Laporan kasus 1

Judul:

PENGARUH TERAPI AKUPUNKTUR

PADA KASUS FROZEN SHOULDER
PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

Oleh:
Amin M , Paramasari D

Fakultas Kedoktran Universitas Sebelas Maret

2008
 Frozen shoulder
Definisi
 = Capsulitis/scapulo-humeral periarthritis/adhesive
capsulitis/periarthritis/pericapsulitis/stiff-shoulder, and
obliterative bursitis  keadaan dimana terjadi kehilangan
gerak aktif (gerakan tanpa bantuan) maupun gerak pasif
(gerakan dengan bantuan) serta adanya nyeri pada sendi
bahu (Peter , 2005).

 Dalam ilmu Tradisional Chinese Medicine (TCM) disebut

dengan ‘Shoulder at the age of 50 years’

 Penyakit ini tidak tidak diketahui sebabnya, berafek pada

sendi bahu (glenohumeral joint), kemungkinan terkait
dengan inflamasi kronis non spesifik terutama pada
jaringan sub-synovial yang mengakibatkan penebalan
kapsul sendi dan cairan sendi.
FROZEN SHOULDER
 Epidemiology
 Frozen shoulder banyak ditemukan dan
dikeluhkan pasien atlet dewasa tua akan tetapi
juga dapat ditemukan pada pasien non atlet 50
tahun keatas (Tukmachi et al, 1999; Peter 2005).
 Biasanya penyakit ini bisa hilang sendiri, akan
tetapi ada juga beberapa kasus yang semakin
bertambah berat.
 Pasien wanita lebih banyak dibandingkan pada
pria (Sidharta dkk, 1984).
 Etiologi
 Meskipun penyebab pastinya tidak diketahui, beberapa
faktor dapat menyebabkan resiko terjadinya frozen
shoulder, seperti :

1. Usia: usia lebih dari 50 tahun rentan terhadap keadaan ini

(Tukmachi etl, 1999; Peter, 2005)
2. Penyakit degeneratif, seperti Diabetes Melitus
pasien penderita diabetes melitus beresiko untuk
menderita frozen shoulder, dalam hal ini faktor autoimun
berperan dalam merusak kapsul dan jaringan penghubung
(Connective tissue ) sendi bahu,

3. Penyakit sistemik: hipertiroid, hipotiroid, penyakit parkinson

4. Immobilitas akibat post operatif yang besar, adanya riwayat
trauma pada sendi bahu, penggunaan sendi bahu dengan
frekuensi dan kekuatan berlebih (overuse injury)
 Pathogenesis
 Usia muda (iskemia cuff muscles)  akibat dari
overloading kerja otot bahu dengan lengan pada posisi elevasi,
 Usia tua kelemahan cuff muscles  acromion,
ligamentum costoacromial dan sendi acromio-clavicular menjadi kaku
(Metsen et al, 1990). Kekakuan sendi ini akan berlanjut dan
berkembang pada saat kelainan degenerative pada acromion dan
caput humeri mulai muncul sejalan dengan bertambahnya usia.

kapsul mengalami inflamasi dan menjadi kaku,

inflamasi ini mengakibatkan perlengketan permukaan sendi.
Cairan sinovial berkurang (< 30 ml)

Nyeri dan gangguan pergerakan

 Pathogenesis
 Normalnya, capsula glenohumeral memiliki cairan
dengan volime sekitar 30 ml.
 Jika volume cairan ini menurun, beberapa bagian
dari kapsul tersebut akan melekat satu sama lain
atau melekat kepada kapsula humeri.
 Keadaan patologis ini akan mengakibatkan
penurunan elastisitas kapsul, sehingga akan
membatasi gerakan glenohumeral.
 Rasa sakit akan dirasakan pada akhir dari
pergerakan sendi.
 Secara klasik berkembangnya Frozen shoulder
secara lambat dan terdiri dari 3 fase (Harry, 2000).
 Fase Painful freezing = Fase Nyeri:
 dimulai dengan produksi ‘capsular scar’ yang kemudian
akan mengalami kematangan secara progresif. pada fase
ini nyeri terjadi pada segala gerakan bahu dan gerakan
bahu mulai terbatas, gejala ini akan sangat terasa
terutama pada malam hari.
 Fase Stiffening Frozen = Fase kaku:
 Terjadi jika bahu telah mengalami ‘fibrous arthrodesis’.
Nyeri mulai berkurang, tapi kekakuan sendi bahu
bertambah, pergerakan berlebih akan mengakibatkan sakit
 Fase Recovery Thawing = Fase penyembuhan:
 pada fase ini pergerakan sendi mulai membaik.
 Diagnosis
 Penegakkan diagnosis frozen shoulder pada fase
awal adalah sulit, gejalanya berupa kesulitan untuk
menggerakkan lengan keposisi satu level dengan
bahu.

 Diagnosis frozen shoulder ditegakkan bila pada

pemeriksaan fisik didapati berkurangnya gerak
pasif dan aktif sendi bahu, pasien juga
menggambarkan nyerinya kadang ringan kadang
berat.
Pemeriksaan foto sinar X
Gambar 1. hasil pemeriksaan sinar x yang menunjukkan
Adhesive capsulitis of the shoulder. Terlihat adanya kelainan
material yang lebih dense pada sendi kaspula humeri.
evaluasi untuk menegakka diagnosa Frozen shoulder
dengan ‘empty can’ test.
 Diferensial diagnosis
 Frozen shoulder seyogyanya dibedakan dari nyeri
dan kekakuan sendi bahu yang diakibatkan
artritis gout, vascular necrosis of the humeral
head, rotator cuff tears, posterior dislocation,
acromio-clvicular osteoarthritis, , tendinitis dan
bursitis (Harry, 2000).
 Terapi
Terapi inisial bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan
memperbaiki pergerakan sendi bahu, terdiri dari:

1. Medika mentosa, NSAID untuk menghilangkan nyeri dan

inflamasi
2. Pemanasan dan pendinginan: pemakaian panas dan dingin
dapat menghilangkan nyeri
3. Kartikosteroid: penyuntikan kortiko steroid intra-artikuler
atau suprascapular-nerve blok dapat mengurangi nyeri dan
memperpendek lama sakit, tapi pengulangan penyuntikan
tidak direkomendasikan.
4. Pembedahan: sebagian kecil kasus pembedahan menjadi
pilihan terapi untuk menghilangkan jaringan parut dan
perlengketan di dalam sendi bahu, disebut dengan
‘selective arthroscopic capsular release’
 ----------------------Terapi
5. Physical teraphy seperti massage, pemanasan, ultrasound,
interferential tretment, stretching and isometric exercises
memberikan hasil yang bervariasi.
6. Manipulasi sendi bahu dalan anestesi: bila pergerakan
sendi yang sangat terbatas masih ada walaupun sudah
diterapi, dapat dilakukan manipulasi sendi bahu dalam
anestesi
7. Stimulasi listrik: TENS dapat mengurangi nyeri dengan
menghambat impuls saraf.
8. Pencegahan :menjaga kekuatan dan kelenturan sendi
dapat mencegah terjadinya frozen shoulder.
 Akupunktur
 Akupunktur telah banyak diperhatikan oleh ilmu
biomedik ala barat terutama dalam menanggulangi
penyakit-penyakit kronis dan nyeri. Lewith dan
Machins (1983)
 Banyak penelitian yang dilakukan untuk membuktikan
manfaat akupunktur termasuk untuk frozen shoulder, dari
beberapa penelitian diatas terlihat efektivitas
akupunktur yang mencapai lebih dari 90% dalam
menangani frozen shoulder.
Dari penelitian yang dilakukan, akupunktur dilaporkan efektif
untuk terapi frozen shoulder, beberapa diantaranya yaitu:
1. Ji Hua-dong meneliti 30 kasus frozen shoulder dengan
menggunakan titik lokal dan titik jauh serta kop berdarah pada
titik nyeri tekan, terapi diberikan 1X/hari, 10 hari sebagai 1 seri,
setelah 2-3 seri, 21 pasien sembuh, 8 pasien mengalami perbaikan
nyata, 1 pasien gagal dengan nilai efektivitas 90%.

2. Ko sun et al (1996), meneliti efektifitas akupunktur terhadap

frozen shoulder. Pada penelitian tersebut sampel yang terdiri dari 35
penderita frozen shoulder secara acak dibagi menjadi 2 kelompok
yaitu kelompok fisioterapi dan kelompok fisioterapi ditambah
akupunktur pada titik zhongping kontralateral, terapi
diberikan selama 6 bulan. Hasil menunjukan bahwa: kelompok
fisioterapi ditambah akupunktur memberikan perbaikan
hasil yang lebih signifikan.
3. Zhang Han-zhen dan Zhang Chun-zhou (1997) meneliti 100
kasus periarthritis of shoulder, terapi diberikan pada titik lokal
dan titik jauh, diberikan 1 kali/hari, 10 hari sebagai 1 seri terapi,
setelah 1-3 seri 67 (67%) pasien sembuh, 33 pasien (37%)
perbaikan, menunjukkan total angka efektivitas 100%.
4. Jiao Hong-bo dan Liu Hai-ying (2000) meneliti 100 kasus
periarthrtis of shoulder dengan menggunakan titik lokal dan titik
jauh ditambah pemijatan titik lokal dan titik jauh selama 3 menit,
terapi diberikan selang sehari, 7 hari sebagai 1 seri terapi, hasil, 82
kasus(82%) sembuh
5. Wu Jing-wei dan Pang Shu-rong (2000) meneliti 100 kasus
periarthritis of shoulder, menggunakan titik Jianzhen (SI 9) dan
Waiguan (SJ 5), terapi diberikan 1X/hari pada kasus ringan 6 kali
sebagai 1 seri sedang yang berat 10-15 kali sebagai 1 seri, hasil,
angka kesembuhan pada 97 kasus (97%)
6. Jaung geng-lin dkk (2005) melakukan evaluasi kuantitatif dari
pergerakan pada frozen shoulder yang di terapi akupunktur pada
titik Tiaokou (ST 38) kearah Chengshan (BL 67). Hasil terapi
akupunktur menaikkan secara signifikan pergerakan sendi bahu.
 Adapun mekanisme kerja akupunktur pada kasus
frozen shoulder adalah sebagai berikut:
 Pada tingkat lokal, penjaruman menyebabkan relaksasi,
memperbaiki sirkulasi darah, memperbaiki penyembuhan jaringan
yang rusak

 Pada tingkat spinal, penjaruman yang dilakukan juga akan

merangsang serabut saraf Aδ yang akan meneruskan rangsang ini
ke stalk cell yang kemudian akan mengeluarkan enkefalin, dimana
enkefalin ini menghambat penjalaran impuls nyeri dari substansia
gelatinosa ke wide dynamic range.

 Pada tingkat sentral, rangsang akupunktur juga akan diteruskan ke

peri aqueductal grey matter di otak tengah yang melalui jalur nucleus
raphe magnus dan nucleus paragigantocellularis di medula
oblongata yang bersifat serotoninergik dan noradrenergik
merangsang stalked cell mengeluarkan enkefalin. Penjaruman juga
akan mengaktifkan hypothalamus pituitary sehingga melepaskan
beta-endorfin yang juga menghambat impuls nyeri melalui jalur
periaqueductal grey, selain itu beta-endorfin juga masuk sirkulasi
darah dan cairan serebrospinal yang akan menyebabkan analgesia
fisiologik.
 KASUS
 Identitas Penderita
 Nama : Tn X
 Umur : 53 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Status perkawinan : menikah
 Pekerjaan : swasta / pedagang ikan
 Anamnesis
 Keluhan Utama : sejak 2 hari yang lalu pasien
mengeluhkan tidak dapat mengangkat dengan leluasa,
bahu terasa nyeri dan kaku. Tangan juga terasa sakit jika
digerakkan ke atas dan kebelakang. Sampai kesulitan
untuk menyisir rambut ataupun Mmengambil dompet,
jika gerakan dipaksakan sakit terutama pada akhir
gerakan. Saking sakitnya kadang tidak bisa tidur malam
hari karena jika bergerak sangat sakit. Penderita juga
mengeluh leher kanan kaku dan sakit pada punggung
belakang kanan sekitar bahu yang sakit, pusing dan
kadang badan terasa sumer-sumer. Penderita sangat
merasa cemas dan takut jika kelainan ini akan berakhir
dengan kelumpuhan.
 Riwayat penyakit dahulu/keluarga:

Ayah riwayat DM (+); ibu asma (+)

 Riwayat Perjalanan penyakit:
 Sejak 2 bulan yang lalu bahu kanannya sudah merasakan ngilu-
ngilu. Kemudian dipijatkan dan diminumkan obat antalgin. Setelah
dipijat dan minum obat terasa sedikit enak, akan tetapi penyakit
tersebut datang kembali dan bahu dirasakan semakin kaku.
Kadang terasa panas pada bahu.
 1 bulan ini bahu dirasakan semakin lama semakin kaku, tangan
tidak bisa diangkat maupun di gerakkan kebelakang dengan
leluasa. Tiba-tiba 2 hari lalu tidak dapat menyisir rambutnya
sendiri ataupun mengambil dompetnya sendiri disaku celananya.
 Sulit tidur.
 Sudah diperiksakan ke dokter puskesmas dan dokter mengatakan
sakit ‘rematik’ dan juga gejala ‘kencing manis’ mendapatkan obat
antalgin, obat penurun gula darah dan obat tidur. Jika memakan
obat tersebut terasa sedikit membaik akan tetapi kemudian
penyakit tersebut kambuh kembali.
 pemeriksaan Fisik Diagnostik

 keadaan umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup, kooperatif

 Vital Sign:
 tekanan darah: 130/85 mmHg
 suhu tubuh : afebris
 denyut nadi : 76x/menit
 pernapasan : 20 x/menit
 kepala : mata tidak ada kelainan (refraksi mata tidak dilakukan)/
hidung/mulut/telinga tidak ada kelainan.
 Leher : terdapat kekakuan pada otot leher juga sampai pada punggung
belakang.
 Thorak : BJ I dan II normal, tidak ditemukan bising
 Abdomen : supel, tidak ada nyeri tekan/massa, peristaltik normal, hepar
dan lien tidak teraba.
 genetalia dan anus: tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas superior:
 Inspeksi : dalam batas normal, tanda radang (-)
 Palpasi : perabaan tidak terdapat benjolan, tidak
ada peningkatan suhu, hanya teraba obot sekitar
bahu kanan sangat kaku. Terdapat nyeri tekan
pasif daerah anterior bahu. Nyeri saat
mengangkat tangan maksimal hanya sampai pada
setinggi pinggang atau sekitar 30o saja dan
diakhir maksimal gerakan tersebut sangat sakit.
Pasien tidak dapat memegang benda sambil
mengangkat tangan (‘empty can test (-))

 Ekstremitas Inferior :
kaki tampak normal dan fungsi tidak ada kelainan
 Pemeriksaan penunjang:

 Gula darah puasa 160 mg/dl (dilakukan di

Puskesmas 1/2 bulan yang lalu)
 Gula darah sewaktu : 220 mg/dl (dilakukan di
Puskesmas ½ bulan yang lalu)
 Asam urat : 7 mg/dl (normal)

 Photo rontgen bahu : tidak dilakukan (sudah

disarankan akan tetapi tidak dilakukan oleh pasien
karena alasan ekonomi)
 Diagnosis

Frozen shoulder pada pasien

Diabetes Mellitus
 ………….Terapi
a). Akupunktur:
Alat : Jarum akupunktur 1 cun dan 1,5 cun, kapas alkohol.
Titik yang dipilih :
 Local point : GB21 (Jianjing), GB20 (Fengchi)
 Distal Point : LI 4 (Hegu), Li11 (Quchi)
Tiaokou (ST 38) kearah Chengshan (BL 67).
 Point untuk Diabetes : Sanjinjio (SP10)
Tzusanli (ST36)
 Satu sesi terapi 7x, terapi akupunktur selang sehari (Jiao Hong-bo dan Liu
Hai-ying (2000)

Pasien diposisi duduk dengan kaki fleksi dengan sudut sekitar 90 derajat.
Dengan mengggunakan jarun 1.5 cun ditusuk secara perlahan pada titik
Tiokou (ST38) mengarah ke Chengsan (U.B 57). Jarum dirotasi perlahan
sampai pasien merasakan efek ‘te chi’, kemudian bersamaan dengan itu
pasien diminta untuk menggerakkan bahu dan tangan, meliputi:
mengangkat tangan keatas, menyentuh bahu sebelah dan berputar
kebelakang untuk menyentuh punggung. Ditanyakan bagaimana
perasaan nyerinya.
b). Pasien diminta untuk exercise yang terdiri atas gerakan

b-1. Posisi tidur: flexion, abduction dan horisontal abduction tangan

kanan.
b.2. Posisi berdiri dengan membawa stik: Elevasi, abduksi dan membawa
stik dibelakang badan.
c). Obat peroral:
c.1 nonflamin 3x1tab/hari sesudah makan
d). Diet: rendah kalori/gula.

Prognosis : baik
 Follow Up:
 a). Pada kunjungan ke 1 :
sesaat setelah dilakukan terapi akupunktur, segera terasa ada
perubahan. Bahu dapat digeraakn dan tangan bisa diangkat
keatas meskipun masih terbatas dan ada rasa nyeri. Pasien
diminta exercise
 Pada kunjungan ke 2 : kaku dan nyeri timbul lagi dirumah.
Kemudian terapi akupunktur ditambahkan titik Zhongping pada
sisi kontralateral.
 c). Pada kunjungan ke 3: rasa nyeri dan kekakuan sudah
berkurang dapat bertahan lebih lama. , lengan bisa
diangkat sekitar >45o, lengan sudah bisa melakukan
putaran
 d). Pada kunjungan ke 4 : rasa kekakuan sudah berkurang,
lengan bisa diangkat hampir 90o, lengan sudah bisa
melakukan putaran
 e). Pada kunjungan ke 5: nyeri dan kaku hilang, pasien
bisa menggerakkan tangan keatas, memutar. Test empty
can (+)
 f) terapi diteruskan sampai 1 sesi terapi selesai
 KESIMPULAN DAN DISKUSI
 Frozen shoulder merupakan suatu keadaan dimana
terdapat keterbatasan gerak terutama pada sendi
bahu, sehingga lengan tidak dapat diangkat dan
bergerak secara leluasa. Faktor pemicu
terjadinya Frozen shoulder bermacam-macam, dan
pada pasien ini tampaknya faktor pemicu adalah
degeneratif/ketuaan yang diperberat dengan
adanya penyakit Diabetes Mellitus yang tidak
terkontrol dengan baik.
 KESIMPULAN DAN DISKUSI
 Pada kasus frozen shoulder, terapi akupunktur mampu
membuat otot menjadi relaks dan meningkatkan sirkuasi
pembuluh darah, yang dapat membantu meningkatkan
pembersihan debris dan
 Penjaruman akupunktur juga akan menurunkan inflamasi.
Terapi akupunktur ini akan mengembalikan struktur dan
fungsi sendi pada beberapa pasien yang mendeita frozen
shoulder, akan tetapi pada beberapa kasus, akupunktur
tidak berhasil menghilangkan faktor-faktor pathologis
tersebut, sehingga pada kedaan ini diperlukan tambahan
terapi lain seperti diberikan obat-obat anti inflamasi peroral
akan sangat membantu kesembuhan penderita.
 Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan,
penatalaksanaan terapi pada kasus Frozen shoulder
hendaknya merupakan kombinasi antara terapi akupnktur
dan exercise. Terapi peroral diberikan hanya pada kasus-
kasus tertentu saja dan jika perlu saja.