REFERAT

PENATALAKSANAAN
CHOLELITHIASIS

Olpin Ocdieltha Palajukan

N 111 16 079
Pembimbing Klinik:
dr. Alfreth Langitan, Sp.B, FINACS, FICS
 PENDAHULUAN

•Batu empedu atau gallstones adalah timbunan kristal

di dalam kandung empedu.

•Prevalensi tergantung usia, jenis kelamin, dan etnis

•Faktor risiko batu empedu memang dikenal dengan

singkatan 4-F, yakni Fatty (gemuk), Fourty ( 40th),
Fertile (subur), dan Female (wanita).
Anatomi Kandung Empedu
Embriologi Kandung Empedu
 Fisiologis Kandung Empedu

• Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan

cairan empedu yang ada di dalamnya dengan cara
mengabsorpsi air dan elektrolit.
• Garam empedu menyebabkan meningkatnya
kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut
dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya
dari usus.
• Kandung empedu mampu menyimpan 40-60 ml
empedu
Metabolisme Bilirubin
 • Massa inorganik yang terbentuk di
Definisi dalam kandung empedu
Kolelitiasis
 Epidemiologi

• Di Amerika Serikat, sekitar 10-15 % penduduk

dewasa menderiat batu empedu, Setiap tahun, sekitar
1 juta pasien batu empedu ditemukan dan 500.000 –
600.000 pasien kolesistektomi

• Angka kejadian di Indonesia di duga tidak berbeda

jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara
dan sejak tahun 1980-an agaknya berkaitan erat
dengan cara diagnosis dengan ultrasonografi
 Faktor Risiko
Jenis
Kelamin

Berat
Badan Usia
(BMI)

Makanan
 Klasifikasi Batu Empedu
• Avni Sali tahun 1984 membagi batu empedu
berdasarkan komponen yang terbesar yang
terkandung di dalamnya.

Batu
Batu Batu
Empedu
Kolesterol Bilirubin
Lainnya
 Patogenesis

• Batu Kolesterol
 Fase Supersaturasi
 Fase Pembentukan inti batu
 Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.

• Batu Bilirubin (Pigmen)

 Saturasi bilirubin
 Pembentukan inti batu
 Diagnosis

•Manifestasi Klinis
 Asimtomatis
 Nyeri pada daerah epigastrium atau nyeri/ kolik
pada perut kanan atas atau perikardium
 Nyeri berlangsung > 15 menit
 Ikterik
 Kencing berwarna seperti teh
 Tinja seperti dempul
 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah,
scapula, atau kepuncak bahu
 Mual-muntah
 Nyeri menetap dan bertambah dengan nafas yg
dalam
 Kolik bilier timbul paling lazim 1 sampai 2 jam
pasca makan
 Diagnosis

• Pemeriksaan Fisik
 Sklera Ikterik
 Murphy Sign (+)
 Bila terjadi kolangitis ditandai dengan trias
Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri
didaerah hepar, dan ikterus.
 Kekacauan mental
 Penurunan kesadaran sampai koma
 Diagnosis

• Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :
 Darah Lengkap
 Urinalisis
 Pemeriksaan feses
 Tes fungsi hepar
 Kadar amilase
 Kadar lipase
 Diagnosis
• Radiologi

Foto Polos
Abdomen

USG
CT-Scan Abdomen

Kolangiopankreatografi
Retrograd Endoskopi
(ERCP)
 PENATALAKSANAAN
• Terapi Non-operatif
Tablet asam empedu (asam
chenodeoxycholic (Chenodiol) awal tahun
1970, asam ursodeoxycholic (ursodiol).
Extra corporeal shock wave lithotripsy
(ESWL) dikenalkan pada tahun 1980.
Agen pelarut batu topical (methyl tert-butyl
ether (MTBE) melalui kateter transhepatic
menuju kandung empedu yang dipasang
secara perkutan
Terapi Operatif

• Cholecystostomy
Tujuannya mendecompresi dan mendrainase
kandung empedu, yang membengkak,
meradang, hidropik, atau purulen.
Drainase perkutan dengan USG-guided
menggunakan kateter pigtail.
Kateter dapat dicabut saat inflamasi hilang
dan kondisi pasien membaik
Cholecystostomy perkutaneus. Kateter kuncir
dimasukkan melalui dinding abdomen, lobus
kanan hati, dan ke kandung empedu.
• Cholecystectomy

 Indikasi Kolesistektomi
Kondisi Waktu dilakukan operasi

Nyeri Bilier Operasi open di hari pertama

Bilier Diskinesia Operasi open di hari pertama

Calcified gallblader Operasi open di hari pertama

Kolesistitis akut Urgent (dalam 72 jam)

Koledokolitiasis Setelah CBD bersih

Toleransi operasi
Kriteria grade 1 Kolesistitis Akut (Toleransi operasi
ringan)
Kolesistitis akut grade I pada pasien sehat tanpa adanya
disfungsi organ dan hanya terjadi inflammasi ringan pada
kandung empedu
Kriteria grade 2 Kolesistitis Akut (Toleransi operasi sedang)
1. Calcified gallblader
2. Nyeri tekan pada RUQ abdomen
3. Durasi keluhan > 72jam
4. Adanya inflammasi lokal bermakna (peritonitis bilier,
abses hepar, dll)
Kriteria grade 3 Kolesistitis Akut (Toleransi operasi berat)
1. Disfungsi kardiovaskular (hipotensi)
2. Disfungsi neurologi (penurunan kesadaran)
3. Disfungsi pernapasan (PaO2/FiO2 rasio < 300)
4. Gangguan ginjal (Oliguria, creatinin > 2.0 mg/dL)
5. Disfungsi hepar (PT-INR > 1.5)
6. Disfungsi Hematologi (Trombosit < 100.000/mm3)
 Kontraindikasi relatif
 Gangren dan empiema kandung empedu,
fistula empedu, obesitas, kehamilan, VP shunt,
sirosis, dan prosedur abdominal bagian atas
yang sekarang berpotensi sulit melakukan
laparoskopi kolesistektomi
 Kolesistitis akut
 Kontraindikasi absolut
 Penyakit koagulopati
 End-stage liver disease
Sindrom pasca kolesistektomi
 Dispepsia
 Diare yang kemungkinan disebabkan oleh sekresi berlebihan
dari garam empedu
 Nyeri bilier yang disebabkan oleh spasme sfingter oddi
Open Cholecystectomy
Indikasi :
 Umur lebih dari 60 tahun
 Jenis kelamin pria
 Berat badan lebih dari 65 tahun
 Adanya acute cholecystitis, riwayat operasi upper abdominal
sebelumnya
 Level glycosylated hemoglobin yang tinggi (diantara pasien
diabetes)
 Pengalaman yang kurang dari operator bedah
 Eksplorasi common bile duct
 Perlekatan yang mengganggu, problem mekanik dari alat
laparoskopik, kelainan anatomi, laserasi atau transeksi bile
duct, trauma usus atau vaskular, dan ditemukannya kelainan
patologi abdominal yang lain
Teknik Open Cholecystectomy

Operasi Open Cholecystectomy

 Triangle of Calot dan hepatocystic triangle. Triangle of
Calot dibatasi oleh cystic duct (CD), common hepatic
duct (CHD), dan cystic artery (CA).Hepatocystic triangle
dibatasi oleh cystic duct, common hepatic duct, dan
liver. CBD, common bile duct; LHA, left hepatic artery
Mobilisasi kandung empedu dari fundusnya ke triangle
of Calot
Mobilisasi kandung empedu dari triangle of Calot ke
fundus
Laparoskopik Kolesistektomi

Pada tahun 1987, laparoskopi kolesistektomi

diperkenalkan oleh Philippe Mouret di Perancis dan
menjadi revolusi pengobatan batu empedu
Kelebihan laparaskopi kolesistektomi meliputi :
Nyeri pasca operasi lebih minimal
Pemulihan lebih cepat
Hasil kosmetik lebih baik
Meningkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang
lebih murah)
Laparascopy Cholecystectomy
 A. Penempatan trocar. B. fundus telah
digenggam dan ditarik untuk
mengekspos bagian proksimal kandung
empedu dan ligamentum
hepatoduodenal. Grasper lain meretraksi
infundibulum kandung empedu secara
posterolateral untuk mengekspos
triangle of Calot (segitiga hepatosistikus
terdiri dari CBD, duktus sistikus, dan
marjin hati
C. triangle of Calot telah dibuka dan
leher kandung empedu dan duktus
sistikus telah dibebaskan. Sebuah
klip sedang ditempatkan di junction
duktus sistikus-kantong empedu. D.
Sebuah lubang kecil telah dibuat ke
dalam duktus sistikus, dan kateter
cholangiogram dimasukkan. E.
duktus sistikus kemudian dibagi, dan
arteri sistikus sedang dibagi.
F. Sebuah gambar intraoperatif menunjukkan grasper
menarik infundibulum kantong empedu secara lateral,
mengekspos segitiga Calot yang telah dibedah. Arteri
sistikus terlihat melewati daerah pembedahan di atas dan di
kiri.
 Fundus dari kantung empedu adalah chepalad yang
ditarik dan Hartmann’s pouch ditarik secara lateral untuk
memfasilitasi identifikasi saluran dan arteri kistik
Intraoperative Cholangiography

Ahli bedah memasukan kateter ke dalam duktus cistikus

Ahli bedah menggunakan elektrokauter untuk
melepaskan kandung empedu
 A B

A. Duktus biliaris dalam keadaan normal, tidak ada

defek intraluminal. Duktus hepatikus kanan & kiri
tervisualisasi, & zat kontras mengalir seluruhnya ke
duodenum. Grasper cholangiography menahan kateter
dan duktus sistikus diarahkan ke duktus hepatikus. B.
Terdapat batu CBD (panah). Hanya sebagian zat
kontras mengalir ke duodenum
Prosedur Drainase Duktus Biliaris

Apabila batu tidak bisa dievakuasi dan / atau ketika

duktus sangat melebar (> 1,5 cm), drainase choledochal
dilakukan. Choledochoduodenostomy dilakukan dengan
memobilisasi bagian kedua dari duodenum (Kocher
manuver) dan menganastomosi sisi ke sisi dengan CBD
 KESIMPULAN

• Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu

disebut kolelitiasis
• Gambaran klinis penderita batu empedu
bervariasi dari yang berat atau jelas sampai
yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa
gejala (silent stone)
• Terapi konservatif yaitu Tablet asam empedu, Extra
corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) dan Agen
pelarut batu topical.
• Pilihan terapi pembedahan dapat menggunakan
tehnik Open Cholecystectomy dan Laparoskopik.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Chang Y, Jang JY. Changes in Demographic features of gallstone diseases:
30 years of surgically treated patients. Gut liver. 2013;7(6):719-24.
2. Sjamsuhidajat, de Jong W. Kolelitiasis. In: Sjamsuhidajat R, Karnadhihardja
W, Prasetyono TOH, Rudiman R,, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997; 2010.
3. Maa J, Kirkwood KS,. Cholelithiasis. In: Townsend JCM BR, Evers BM,
Mattox KL, editor. Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Philadephia:
Saunders Elsevier; 2012.
4. David McAneny. Open Cholecystectomy 2008 [cited 2017 7 April].
5. Schwartz S, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC.
Principles of Surgery. Principles of Surgery. 8th ed. United States of
America: McGraw-Hill companies; 2004.
6. Guyton A, Hall, JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2006.
7. Murshid KR. Asymptomatic Gallstones: Should We Operate? The Saudi
Journal of Gastroenterology. 2007;13(2).
8. Venneman N, van Erpecum. Gallstone disease: Primary and secondary
prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1063-73.
9. Ko C, Lee SP. Gallstone Formation. Local Factors. North American Clinics.
1999;28(1):99-115.
10. Grünhage F, Lammert F. Gallstone disease. Pathogenesis of gallstones: A genetic
perspective. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):997-1015.
11. Lesmana L. Penyakit Batu Empedu. In: Sudoyo B, Simadibta MK, Setia S, editor.
Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
12. Hunter JG. Gallstones Diseases. Schwart’s Principles of Surgery. 8th ed. United
States of America: McGraw-Hill Companies; 2007.
13. Sutton D. Textbook Radiology and Imaging of Radiology and Imaging. 7th ed.
London: Churcill Livingstone; 2003.
14. Bellows C, Berger DH, Crass RA. Management of Gallstone. Am Fam Physician.
2005;72(4):638-42.
15. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, Mayumi T,
Yoshida M, Strasberg S, Pitt H, Gadacz TR. Diagnostic criteria and severity
assessment of acute cholecystitis : Tokyo Guidline. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2007;14:78-81.
16. Doherty GM. Biliary Tract. Current Diagnosis & Treatment Surgery. 2010 ed.
United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.
17. Hernandez J, Morton CA, Ross S, Albrink M, Rosemurgry. Laparoendoscopic
Single Site Cholecystectomy.The First 100 Patients. Am Surg. 2009;75(8):681-6.
18. Oddsdottir M, Hunter JG. Gall blader and extrahepatic billiary system in
Schwartz’s manual Of Surgery Eigth Edition. Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar
TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (Eds). The Mc-Graw Hill Companies. 2006.
USA