MORNING REPORT

“SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN NYERI PERUT KANAN BAWAH”

Pembimbing :
dr. Heru Iskandar, Sp. B

oleh :
Putri Andini

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Dr. Hardjono Ponorogo

Universitas Muhammadiyah Surakarta
2017
 STATUS PASIEN

Identitas Penderita

◦ Nama : Tn. R
◦ Jenis Kelamin : laki-laki
◦ Umur : 23 tahun
◦ Alamat : Kismantoro Wonogiri
◦ Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2017
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Nyeri perut kanan bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Ponorogo dengan keluhan nyeri
pada perut kanan bawah sejak ± 5 hari SMRS. Awalnya nyeri
perut hilang timbul dirasakan di sekitar ulu hati, satu hari
kemudian nyeri berpindah ke perut kanan bawah dan dirasakan
terus menerus yang semakin lama semakin kuat tidak
tertahankan. Pasien merupakan rujukan dari RS. Swasta
wonogiri, 2 hari sebelumnya pasien dirawat di RS tersebut.
• Nyeri perut tersebut disertai dengan demam, disertai dengan mual
dan muntah. Muntah sejak 1 hari SMRS, muntah cair > 5 kali
dalam sehari. Saat BAK tidak ada keluhan tetapi BAB cair 3 kali
SMRS, dan pasien masih bisa flatus.
• Nyeri perut tidak disertai dengan nyeri pinggang (-).
• Penurunan nafsu makan (+), berat badan tidak menurun secara drastis.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa dengan
pasien.

Riwayat Kebiasaan
• Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat dan suka
makanan pedas.
 ANAMNESIS SISTEM

• Sistem Serebro spinal : Pusing (-), demam (+)

• Sistem Respirasi : Batuk, pilek (-), Sesak napas (-)
• Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
• Sistem Digestivus : Mual (+), muntah (+), BAB cair
• Sistem Urogenital : BAK lancar, nyeri berkemih (-), dan
berdarah (-)
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
• Sistem Integumentum : Akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

• Sedang

Kesadaran

• Compos Mentis (E4V5M6)

Vital Sign

• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 97x/menit, reguler
• RR : 18x/menit, reguler
• Suhu : 36,9 o C
Kepala
Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak napas tertinggal (-)
Palpasi : fremitus diseluruh lapang dada (+/+)
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru (+/+)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

Abdomen
Inspeksi : distensi (+), darm steifung (-), darm countour (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, metalic sound (-)
Palpasi : supel (+),
Perkus : pekak hepar (+)

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

 STATUS LOKALIS

Regio Abdomen Iliaca Dextra

• Inspeksi  distensi (+)

• Auskultasi  Bising usus (+) normal
• Palpasi  supel (+), nyeri tekan Mc. Burney (+), Rovsing sign
(+), Blumberg sign (+), dan nyeri tekan (+)
• Perkusi  nyeri ketok pada Mc. Burney (+)
 Pemeriksaan tambahan
 Pemeriksaan Obturator sign (+), Psoas sign (+)
 Rectal toucher
• Tonus sfingter ani  kuat
• Ampula recti  tidak kolaps
• Mukosa  licin
• Tidak teraba massa
• Nyeri tekan pada jam 9-12 (-)
• Sarung tangan  darah (-), lendir (-), feses (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan DL Hasil Nilai Normal

WBC 14,1 103/µL (↑) 4.0-10.0 103/µL

Gran % 83,3 % 50.0-70.0 %

HGB 15,7 g/dl 11.0-16.0 g/dl

PLT 295 103/µL 150-400 103/µL

Menyokong appendisitis dengan infiltrat
periappendiceal dan curiga peritonitis.
 CLINICAL ASSESMENT

Diagnosis Kerja

• Appendicitis perforasi
• Susp. Peritonitis
 PLANNING

Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

• Laboratorium • Inf. RL 20 tpm • Obs. ku & ttv • Memberikan

(DL) • Inf. Metronidazole kepada pasien atau
• USG abdomen 3x500 mg keluarganya
• Appendikogram • Inj. Cefoperazone mengenai penyakit
2x1 yang diderita
• Inj. Ranitidin 2x1 pasien, pengobatan
• Inj. Santagesic 3x1 dan perlunya
• Tindakan operatif dilakukan tindakan
(laparotomy) operasi untuk
menghilangkan
sumber infeksi dan
mencegah
penyebaran infeksi.