Anda di halaman 1dari 99

ANCAMAN

TB- MDR

TB-MDR
di PROV. JAWA TENGAH
Pendahuluan
Resistensi Obat TB
Tata Laksana TB-MDR
3
22 NEGARA BEBAN TB TINGGI DUNIA 27 NEGARA BEBAN TB-MDR TINGGI DUNIA

1. INDIA 15. BRAZIL 1. INDIA 15. NIGERIA


2. CHINA 16. THAILAND 2. CHINA 16. ETHIOPIA
3. AFRIKA SELATA 17. TANZANIA 3. RUSIA 17. BELARUZ
4. INDONESIA 18. ZIMBABWE 4. PAKISTAN 18. AZERBAIJAN
5. PAKISTAN 19. MOZAMBIQUE 5. AFRIKA SELATAN 19. MOLDOVA
6. PHILIPINA 20. UGANDA 6. PHILIPINA 20. TAJEKISTAN
7. BANGLADESH 21. KAMBOJA 7. UKRAINIA 21. KYRGYSTAN
8. ETHIOPHIA 22. AFGANISTAN 8. KAZAKHTAN 22. GEORGIA
9. MYANMAR 9. INDONESIA 23. ARMENIA
10. CONGO 10. BANGLADESH 24. LATVIA
11. RUSIA 11. MYANMAR 25. BULGARIA
12. KENYA 12. UZBEKISTAN 26. ESTONIA

13. VIETNAM 13. VIETNAM 27. LITHUANIA


14. NIGERIA 14. CONGO
merebaknya HIV / AIDS
-- > kasus TB akan semakin meningkat
ancaman TB-HIV
TB- MDR
TB- HIV

jangan sampai hal ini terjadi di Indonesia


generasi seperti apa yang kita harapkan … ini ?
atau ini ?
hasil survei resistensi OAT JAWA TENGAH, 2006
diantara 1.371 responden sudah ditemukan kasus TB-MDR :
1,8 % pada kasus TB baru dan
16,7 % pada kasus TB ulang

hasil pemantauan mutu eksternal ( PME ) Indonesia , 2007


diantara 60 isolat yang di cross check
sudah ditemukan kasus TB-XDR
10
mono-resisten

poli-resisten

multi drug-resisten

extensive drug-resisten

rifampicyn-resisten

macam resistensi terhadap OAT


Mono-resistant : resisten terhadap satu jenis OAT
Poly-resistant : resisten terhadap lebih dari satu jenis
OAT, tapi bukan kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant ( MDR ) : resisten terhadap paling
sedikit isoniazid dan rifampisin bersamaan
Extensively drug-resistant ( XDR ) : MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon manapun dan paling
tidak 1 dari 3 obat suntik lini kedua ( amikasin, kanamisin,
kapreomisin )
secara alami, pada setiap populasi makhluk hidup terjadi
mutasi genetik, termasuk pada populasi kuman TB,
akibat proses pembelahan yang sangat cepat
 mutasi genetik terjadi pada
proses pembelahan yang
sangat cepat
 mutant : bentuk dan sifat
nya berbeda ( lebih ganas )
 mutant tidak dikenal oleh
OAT , sehingga dibiarkan
tetap hidup ( seleksi )
 mutant berkembang( peng
gandaan )
Kavitas 10 7 - 10 9 bacilli
Renal TB 10 7 - 10 9 bacilli
Infiltrat 10 4 - 10 7 bacilli
Nodul 10 4 - 10 6 bacilli

Adenopati 10 4 - 10 6 bacilli

Ekstra pulmo 10 4 - 10 6 bacilli

tiap lesi berbeda kondisi ke-asaman dan kadar O2


makin asam dan kaya O2 makin cepat pembelahan kuman,
makin besar kemungkinan terjadi mutasi genetik
Isoniazid ( H ) 1 per 10 5-10 6
Rifampicin ( R ) 1 per 10 7-10 8 10 9 kuman TB

Streptomycin ( S ) 1 per 10 5-10 6


R-RES : 10
Ethambutol ( E ) 1 per 10 5-10 6 H-RES : 1000
Pyrazinamide ( Z ) 1 per 10 2-10 4 S-RES : 1000
E-RES : 1000
Quinolones 1 per 10 5-10 6
Others 1 per 10 3-10 6

basil TB mutant pada px apusan dahak = BTA (+)


populasi campuran ( sensitif dan resisten )
basil resisten R
perkembangan strain resisten INH karena
pengobatan tidak efektif ( R monotherapy )

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
minggu
H
R

Z
R
S R
E

cavitas = 10 8 kuman
H
R
R R
R
R R
Z
R
R R R R
S R R R
R
E R R

kuman resisten tetap hidup


cavitas = 10 8 kuman dan membelah banyak
H
R
R R
R
R RH R R
Z R
R R
R R R RH R
RH
S R R RH R
R
E R R R R

cavitas = 10 8 kuman cavitas = 10 8 kuman


H
R

Z R
H
kesembuhan
S Z
E
E

cavitas = 10 8 kuman
pasien TB / TB-MDR
BTA (+)

penularan melalui batuk kepada kontak erat


1 kasus TB / TB-MDR dengan BTA (+) dalam 1 tahun
dapat menginfeksi = 5-10 orang di sekitarnya
24
JARING SUSPEK
( AX )

FASE PASKA DIAGNOSIS


TERAPI KULTUR + DST

FASE AWAL DAN BASELINE DAN


LANJUTAN MULAI TERAPI

25
siapa suspek TB-MDR ?

U..HUK…U…HUK…

suspek TB-MDR adalah orang dengan gejala TB ( batuk


berdahak > 2 minggu ) dan memenuhi kriteria
suspek TB kebal obat : pasien dengan gejala TB
kriteria suspek TB-MDR

1. kasus kronik / gagal kat-2


2. tidak konversi kat-2
3. tx non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. gagal kat-1
5. tetap positif setelah sisipan kat-1
6. kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. kasus TB-HIV

sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR -- > rujuk


fas.yan.kes DOTS, secara rutin berkala melakukan
skrining TB-01 / TB-03 nya, untuk identifikasi
suspek TB-MDR

apabila menemukan suspek TB-MDR,


lakukan KIE kepada yang bersangkutan

apabila setuju sebagai suspek TB-MDR, yang


bersangkutan diminta untuk menanda tangani
surat pernyataan setuju
29
apabila menolak, yang bersangkutan diminta untuk
menanda-tangani surat pernyataan menolak ; dan lakukan
KIE tentang PPI di rumah / lingkungan

infokan penemuan suspek TB-MDR kepada DKK


setempat untuk jadwal pengumpulan spesimen dahak

kelengkapan administrasi : surat pernyataan ; buku bantu


rujukan suspek TB-MDR ; surat pengantar rujukan ; copy
TB-01 dan isian data dasar
30
spesimen dahak suspek TB-MDR di packing khusus,
pengiriman 1 ( satu ) hari sampai ( one day delivery )
di alamatkan kepada :

Ka. Instalasi Lab.Mikrobiologi


Instalasi Lab.Mikrobiologi RSUD. Dr. Moewardi
Jl. Kol. Sutarto no 132 Surakarta

Ka. Instalasi Lab.Mikrobiologi


Instalasi Lab.Mikrobiologi RSUP. Dr. Kariadi
Jl. Dr. Sutomo no 16 Semarang
31
Ka. Instalasi Lab.Mikrobiologi
Instalasi Lab.Mikrobiologi RSUD. Cilacap
Jl. Gatot Subroto 28 Cilacap

disertakan dokumen : surat pernyataan setuju ; surat


pengantar ; copy TB-01 ; isian data dasar

saling konfirmasi : diterimanya paket spesimen / jawaban


rujukan / jawaban hasil px G-X maupun kultur-DST

32
penegakan diagnosis

rapid test : bio-molekul genetik ( Gene-


Xpert ), ± 2 jam, untuk di Prop. Jawa
Tengah di RSDM, RSDK, RSCLP, RSUD.
Kudus, RSP. Dr. Ario Wirawan Salatiga
konvensional test : kultur ; drug
sensitivity test ( Hain Test ), ± 8 minggu,
di lab.mikro tersertifikasi internasional
( BLK. Prop. Jawa Tengah )
Komponen GeneXpert ®

7 © Cepheid – Confidential.
1. KIE dan informed consent
2. pemeriksaan penunjang awal ( baseline )
3. kriteria inklusi / eksklusi pengobatan
4. terapi OAT lini-2 : standarized / individualized
5. masa pengobatan : 20-24 bulan
6. fase awal ( 6 ) dan fase lanjutan ( 18 )
7. injeksi : 5 x / minggu ; oral 7 x / minggu
8. wajib DOT pengawasan langsung minum obat
9. PMO wajib petugas kesehatan
PMO di rumah

penyuluhan kepada pengawasan


pasien dan PMO oleh menelan obat dan injeksi
petugas kesehatan oleh petugas kesehatan
37
38
10. ESO banyak dan macam-2
11. awal tx di RSDM / RSDK
12. bisa ra-nap / ra-jal
13. ESO minimal lanjut di fasyankes saelit
14. kontrol 1 x / bulan di RSDM / RSDK
15. pemeriksaan penunjang / tindakan medis / perubahan
regimen / perubahan dosis, konsultasi ke tim ahli klinis
16. lacak kontak erat / lacak kasus mangkir
17. dukungan psiko-sosial
putus obat berpotensi XDR / TDR !
selama 20 tahun, para ahli berusaha
mengembangkan dan menyempurnakan obat TB,
terakhir tahun 1968

Pyrazinamide Ethionamide
Streptomycin Isoniazid
Kanamycin / amikacin Capreomycin
PAS Thiacetazone Cycloserine Rifampin Etamb
1944

1946

1952

1955
1956
1957

1965
1966

1967
1968
standarized therapy

First-line Second-line Third-line

Isoniazid X Injectable
Rifampin X
Streptomycin Quinolone
Ethambutol
Kanamycin
Ofloxacin Other 2nd-line
Pyrazinamide
Amikacin Other agents
Gatifloxacin
Ethionamide
Capreomycin
Levofloxacin AMX/CLV
Cycloserine
Moxifloxacin Clofazimine
PAS
Clarithromycin

6 (E)-Z-Km-Lfx-Eto-Cs / 18 (E)-Lfx-Eto-Cs
45
Berat Badan ( BB )
OAT
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg

Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg

Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg

Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Levoflosasin 7.5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg


Moksifloksasin 7.5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg
Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
PAS 150 mg/kg/hari 8g 8g 8g
46
jumlah obat banyak ; efek samping banyak ;
pengobatan jangka panjang
masa pengobatan

FASE AWAL a + 4 BULAN


FASE LANJUTAN a + 18 BULAN
LAMA MASA PENGOBATAN 19 – 24 BULAN
PASKA PENGOBATAN 2 TAHUN

1. a -- > bulan ke-1 konversi kultur


2. fase awal : tx inj 5 x / minggu dan tx oral 7 x / minggu
3. fase lanjutan : tx oral 7 x / minggu
4. paska pengobatan : px kultur / 6 bulan
0 a AWAL AKHIR

1 2 3 4 5 6 20

• lama pengobatan / lama fase awal / fase lanjutan, dasar


perhitungannya adalah bulan terjadi konversi kultur ( K )

• lama fase awal -- > a + 4 bulan, atau minimal : 6 bulan


bila a = bulan ke-1, maka lama fase intensif sd 6 bulan
bila a = bulan ke-2, maka lama fase intensif ?
bila a = bulan ke-4, maka lama fase intensif ?
bila a = bulan ke-8, maka dinyatakan gagal
penting !
mengenali kejadian efek samping obat
dan melakukan tata laksana nya dengan cepat dan
tepat ( dari sudut pandang subyektifitas pasien ) akan
sangat membantu mempertahankan kesinambungan
pengobatan pasien TB-MDR
efek samping

gg. pencernakan dan gangguan fungsi hati : mual,


muntah, sebah-mbeseseg, nyeri perut , tidak nafsu makan
gg. tulang-otot-persendian : nyeri otot, nyeri sendi, pegel-
linu, peningkatan kadar asam urat darah
gg. pendengaran : denging, dengung, gembreng, kurang
dengar, sd bila berat bisa terjadi ke-tulian meskipun hal
tersebut jarang terjadi -- > ireversibel
gg. penglihatan : menyempit, buta warna hijau merah
gg. kejiwaan dan perilaku : halusinasi, katatonik, depresi,
atau sebaliknya cepat marah, gampang tersinggung
pasien dan keluarga wajib
mengetahui efek samping obat
TB-MDR yang mungkin timbul
kenali tanda dan gejala nya
laporkan segera kejadian nya
kepada dokter / perawat di RS /
fasilitas kesehatan TB-MDR
pengawasan pengobatan rutin
1 x / bulan di RS
tahu dan kenali laporkan ke ESO ringan bisa
tanda dan gejala dokter / perawat di tata laksana
efek samping fasyankes di fasyankes

ESO
sedang-berat
rujuk RS
Frekuensi yang dianjurkan
Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan
biakan dahak √ Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan

Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis ( termasuk BB )
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Pengawasan oleh PMO
Uji kepekaan obat* √
Foto toraks √ √ √ √
Kreatinin serum** √ √ √ √ √ √ √
Kalium serum** √ √ √ √ √ √ √
Thyroid Stimulating Hormon √ √ √ √
( TSH )***

Enzim hepar ( SGOT, SGPT ) # √ Evaluasi secara periodik


Tes kehamilan √
Hb dan Leukosit∞ √ Berdasarkan indikasi
1. KIE harus sesuai tahapan tatalaksana : sebagai suspek ?
ataukah sebagai pasien konfirm TB-MDR ? -- > KIE yang
diberikan berbeda intens nya
2. permasalahan beragam : sosial – ekonomi – psikologi ;
membutuhkan dukungan dari keluarga / masyarakat dan
pemerintah daerah setempat lintas sektor lintas program
3. kewajiban untuk penyediaan logistik
4. kewajiban untuk meningkatkan PPI
5. kewajiban untuk melakukan surveilan dan RR
penyelenggaraan sejak 2010 ; coverage se prop. Jawa
Tengah, dengan = 1 RS rujukan, 2 RS sub rujukan
dan 91 fasyankes satelit ( 3 site di luar prop )

57
RS Rujukan Lab. Rujukan
ax / dx / tx / fu kultur + DST

RS sub rujukan
tx / fu

fasyankes
fasyankes satelit
non satelit
ax / lanjut tx
ax / lacak
( yan 24 jam )
( fas-yan-kes )

jejaring adalah sangat penting


untuk kesinambungan pengobatan pasien TB-MDR

58
rumah sakit yang di pilih
sebagai RS rujukan TB-MDR di Indonesia

1. RSUP. Persahabatan Jakarta ;


2. RSUD. Dr. Sutomo Surabaya ;
3. RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ;
4. RSUD. Labuang Baji Makasar
5. RSUD. Dr. Moewardi Surakarta
6. RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
7. RSUP. Dr. Sarjito Jogjakarta
8. RSUD. Adam Malik Medan
9. RSUD. Sanglah Bali
lab. rujukan kultur-DST
syarat lab yang mampu px kultur-DST untuk mycobacte -
rium tuberculosis secara standar dan telah di ser -
tifikasi kualitasnya oleh lab rujukan supra nasional
peran • px apusan, kultur, DST OAT lini-I / OAT lini-II
• menyampaikan hasil px kepada RS rujukan
terapi TB resisten obat
• koordinasi kepada TAK di RS rujukan terapi
• melaksanakan PMI dan PME
• pencatatan-pelaporan
RS rujukan terapi
syarat RS yang dipilih berdasarkan hasil assessment
mampu melaksanakan strategi PMDT
peran • identifikasi suspek TB resisten obat, dan me -
rujuk spesimen ke lab rujukan kultur-DST
• penegakan diagnosis
• tata laksana pengobatan kasus TB resisten
obat, sesuai keputusan TAK / Tim Terapeutik
• tata laksana ESO dan dukungan psiko-sosial
• melaksanakan KIE , PPI-TB , RR
• pengelolaan logistik ( OAT / non OAT )
• koordinasi jejaring pelacakan kontak erat
fas.yan.kes sub rujukan terapi
syarat fas.yan.kes yang dipilih berdasarkan assessment,
memiliki Dr.Sp / Dr. sub.Sp yang dibutuhkan u /
tata laksana ESO ( PD, THT, KJ, KK, Rad, PK )
peran • identifikasi suspek TB resisten obat, dan meru -
juk ke RS rujukan terapi ( person / spesimen )
• tata laksana pengobatan kasus TB resisten
obat, sesuai keputusan TAK / Tim Terapeutik
• tata laksana ESO dan dukungan psiko-sosial
• melaksanakan KIE , PPI-TB , RR
• koordinasi jejaring pelacakan kasus mangkir
fas.yan.kes satelit
syarat fas.yan.kes, yang dipilih berdasarkan kemudahan
akses pasien TB resisten obat : puskesmas /
BKPM / RSUD
peran • identifikasi suspek TB resisten obat, dan meru -
juk ke RS rujukan terapi ( person / spesimen )
• melanjutkan pengobatan rutin rawat jalan, se -
suai keputusan TAK / Tim Terapeutik
• monitoring ESO
• melaksanakan KIE ( terbatas ), PPI-TB, RR
• koordinasi jejaring pelacakan kasus mangkir
fas.yan.kes
syarat seluruh fas.yan.kes, yang menyelenggarakan tata
laksana kasus TB ( RS / PKM / BBKPM-BKPM-
BP4 / DPS / klinik-2 )
peran • identifikasi suspek TB resisten obat, dan meru -
juk ke RS rujukan terapi ( person / spesimen )
• melakukan pelacakan kontak erat / kasus
mangkir ( sesuai konsep wilayah kerja )
gampang-gampang susah ! merupakan kemampuan yang
harus di asah setiap saat ; kewajiban seluruh pelaksana
new emerging maupun re-emerging diseases, khusus
nya infeksi melalui udara -- > wabah, mortalitas (++)
fas.yan.kes berpotensi menularkan penyakit infeksi -- >
tenaga kesehatan-pasien-pengunjung-masyarakat sekitar
kewajiban fas.yan.kes -- > mampu memberikan pelayanan
yang bermutu, akuntabel, transparan, dan jaminan kese -
lamatan pasien ( patient safety )
terapkan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
Penderita TB
Penderita TB- MDR

Penderita TB
Penderita H1N1

67
penularan TB
droplet infection
cepat dan luas
droplet infection menular melalui udara

Purnomo Hadi 69
wajib pencegahan pengendalian infeksi
1. kebijakan pimpinan fas.yan.kes
2. penerapan prosedur PPI secara baik dan benar
3. penggunaan alat pelindung diri
4. kontrol kendali lingkungan -- > pemisahan pasien ( kohor -
ting ), posisi petugas kesehatan terhadap pasien, ventilasi
dan laju pertukaran udara, desain ruang
kebersihan tangan
alat pelindung diri
peralatan perawatan pasien
pengendalian lingkungan
penatalaksanaan linen
kesehatan karyawan / perlindungan petugas kesehatan
penempatan pasien
hygiene respirasi / etika batuk
praktek menyuntik yang aman
praktek lumbal punksi yang aman
penyakit TB-MDR memang menular,
meskipun demikian pasien jangan di hindari
tingkatkan UP dan PPI
PMDT clinic and ward in RSDM
PMDT clinic at BBKPM Surakarta
PMDT clinic at Sibela PHC
PMDT clinic at Banyuanyar PHC
PMDT clinic at Pajang PHC
conducting fit test

expert team meeting


permasalahan TB
semakin kompleks, bukan
hanya masalah di bidang
kesehatan saja

dibutuhkan keterlibatan
lintas sektor dan lintas
bidang untuk bersama
mengatasi nya

98
terima kasih