM (tidak rutin control)

Riwayat stroke
 47

RPK : (-)

RPSos : Merokok (-)

Alkohol (-)

IRT
 48

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik (E4V5M6)

Vital Sign

 Tensi (T) : 160/90 mmHg

 Nadi : 76 x/menit

 RR : 18 x/menit

 Temp : 36,2 C

 Status Gizi : Normal (BMI : 18,06)

 Vital sign lain : Dbn

 49

STATUS INTERNA
K/L; Thorax ; Abdomen ; Ekstremitas : Dbn
 50

STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4V5M6
Meningeal Sign : Negatif
N. Cranialis :
• PBI  3mm/3mm; R. cahaya +/+, Parese N. VII sinistra
sentral dan Parese N. XII sinistra central
Nervus Cranialis Lain : Dalam Batas normal
Motorik 555 444
Kekuatan Otot 555 : 444

Sensorik :dbN
 51

 Reflek fisiologis
Reflek Tendon : BPR +3/+3

TPR +2/+3

KPR +2/+2

APR +2/+2

 Reflek Patologis : Babinsky - / -, Hoffman -/-

Chaddock - / -,
Trommer -/-
 52

SKOR STROKE SIRIRAJ :

[(2,5 x Derajat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri
Kepala) + (0,1 x Tekanan Darah Diastol) - (3 x
Atheroma Marker) - 12]

= [(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 70) - (3 x 1) - 12]

= -8 (stroke infark)
 53

ASSESSMENT

Dx Klinis :
• Diagnosis Klinis :
• - Perempuan 61 thn GCS 456

• - Hemiparese Sinistra

• - Parese Nervus VII tipe central sinistra

• - Parese Nervus XII sinistra tipe central
• - Riwayat hipertensi
• - Riwayat Stroke
• - Skor Stroke Siriraj: -8 (stroke infark)
 54

• Diagnosis Topis : A. Cerebri Media Media

Dekstra
• Diagnosis Etiologis : CVA Infark Trombotik 2nd
Attack
• Differential Diagnosis : CVA Infark Emboli
PLANNING 55

DIAGNOSIS
• Laboratorium :
• - Darah Lengkap
- Kimia Klinik :
• Gula Darah : GDA
• Profil Lipid : Total Cholesterol, TG, HDL, LDL
• Fungsi Ginjal : BUN, Kreatinin, Ureum, Asam Urat
• Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorida
• Radiologi : CT Scan Kepala tanpa kontras, Foto
Thorax
• EKG
 56

TERAPI
Terapi umum
1. Breath :-
2. Blood : Infus PZ 14 tpm
3. Brain : Head Up 30o
4. Bladder :
5. Bowel :- Diet TKTP dengan kebutuhan
kalori 1500 kkal, Diet randah garam
6. Bone & skin : Badan dimiringkan kekanan & kekiri
 57

Terapi Khusus

- Inj. Citicolin 2x250 mg IV

- Injeksi Sohobion 1x1amp.

- PO aspilet 80 mg 1x1 tab

 58

Monitoring
• Keluhan Pasien
• Vital sign
• Status Interna
• Status Neurologis
• Faktor Resiko
• Efek Terapi
 59

EDUKASI

Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa :

Pasien menderita penyakit Stroke Infark

Perlu dilakukan CT-Scan untuk memastikan penyebab stroke

Bisa meninggalkan gejala sisa.

 60

 Mengontrol faktor resiko

 Dengan melakukan diet rendah garam

 Membatasi makanan yang bersantan, gorengan

 Diet DM
 61

Melatih anggota gerak yang mengalami kelemahan

(Rehabilitasi Medik)

Bila terjadi serangan ketiga segera pergi ke RS

62