Distocias

Hernández Martínez Marco Antonio

Félix Leyva Mario Alberto
Definición 20 %
El riesgo es mayor en las mujeres
Dys = difícil y tokos = parto. nulíparas con embarazos a término.

Parto difícil o dificultad en la evolución del trabajo de parto y parto, por anomalías en alguno de los
elementos del mismo.

• Móvil (feto).
• Canal (conducto del parto). Componente genético 28%
• Motor (contractilidad uterina).

• Mixta.
• Factores iatrogénicos.

Tratamientos:
- Médicos: Reposición hidroeléctrica, oxitocina, analgesia/anestesia.
- Quirúrgicos: fórceps o cesárea.
Se incrementa la morbimortalidad materno fetal
Diagnóstico

Primer periodo del trabajo de parto.

Trabajo de parto normal puede tardar más de seis horas para pasar de 4 a 5 cm y más de tres horas para
pasar de 5 a 6 cm, independientemente de la paridad.
Mujeres con una dilatación cervical <6 cm se consideran en fase latente y aquellos con la dilatación
cervical ≥6 cm se consideran en la fase activa como la dilatación cervical es normalmente más rápido en
este punto.

Distocia:
Dilatación cervical mayor o igual a 6 cm en paciente con ruptura de membranas y:
• Sin cambios en el cérvix en 4 o más horas a pesar de contracciones adecuadas (≥200 MVU´s)
• Sin cambios en el cérvix en 6 o mas horas con inadecuadas contracciones.
Segundo periodo del trabajo de parto

Distocia
Ausencia de progreso (descenso o rotación) para:
• Nulípara con analgesia epidural: ≥ 4 horas.
• Nulípara sin analgesia epidural: ≥ 3 horas.
• Multípara con analgesia epidural: ≥ 3 horas.
• Multípara sin analgesia epidural: ≥ 2 horas.

*El tratamiento para las distocias siempre va a depender del factor causa el momento en que ocurre y
las complicaciones que presentan.
Clasificación.
1. Distocias dinámicas o de contracción. 4. Distocias por iatrogenia: uso indebido de
a. Hiperactividad uterina. oxitocina, anestésicos, amniotomía, maniobras de
Kristeller, desequilibrio hidroelectrolítico y versiones
b. Hipoactividad uterina.
externas.
c. Actividad uterina incoordinada.
5. Mixtas.
d. Prensa abdominal deficiente.
2. Distocias por alteraciones del canal de parto.
a. Estenocis de la pelvis.
b. Distocias de partes blandas.
3. Distocias de origen fetal, de cordón, placentario y líquido amniótico.
a. Anomalías de situación, presentación, actitud, y variedad de posición.
b. Tamaño (macrosomía).
c. Malformaciones fetales.
d. Embarazo múltiple.
e. Alteraciones del cordón umbilical: circular, brevedad y prolapso del cordón.
f. Alteraciones placentarias: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y placenta previa.
g. Alteraciones de líquido amniótico: oligohidramnios, polihidramnios (hidramnios).
Distocias de contracción

• Distocias dinámicas.
• Exceso, defecto o falta de
coordinación de la actividad
contráctil del útero.
 Distocias por hiperactividad uterina Factores etiológicos:
- Aumento del tono uterino.
- Hiperestimulación
1. Hipersistolia. > 50 mmHg. farmacológica.
2. Polisistolia. > 5 contracciones en 10´. - Obstáculo mecánico.
3. Hipertonia. El útero trata de vencer =
hiperdinamia. Riesgo de
Es el factor de riesgo más común para la prolongación o
ruptura uterina (maniobras).
detención de la primera etapa del parto

Diagnóstico: Complicaciones: Tratamiento:

- Clínico: palpación, contracciones
más frecuentes, más intensas y
de mayor duración. Pausas
intercontráctiles – tono uterino
aumentado.
- Cardiotocografía. Registro de
contracciones alteradas.
- Sufrimiento fetal.
- Síndrome de Bandl o anillo de
retracción patológica (rotura
uterina inminente).
- Parto precipitado. Serios
peligros para la madre y el
feto.
- Suspender oxitocina.
- Útero-inhibidores. Mejorar la
oxigenación fetal.
- Anestesia general. Evitar ruptura
uterina.
- Cesárea. Desprendimiento prematuro
de placenta/obstáculo mecánico.
 Distocias por hipoactividad uterina.
Hipoactividad uterina hipotónica.
• Hiposistolia < 25 mmHg.
• Bradisistolia < 3 contracciones en 10´.
• Conservación de la sinergia funcional.
Diagnóstico:
- Clínico: Palpación del útero –
escasa frecuencia de
contracciones, corta duración, ↑
de pausa intercontráctil, durante
la contracción -> pared uterina
deprimida -> escasa intensidad.
- Paraclínicos. Registro tocográfico.
Factores etiológicos:
• Hipodinamia uterina primaria por:
- Sobredistensión uterina (macrosomia fetal,
hidramnios o embarazo múltiple).
- Degeneración de la fibra muscular uterina.
- Estrés.
• Hipodinamia uterina secundaria por:
- Fatiga uterina.
- Anestesia general o regional.
- Desequilibrio hidroeléctrico.
Complicaciones: Tratamiento:
Si el parto se prolonga 1. Apoyo emocional.
aumenta el riesgo materno 2. Conducción con oxitocina. (manejo
y fetal, principalmente si activo del trabajo de parto).
se rompen las membranas. 3. Extracción con fórceps si se prolonga el
periodo expulsivo (anestesia regional).
4. Cesárea. Sufrimiento fetal y otras
distocias.
Distocia por actividad uterina incoordinada

Se origina por alteraciones en el origen o en la propagación de la onda de

excitación de las contracciones uterinas.
Se invierte el triple gradiente descendiente.

Diagnóstico: Tratamiento:
Contracciones irregulares en su aparición Oxitocina regulariza el trabajo de parto,
duración y ritmo, leve intensidad, aumento asociada a sedantes, tranquilizantes o
del tono basal. narcóticos. (manejo activo del parto)
Utero irritable, pasiente nerviosa, agitada y
dolor constante en región lumbosacra.
El parto se prolonga, a pesar de contracciones
uterinas de características normales.
El parto no progresa.
Distocias por prensa abdominal deficiente.
Músculos abdominales principales para
mantener el útero grávido y potencializar
las fuerzas expulsivas en el parto:
- Recto mayor.
- Transverso.
- Oblicuos mayor y menor.
Diafragma potencializa.
En general incrementan la presión 50
mmHg.
Reflejo del pujo – presentación presiona
el piso pélvico.
Pujar (maniobra de Vansalva) cuando el
útero se contrae.
Etiología:
a. La anestesia de conducción o general.
b. Dolor que se produce al realizar el esfuerzo.
c. Alteraciones funcionales y/o anatómicas de
la prensa abdominal.
Manejo:
Cuidadosa selección de la anestesia, momento de
su administración y dosis.
Uso de fórceps o una cesárea (sufrimiento fetal).
Vendaje abdominal para corregir posición uterina.
Prevención:
Ejercicio.
Psicoprofilaxis.
Distocias por alteraciones del conducto del
parto
Distocias por estenosis de la pelvis
Dificultad o imposibilidad del parto por vía vaginal por una estrechez o irregularidad del canal óseo
del parto, en los diferentes tipos de pelvis y sus estrechos.
Estenosis marcada de la pelvis – parto distócico.
Estenosis moderada – distocia multifactorial (interviene el factor dinámico, fetal, resistencia de las
partes blandas). Puede que el parto evolucione y termine normalmente.
Alteraciones: congénitas o depender de desnutrición, lesiones de raquis o de la cadera y problemas
neoplásicos.
Clasifcación:
1. Estenosis del estrecho superior.
2. Estenosis del estrecho medio.
3. Estenosis del estrecho inferior.
Distocias por reducción del estrecho superior
Estrecho superior reducido:
- Diámetro anteroposterior < 10 cm o
- Diámetro transverso < 12cm o
- Diámetro conjugado diagonal < 11.5
cm.

Diagnóstico:
1. Antes del trabajo de parto:
- Aspectos generales.
- Abdomen péndulo.
- Presentaciones anormales.
- Cabeza fetal libre en
primigestas al final del
embarazo.
2. Durante el trabajo de 3. Diagnóstico radiológico:
parto: Impresisa, exposición fetal
- Cabeza fetal no se a los rayos X. Cada vez se
encaja (signo del utilica menos. Indice de
escalón). Mc Connel, Sistema
- Dilatación del cérvix Colcher-Sussman, Método
no progresa. de Mergert y el Método de
Ball
4. Otras técnicas:
Ultrasonido y
resonancia
magnética. No han
mostrado utilidad.
• Complicaciones maternas. Tratamiento:
- Trabajo de parto se prolonga. Cesárea en todos los casos.
- Aumenta riesgo de infección (tactos).
- Síndrome de Brandl.
- Fistulas besico o rectovaginales.
- Polisistolia e hipertonia – ruptura uterina.
• Complicaciones fetales.
- Prolapso del cordón.
- Aumenta el riesgo de infección
- Caput succedaneum. Menos frecuente el
cefalohematoma.
- Moldeamiento. La compresión puede generar
hipoxia, lesión cerebral y hemorragia cerebral.
- Trauma obstétrico. Muerte.
Estenosis de la pelvis media.

Diámetro interespinoso < 9.5 cm.

Diagnóstico:
Más frecuente que la estenosis del estrecho superior. Más difícil de diagnosticar.
La cabeza fetal se encaja pero su descenso es lento y se detiene entre el ll y lll
plano de Hodge.
Pelvimetría interna = espinas ciáticas prominentes y paredes laterales
convergentes.

Tratamiento:
Cesárea.
Estenosis del estrecho inferior.
Poco frecuente (sin estrechamiento
concomitante de la pelvis media).
Difícil diagnóstico.
Diagnóstico:
La cabeza fetal se encaja y desciende,
deteniéndose entre el lll y lV planos,
siendo característico la falta de
encajamiento del suboccipucio en el
subpubis dificultando importantemente
el desprendimiento.
Diámetro biisquiático (bituberoso) es
menor de 8 cm y el ángulo subpúbico
reducido (agudo).
Tratamiento:
Aplicación de fórceps. (no distocia grave)
Cesárea. (distocia evidente)
Complicaciones:
- Maternas: Prolongación del periodo expulsivo,
infección, lesiones del canal del parto, fistulas
vesico y rectovaginales, ruptura uterina,
desgarros uterinos al realizar la cesárea
posterior a un periodo expulsivo prolongado.
- Fetales: Compromiso fetal, caput succedaneum,
moldeamiento, céfalohematoma, y trauma
obstétrico.
Pelvis uniformemente estrechas y asimétricas

Pelvis uniformemente estrechas:

Son pelvis armónicamente conformadas pero pequeñas.
Pelvis asimétricas:
Tienen algún segmento deformado.

Diagnóstico:
Antecedente, tacto vaginal y radiografía.

Generalmente terminan en cesárea.

Distocias de partes blandas.
Tratamiento:
Es la dificultad a la evolución del trabajo Manejo activo del trabajo de parto.
Corrección del factor etiológico.
de parto provocada por alteraciones Valorar cesárea.
anatómicas del conducto del parto en sus
porciones no óseas.

Etiología: • Anormalidades adquiridas:

• Anormalidades congénitas: - Vulvares
- Vulvares - Vaginales
- Vaginales - Del cuello uterino
- Del cérvix. - Ubicaciones uterinas anormales
- Del útero (cesárea 82%) - Tumores uterinos (miomas en el segmento inferior).
- Tumores pélvicos (de ovario)
Distocias de origen fetal
 Distocias de origen fetal
Anomalías en la Presentación Actitud Variedad de
situación posición

Situación 1. Pélvica o de
transversa nalgas
2. Cara
3. Frente
4. Compuesta
 Situación
transversal
-Es cuando el eje mayor del feto es
perpendicular a la madre.
- Se palapa la cabeza en una fosa
iliaca y la porción podálica en la otra

Tiene 2 posiciones

Izquierda Derecha

Anterior (DA) Posterior (DP)

2 variedades De acuerdo con la ubicación del dorso fetal

Situación transversal
Incidencia
de 0.3%

Etiología
• Feto pretérmino
• Placenta previa
• Malformaciones uterinas
• Excesiva cantidad de liquido amniótico
• Pelvis estrecha
• Embarazos múltiples

Diagnostico
• Inspección: destaca el predominio del diámetro transverso del útero, fondo
uterino menor
• Exploración: Maniobras de Leopold , si hay trabajo de parto avanzado se puede
observar ruptura precoz del amnios y pueden prolapsarse la mano, brazo o cordón
umbilical
• Comprobar el diagnostico: ecosonagrafía o radiografía
Situación transversal
Tratamiento
• Antes del trabajo de parto puede
intentarse versión externa en casos
seleccionados con monitorización fetal
• Versión interna solo indicada para
segundo gemelo
• Situación trasversa con feto variable
cesárea
 Incidencia 3-
Presentación pélvica o de nalgas 4%

Etología
• Embarazos pretérmino
• Anormalidades congénitas (hidrocefalia o anencefalia)
• Anormalidades uterinas
• Tumores pélvicos
• Placenta previa
• Embarazo múltiple

Diagnostico
• Maniobras de Leopold
• Tacto vaginal
• Estudios de gabinete
• Ruidos cardiacos arriba del ombligo
 Presentación pélvica o de nalgas

Pronostico
• Mortalidad y morbilidad de esta
presentación son mayores
• Depende de la complicación presente
• Lesiones traumáticas del feto por
maniobras
• Lesiones musculares presentes con mayor
incidencia en miembros inferiores (franca)
Presentación pélvica o de nalgas
Tratamiento
• Revisar valoración de Zatuchni- Andros para valorar si es viable parto vaginal o
cesárea

Si se obtiene:
1.- < o = a 3 puntos la vía de parto es
abdominal
2.- 4 puntos el caso debe resolverse de
acuerdo al a experiencia y habilidad del
medico
3.- 5 puntos el parto se puede resolver vía
vaginal
Presentación pélvica o de nalgas 37
semana

Tratamiento
• Versión externa: puede intentarse monitorizando la
frecuencia cardiaca fetal, pero no es muy aceptada
Ruptura de Desprendimiento de
Bradicardia Ruptura uterina
membranas placenta

Transfusión feto-
Muerte fetal
materno
Presentación pélvica o de nalgas

Tratamiento
•Cesárea
•Extracción pélvica:
•Maniobra de pinard
•Maniobra de mauriceau
Presentación pélvica o de nalgas
• Los tiempos del parto en la presentación pélvica
• Acomodación de las nalgas
• Descenso de las nalgas
• Rotación interna de las nalgas
• Desprendimiento de las nalgas
• Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros.
Maniobra de Pinard – Mantel
NALGA INCOMPLETA
ALTA: Ambos miembros
deflexionados sobre el
cuerpo del feto. Se recurre
a maniobra de Pinard-
Mantel

Se debe realizar Episiotomía en el 90% de los casos.

Maniobra de Mauriceau

-Los dedos índices y medio se colocan a cada lado de la

nariz fetal, apoyándose sobre el maxilar, mientras que el
cuerpo descansa sobre la palma o el antebrazo.
-Dos dedos de la otra mano se pasan en forma de
gancho por encima del cuello fetal haciendo tracción y
rotación interna

Fórceps de
piper
Presentación de cara
• Occipucio en espalda y la parte presentada es la barbilla o mentón
Presentación de cara
Etiología Incidencia Diagnostico Pronostico Tratamiento
Pelvis de tamaño Variable de 0.06% Exploración vaginal Si el producto es Depende de los
reducido hasta el 0.3% pequeño y la pelvis estrechamientos
Feto grande Confundirse ano amplia no hay Cesárea
Multíparas con boca mayor
Abdomen en complicación
péndulo Ecosonografia
Rara vueltas de Puede presentarse
cordón umbilical edema en la cara
 Distocias por anomalía de la posición 5a
10%

• Occipito posterío
• Occipito transversal
• Asinclitismo

Etiología: reducción del a pelvis media

o actividad uterina insuficiente
Presentación compuesta
1 de cada 700 partos

Una extremidad se prolapsa junto con la

presentación, para entrar simultáneamente en el
canal pélvico

Tratamiento: vigilar el
proceso del descenso de
la presentación la
frecuencia cardiaca
Distocia de hombros
• Complicación del parto
• Cabeza se exterioriza haciendo que el cordón se estire hacia el interior
• Dificultad de los hombros para salir
• Mayor en incidencia en los macrosomicos
• Seguir el DOPE
• Diabetes Obesidad Postermino Excesivo peso
Distocia de hombros
• Ampliar la episiotomía
• Maniobra de Mc Roberts
• Maniobra de Zavanelli
Alteraciones del partograma
Disfunciones del trabajo de parto

Fase de latencia prolongada

Más de 20 horas en nulíparas y más de 14 horas en multíparas.
Etiología:
- Cuello inmaduro, sedación excesiva, contracciones débiles o incoordinadas y
desequilibrio hidroelectrolítico.
Tratamiento:
- Sedar al paciente para producir un periodo de descanso de 4-6 horas.
- Manejo activo del trabajo de parto, estimulando con el uso de oxitocina y
restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.
Fase activa prolongada
Dilatación lenta de la fase activa, inferior a 1.2 cm/hora en nulíparas y 1.5 cm/hora
en multíparas.
El descenso diferido se caracteriza por un descenso inferior a 1 cm/hora en
nulíparas y a 2 cm/hora en multíparas.
Etiología:
- DCP (un tercio de los pacientes), variedades de posición anormales, excesiva
sedación o administración inadecuada de anestesia, tumores pélvicos y
desequilibrio hidroelectrolítico.
Tratamiento:
- Rotura artificial de membranas, oxitocina, observación o cesárea cuando se
diagnostica DCP y restablecer desequilibrio hidroelectrolítico.
Trastornos de detención
Aparecen durante la fase activa del 1er estadio del parto o durante el 2do estadio.
4 tipos:
1. Detención secundaria de la dilatación.
2. Fase de desaceleración prolongada.
3. Detención del descenso
4. Falta de descenso.
Etiología:
- DCP (50%), mal posiciones, exceso de sedación o anestesia y desequilibrio
hidroelectrolítico.
Tratamiento:
- Cesárea en caso de DCP.
- No DCP: amniotomía, estimulación con oxitocina, usar fórceps bajo y corregir el
desequilibrio hidroelectrolítico.
Parto precipitado

• Diagnóstico:
Estadios 1ro y 2do se completan en menos de 1 hr para la multípara y en 2 hrs en la nulípara.
Patrones de dilatación para la multípara igual o mayores a 10 cm/hr y en la nulípara igual o
mayor a 5 cm/hr.
• Etiología:
No se conoce. Tendencia a que se repita en embarazos posteriores.
• Tratamiento:
No existe. Se pueden administrar uteroinhibidores.
• Complicaciones:
Contracciones uterinas hiperactivas – rotura del útero.
Progresión rápida del feto por el canal del parto – hemorragia intracraneal fetal y depresión del
recién nacido, traumatismo materno y no preparación adecuada de la atención del parto.
 Referencias

• Robert M Ehsanipoor. (Sep 2016.). Overview of normal labor and protraction and
arrest disorders. 04/10/2016, de UpToDate
• Panduro B. J. Obstetricia, 3ra edicion, Capitulo 12, distocias, paginas ( 173 – 188)
• Cunningham F. Gary, williams obstetricia, 23a edicion, seccion 4, trabajo de parto
anomalo, pag 464- 487