Anda di halaman 1dari 107

KONSEP DASAR TPN

PERHITUNGAN
KASUS KHUSUS

DRA. SRI KADARINAH, APT.


PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Definisi :
 Pemberian nutrisi yang lengkap dan seimbang melalui infus
intravena .
 Bila tidak memungkinkan diberikan secara oral / enteral

Tujuan :
 Dukungan metabolisme
 Mempertahankan maupun meningkatkan BB
 Mempertahankan keseimbangan nitrogen
Indikasi pemberian nutrisi
parenteral
 Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral/enteral
 Inisiasi nutrisi parenteral pada anak dimulai dalam 5-7 hari sakit (
tergantung usia, penyakit yang mendasari, status nutrisi sebelum
sakit)

 ASPEN 2002, Horn 2003, Koletzko et al 2005


Pertimbangan Pemberian TPN

 Meningkatkan “clinical outcome”


 Meningkatkan status nutrisi penderita
 Mempertahankan sirkulasi
 Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan dan elektrolit
 Mencegah atau mengganti kehilangan jaringan tubuh
TIM NUTRISI

 Dokter
 Farmasis ( Farmasi Klinik )
 Perawat
 Ahli gizi
 Pekerja sosial
Kapan Nutrisi Parenteral
diberikan ?
 Pasien dipuasakan
 Status
gizi baik : > 7-10 hari
 Malnutrisi sedang : > 5 hari
 Malnutrisi berat : 1-3 hari
 Saluran cerna tidak berfungsi dengan
baik
 Fistula dengan High Output
 Gagal pemberian nutrisi enteral
Alur Pelayanan Nutrisi Parenteral

Dokter
Form TPN

Perawat

Penyiapan TPN
Farmasi Pengisian Pemeriksaan
- Stabilitas Larutan dan Label
TPN
- Ketercampuran

Penyimpanan &
Pemberian

Monitoring

Pasien
Peranan Farmasi Nutrisi Parenteral

 Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan nutrisi parenteral


 Membantu dokter dalam membuat formula, penyiapan dan
monitoring nutrisi parenteral pada pasien
 Memberikan program pendidikan tentang nutrisi parenteral
 Berkoordinasi dalam pengaturan pemberian home therapy nutrisi
parenteral
Prinsip Penyiapan Nutrisi Parenteral
No touch technic ???

Aseptic Dispensing ???


Two-in-One PN
TPN three in one
Persiapan Pemberian Nutrisi Parenteral

 Catat BB pasien, tentukan status nutrisinya


 Menilai akses vena
 Periksa hasil laboratorium
 Hitung kebutuhan elektrolit
 Hitung kebutuhan cairan perhari
 Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi Parenteral
Sistem Pemberian Nutrisi Parenteral

 Botol / Kantong Terpisah


 Formula Individual
 Formula standard ( ready to use )
Proses Penyiapan

 Volume kecil dengan syringe


 Volume besar dengan kantong / bag
Metode Penyiapan Nutrisi Parenteral

 MANUAL

 OTOMATIS
TPN Bag
Produk Akhir

 Pengemasan
- Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate )
- Botol kaca
 Label
- luar
- dalam
Penyimpanan Larutan Nutrisi

 Suhu 2-6 derajat celcius


 Jangan disimpan pada T kamar
lebih dari 24 jam
 Ambil 4-6 jam dari lemari es
sebelum pemberian TPN dan
biarkan di suhu kamar
 Line TPN ditandai untuk
membedakan dengan line obat
Label TPN
 Nama Pasien
 Ruang perawatan pasien
 Komposisi produk
 No Batch
 Tanggal pembuatan
 Tanggal kadaluwarsa
 Cara penyimpanan
 Perhatian khusus
Metode Pemberian Nutrisi
Parenteral
 Jalur Perifer
- Ujung kateter tetap berada dalam
vena prifer
- Digunakan untuk penggunaan
jangka pendek ( maks 2 minggu )
- Larutan kurang dari 900 mOsm/L
- Konsentrasi Dextrosa maks 12,5%

 Jalur sentral
- Ujung kateter tetap berada dalam vena sentral
- Digunakan untuk jangka panjang
- Larutan dengan osmolaritas > 900 mOsm/L
- Konsentrasi Dekstrosa maks 30%
Monitoring Nutrisi Parenteral
 Infeksi
 Dapat menginduksi terjadinya kolestasis
 Thrombosis
 Hiperglikemia / hipoglikemia
 Gangguan pernafasan
 Kejang
 Demam / menggigil
 Berat badan bertambah
 Mual
 Rasa haus
 Perubahan denyut jantung
Penghentian Nutrisi Parenteral

 TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi


hipoglikemia secara cepat
 Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling
sedikit 12 jam sebelum dihentikan
 Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba karena komplikasi maka
infus Dekstrosa 10% harus segera diberikan
 Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan
Kondisi Khusus Pasien
 Gagal ginjal
- Asupan cairan dan Na dibatasi
1000-1500 ml / hari
 Gagal hati
- asupan cairan dan Na juga dibatasi
 Diabetes
- Turunkan konsentrasi karbohidrat dan
tingkatkan lemak
 Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan cepat
diganti dekstrosa 10%
Komponen Nutrisi Parenteral

Makronutrient
 Protein ( asam amino )
 Karbohidrat ( dekstrosa )
 Lemak

Mikronutrient
 Elektrolit
 Vitamin
 Mineral
Kebutuhan Cairan Normal Perhari

 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

 10 – 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10 kg

 20 kg dan lebih
1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

 ATAU 30-35 ml/kg BB / hari


Kebutuhan Cairan Dipengaruhi oleh
:

 Peningkatan laju pernapasan


 Demam
 Lingkungan panas dan kering
 Luka pada kulit
Protein
 Ada 20 macam AA untuk sintesa
protein
 8 diantaranya adalah asam amino
esensial
 1 g nitrogen = 6,25 g protein
 1 g protein = 4 Kcal
 Konsentrasi akhir asam amino dalam
TPN berkisar 2.5 – 7.5 %
Kebutuhan Protein

Stress Level Kebutuhan Harian Minimal


ARF, Liver Failure 0.75 – 1.0 g/kg/hr
Normal, non stress 0.8 – 1.0 g/kg/hr
Low stress 1.1 – 1.3 g/kghr
Moderate stress 1.2-1.5 g/kg/hr
Severe stress 2.0 – 2.5 g/kg/hr
Kalori Non Protein

 Energi yang diberikan dari zat makanan lain selain protein


 Kebutuhannya berbeda pada setiap kondisi pasien
Stress Level NPC (Kcal) : N (g) ratio
Normal, non stress 150 - 200 : 1
Moderate stress 150:1
Severe stress 85-125 :1
Perhitungan Indeks Masa Tubuh

 IMT = BB
( tinggi badan dalam meter )²

 Interpretasi IMT
IMT Interpretasi
< 16 Kekurangan BB parah
16-19 Kekurangan BB
20-25 BB normal
26-30 Kelebihan BB sedikit
31-40 Kelebihan BB sedang
> 40 Kelebihan BB parah
KARBOHIDRAT
 Glukosa ( Dekstrosa )
 Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral
 Yang ada dipasaran
-5%
- 10%
- 40%
 Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara vena sentral
Lanjutan …..
 1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal
 1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal
 Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi
tunggal karena :
- risiko hiperglikemia dan glikosuria
- infiltrasi lemak pada hati
- produksi C02 berlebihan
- konsumsi 02 berlebihan
- defisiensi asam lemak esensial
- nyeri dan trombosis
Energi

 Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka
cadangan energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme
 Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh ( 8-20% dari BB )
 Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu
singkat ( hati dan glikogen otot )
 Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan kadar
glukosa selama beberapa jam
 Lemak memberikan 9 kcal/g
Fungsi Lemak
 Sumber energi yang paling tinggi
 Sumber asam lemak essensial
 Struktur komponen sel dan jaringan
 Mengurangi osmolaritas larutan parenteral nutrisi
 Meminimalkan volume TPN
 Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari
dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi orang dewasa
dapat diperhitungkan dengan
memperhatikan faktor:
a. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan
untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat
istirahat
b. Stress
c. Aktifitas
d. Sasaran nutrisi parenteral
Laju Metabolik Dasar (BEE)
1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik dasar
Wanita kkal /hr Pria kkal / hr

15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+ 656

18-30 th 14,8 + 485 18-30 th 15 B + 690

30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B +870

Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B +585

2. Harris Benedict
BEE men = 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A
BEE women = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A
Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A = usia ( th )
BEE : Basal Energy Expenditure
Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi orang dewasa
dapat diperhitungkan dengan
memperhatikan faktor:
a. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan
untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat
istirahat
b. Stress
c. Aktifitas
d. Sasaran nutrisi parenteral
Faktor Aktivitas

 Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%


 Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk +15
sampai 20%
 Bergerak di ruangan +25%
Faktor Stress
Tingkat stress % peningkatan
Kelaparan” sebagian” -5 hingga +15%
(penurunan BB > 10%)
Luka bakar ringan, kurang +10%
dari 4 hr sesudah operasi,
patah tulang, peradangan
usus
Infeksi demam dgn +5-10%
peningkatan T > 1°C
Luka bakar sedang 10 – 30%
Infeksi demam dengan +25%
peningkatan suhu T > 2°C
Sepsis parah, pasien dgn 20 – 50%
respirator
Luka bakar berat 20 – 70%
Total Kebutuhan Energi
 Merupakan penjumlahan berbagai faktor :
- LMD + faktor stress + faktor aktivitas = kkal / hari
 Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran
perubahan berat badan ( +/- ) hingga 1000 kkal
 Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari
Elektrolit

 Ekstra sel ( 20% dari BB ) 14 l dan intravaskuler 3.5 liter


 Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali ginjal,
gangguan hati dan ginjal perlu jumlah yang lebih besar
 Kebutuhan K 80-120 mmol/hari
 Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari
 Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan setiap 1000 kcal
TPN jika tidak maka akan terjadi hipofosfatemia setelah
7 – 10 hari
 Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan
pada pasien penyakit GIT yang berat
Elektrolit (mEq/kg/hari)

bayi anak Adolesen

Na 2-4 2-4 2-3


K 1-3 1-3 1-2
Ca 1-2 0.5-1 0.25-0.5
Mg 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5
Pho 1-1.5 0.5-1 0.5-0.75
s
(mMol)
Vitamin dan Mineral
 Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan vit K
 Vitamin K ditambah seminggu sekali
 Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12
dapat diberikan setiap 3 bulan

Tujuan pemberian vitamin dalam TPN


- Stress metabolik
- Kerusakan organ spesifik

 Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin


 Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN
 Selenium ditambahkan setelah 1 bulan
 Iron bisa ditambah sekali seminggu
 Formula standar TPN dibuat pada masing-masing institusi
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya
Masalah yang sering timbul :

 Multivitamin (MVI) dan Trace element harus diberikan sendiri  tidak stabil
 Penambahan suplemen (contoh : penambahan larutan hipertonis dengan
volume besar) pada pasien DM  hiperglikemi
 Penambahan suplemen kalsium menyebabkan presipitasi pada TPN 
berbahaya
 Penambahan heparin pada kadar kecil  dapat mengurangi trombo phlebitis,
thrombosis vena dan memperlancar metabolisme
Komplikasi TPN

 Glukosa :Hiperglikemia, glycosuria, thrombophlebitis


 Asam Amino : Blood urea, hyperammonia, asidosis metabolik
 Lemak : kerusakan sel hati, hiperlipidemia
TPN pada Pediatri
TPN pada Pediatri :
Indikasi Nutrisi parenteral pada Anak

 Kelainan gastrointestinal dan komplikasinya


 NEC, gastroschisis, short bowel
 Penyembuhan luka pada operasi
 IBD (Inflammatory bowel disease) yang berat
 Keganasan dengan problem GI berat
 Anak sakit gawat ( trauma, sepsis), ileus &/trauma abdomen
Kebutuhan Cairan Normal Perhari

 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

 10 – 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10 kg

 20 kg dan lebih
1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

 ATAU 30-35 ml/kg BB / hari


Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus

 Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output


 Kelembaban tinggi X 0,7
 Pernapasan X 0,7
 Demam + 12 % per derajat C di atas 37
 Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37
 Kecepatan metabolik basal X 0,7
 Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari
pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar
 Hiperventilasi X 1,2
 Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C
Kebutuhan Cairan Dipengaruhi oleh
:

 Peningkatan laju pernapasan


 Demam
 Lingkungan panas dan kering
 Luka pada kulit
Kebutuhan Cairan Neonatus

 Preterm X 1,2
 Phototerapi X 1,5
 2 ml/kg/jam hari pertama
 3 ml/kg/jam hari kedua
 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
Kebutuhan Energi

Usia Kcal / kg/hari


0 – 1 bulan 124
1 -2 bulan 119
2 – 12 bulan 94 – 104
1 – 2 tahun 115
2 – 4 tahun 95
4 – 7 tahun 85
7 – 10 tahun 70
10 – 13 tahun 50
Kebutuhan Asam Amino Harian

 Preterm 1 – 2 g /kg/hari
 0 – 1 th 2,5 g /kg/hari
 2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari
 13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari
LEMAK

Preterm / BBLR Cukup bulan Anak

Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr

Naikkan tiap 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g


hari
Dosis Max 3–4g 4g 2g
Kandungan Produk Nutrisi di
Pasaran
 KAEN 1 B tiap 1000 ml mengandung Dext 37,5 g, NaCl 2.25 g, Na 38,5 meq / L, Cl 38,5
meq/L. Osmolaritas 285 mOsm/L
 KAEN 3 B tiap 1000 ml mengandung Dext 27 g, NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Sodium laktat 2,24
g, Na 50 meq/L , K 20 meq / L, Cl 50 meq/L, Laktat 20 meq/L, Osmolaritas 290 mOsm/L
 N2 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g,NaCl 4,5 g, Na 77 mEq/L, Cl 77 mEq/L.
Osmolaritas 406 mOsm/L
 N4 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g, NaCl 2,25 g, Na 38 nEq/L, Cl 38 mEq/L.
Osmolaritas 328 mOsm/L
 N5 mengandung NaCl 0,18%, Dext 10%, NaCl 0,18 w/v, Dext 10% w/v, Na 30,78 mM/L, Cl
30,78 mM/L. Osmolaritas 328 mOsm/L
 Aminofusin L 600 tiap 1000 ml mengandung isoleucin,leucin, lysin
 Aminofusin pediatri 5%
 Aminosteril 6%
 Intralipid 20%
 Lipofundin
Perhitungan TPN
KASUS 1

Jika bayi 3 kg diberikan glukosa 10%


Infus dengan kecepatan 15 ml/jam
a. Berapa jumlah glukosa yang dibutuhkan dalam g/kg/hari ?
b. Berapa kalori yang dihasilkan
( kcal/kg/hari ) ?
PEMBAHASAN

a. 15 ml/jam = 15 x 24 jam = 360ml/hari


360 ml/hari = 360/3 ml/kg/hari = 120 ml/kg/hari
Dext yang dibutuhkan = 120/100 x 10 g =12 g/kg/hari (%= g/100ml )

b. 1 g glukosa = 3,79 kcal/ g =3,8 kcal/ g = 4 kcal/g


sehingga 12 g/kg/hari menghasilkan 12 x 4 kcal = 48 kcal/kg/hari
KASUS 2

 5% aminofusin mengandung 3 kcal / ml


 Seorang anak BB 2,5 kg mendapat aminofusin 25 ml perhari

 Berapa jumlah protein yang diterima


( g/kg/hari)
 Berapa jumlah protein yang diterimanya
( kcal/kg/hari )
PEMBAHASAN

a. 25ml aminofusin mengandung 25/100 x 5 g/hari = 1,25 g/hari


Perkg BB = 0,5 g/kg/hari

b. aminofusin memberikan kalori 3 kcal/ml


25 ml memberikan kalori 25 x 3 kcal/hari = 75 kcal
Perkg BB = 30 kcal / kg / hari
Hati-hati untuk pemberian lemak

 Neonatus dengan unconjugated hyperbilirubinemia


 Neonatus yang sedang phototerapy
 Pasien dengan gagal nafas
 Pasien dengan sepsis
 Pasien dengan trombositopenia
Elektrolit dan Mineral

 Na 2 – 4 mmol/kg/hari
 K 2 – 4 mmol/kg/hari
 Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari
 Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari
 Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari

 Tujuan pemberian : keseimbangan asam basa


KASUS 3

 Anak A, berusia 3 tahun Perempuan, BB 12 kg, TB 100 cm, Luas


Lingkar Abdomen 14 cm
 Klinis : deman ( 38 C ), lemak kulit cukup,
 Lab : Hb 11,7 g/dl, Leuko 700 , Tr 37.000
 Hitunglah TPN pasien ini

Sediaan : aminofusin 5%,intralipi20%


PEMBAHASAN
 Kebutuhan kalori ( 100 kal/kg/hari )
12 x 100 kal =1200 kal

 Kebutuhan cairan
1000+ 2x50 +12% = 1232 ml

 Kebutuhan protein 24 g (96 kcal) 2gr


Diberikan Aminofusin L-600 = 24/5 x 100 ml = 480 ml

 Lemak 12 g (108 kcal) 1gr


Diberikan Intralipid 20% = 12/20 x 100 ml = 60 ml

 Karbohidrat (996 kcal = 249 g)


Jumlah cairan = 1232 – (480+60) = 692 ml
Kebutuhan KH: 249/692 x 100% = 36% (ayo dihitung2)

 Kecepatan infus = 1232 / 24 ml/jam = 0,86ml=17 tetes/menit


KASUS 4
 Wanita berusia 25 th, BB 50 kg. 2 minggu setelah
pembedahan usus halus
 Pertanyaan :
Hitung kebutuhan energi perhari
PEMBAHASAN

 LMD = ( 14,8x50)+485 kkal perhari


= 1225 kkal perhari
Stress + 0% ( karena sudah lebih 4 hari )
Bergerak di ruangan + 25% = 306,25 kkal/hari
Total = 1225 + 0 + 306,25 kkal =1531,25 kkal/hari
Kasus 5
 Hitunglah TPN untuk kebutuhan sehari pada pasien X yang
membutuhkan 2000 kcal dan 100 g asam amino, 75 % KH
dan 25% lemak. Bahan yang tersedia adalah Dex 40%,
lemak 20 % dan asam amino 10%
PEMBAHASAN
 Asam amino ( protein ) = 100 X 4 kcal/g = 400 kcal
ml asam amino 10% = 100/10 x 100 ml = 1000 ml

 Dextrosa = (2000 – 400) x 0,75 = 1200 kcal


g dext = 1200 kcal/ 4 kcal/g = 300 g
ml dext = 300/40 x 100 ml = 750 ml

 Lemak = ( 2000-400) x 0,25 = 400 kcal


ml lemak = 44,4 / 20 x 100ml = 222 ml

 Total volume = 1000 + 750+ 222ml =1972 ml


Bayi,2hari BB 1350gr, TB 42 cm masuk NICU dengan diagnosis Neonatus Kurang Bulan,
RDS, dan sepsis. Px ditolong oleh bidan. Suhu 36,5-37 C, Nadi 110 x/menit, RR 42x/menit,
TD 100/60 mmHg

Hasil Lab

Hb: 10 Na : 130 Leu 15000 K= 3 Ca=2,0 Ht: 30, Albumin= 2,8

a) Mengapa bayi tersebut perlu diberikan nutrisi parenteral ? Dan apa tujuannya
b) Berapa kebutuhan cairan bayi tsb dan kalorinya?

c) Buatlah design regimen untuk bayi tsb. Hitung berapa tetes/ menit bila diberikan 24
jam dan hitung range atas?
Jawaban :

a) Untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit , mempertahankan sirkulasi,


mencegah mortalitas & memperbaiki gizi
b) Kebutuhan Cairan
Bayi 2hari = 3ml/kg/jam
= 3 x 1,35 kg x 24 jam
= 97,2 ml/hari

Preterm = 1,2 x 97,2 ml/hari


=116,64 ml/hari

RDS = 97,2 x 0,7


= 68,04 ml/hari

Total kebutuhan Cairan = 97,2 + 116,4 + 68,04


= 281,88 ml/hari

c) Kebutuhan Energi
0-1 bulan = 124 kcal x 1,35 = 167,4 kcal
Sepsi & RDS = 50% x 167,4 = 83,7 kcal
F. Aktivitas = 10% x 167,4 = 16,74 kcal +
267,84 kcal
a) Buat Regimen
AA = 2 x 1,35 = 2,7 gr/hari ≈ 10,8 kcal
2,7
AA 10% = 10 𝑥 100 = 27 𝑚𝑙

Lipid = 1 x 1,35 = 1,35 gr/hari ≈ 12,15 kcal


1,35
Lipid 20% = 20 𝑥 100 = 6,75 𝑚𝑙

Kebutuhan KH
V = 281,88 – 27 - 6,75 = 248,13 ml

Kalori = 267,84 - 10,8 - 12,15 = 244,89 kcal


244 ,89
4
= 61,25 𝑔𝑟𝑎𝑚

61,25
% KH = = 24,7% (𝑉𝑒𝑛𝑎)
248 ,13

D 40% & 10%

X + y = 248,13
X= 248,13-y

V1 x M1 + V2 x M2 = V3 x M3
10% (248,13-y) + 40% y = 248,13 x 24,7%

30 y = 3647,511
Y = 121,58 (40%)

X = 126,5463 (10%)
281 ,88
Tetes/ menit = 24 𝑥 60
= 0,195

Mikro = 0,19575 x 60
= 11,745 tpm ≈ 12 tpm
Bayi, 1 hari BB 1200 gr, TB 40 cm masuk NICU dengan diagnosis Neonatus
Kurang Bulan, Sepsis dan RDS. Gejala Klinik Suhu 37C Nadi 110 x/menit, RR
42x/menit, TD 100/60 mmHg

1. Berapa kebutuhan cairan bayi tsb dan kalorinya?


2. Buatlah design regimen untuk bayi tsb. Hitung berapa tetes/ menit bila diberikan 24 jam
dan hitung range atas?

Tambahan soal : bagaimana membuat sedian dekstrosa 20% sebanyak 150ml dari sediaan
yang ad

Sediaan yang ada intralipid 20%, aminofusin 10%, dan dekstosa 10% dan 40%
Kesimpulan
 Nutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan
tanpa komplikasi
 Idealnya, semua nutrien yang akan diberikan
secara intravena untuk waktu 24 jam dicampur
bersama dalam satu wadah dan disiapkan
secara aseptis oleh unit farmasi
 Pembuatan TPN merupakan ilmu pengetahuan
yang kompleks,oleh sebab itu harus ditangani
oleh seorang farmasis yang terlatih dan trampil
 Jangan menambahkan obat ke dalam larutan
TPN kecuali jika ada data ketercampuran dan
stabilitasnya
TEXT BOOK

 Applied Pharmacoterapy, Herfindal


 Applied Therapeutics, Koda-Kimble MA
 Handbook of Injectable Drugs, Trissel LA
TPN PADA PASIEN
DI PICU
PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Definisi :
 Pemberian nutrisi yang lengkap dan seimbang melalui infus
intravena .
 Bila tidak memungkinkan diberikan secara oral / enteral

Tujuan :
 Dukungan metabolisme
 Mempertahankan maupun meningkatkan BB
 Mempertahankan keseimbangan nitrogen
Indikasi pemberian nutrisi
parenteral
 Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral/enteral
 Inisiasi nutrisi parenteral pada anak dimulai dalam 5-7 hari sakit (
tergantung usia, penyakit yang mendasari, status nutrisi sebelum
sakit)

 ASPEN 2002, Horn 2003, Koletzko et al 2005


Indikasi Nutrisi parenteral pada
Anak
 Kelainan gastrointestinal dan komplikasinya
 NEC, gastroschisis, short bowel
 Penyembuhan luka pada operasi
 IBD (Inflammatory bowel disease) yang berat
 Keganasan dengan problem GI berat
 Anak sakit gawat ( trauma, sepsis), ileus &/trauma abdomen
Kapan Nutrisi Parenteral
diberikan ?
 Pasien dipuasakan
 Status
gizi baik : > 7-10 hari
 Malnutrisi sedang : > 5 hari
 Malnutrisi berat : 1-3 hari
 Saluran cerna tidak berfungsi dengan
baik
 Fistula dengan High Output
 Gagal pemberian nutrisi enteral
Pemberian nutrisi parenteral

SENTRAL AKSES PERIFER


VENA Tidak >900
mOsm/L
Larutan Konsentrasi
hipertonik dekstrose < 12,5%
dengan Indikasi :
osmolaritas tinggi Suplemen nutrisi
Dukungan nutrisi parenteral parsial
total parenteral Sbg terapi antara
Nutrisi parenteral sambil
jangka lama menunggu akses
Komplikasi infeksi sentral
dan mekanis Jangka pendek
(<2 mgg
Komponen nutrisi parenteral

 Makronutrien
 Karbohidrat (Dekstrosa)
 Protein (asam amino)
 Lipid
 Mikronutrien
 Elektrolit
 Vitamin
 Trace element
Larutan Nutrisi Parenteral
Komposisi larutan nutrisi parenteral :
• Protein : 15 - 20% kalori total
• Lipid : ~30% kalori total
• Karbohidrat : 50-65% kalori total
Elektrolit, vitamin, trace elements
• rasio Kkal : N = 200 kkal: 1 gram N
Pemberian nutrisi parenteral
berdasarkan pada :

 Kebutuhan cairan
 Kebutuhan energi
 Vitamin
 Trace elements
 Tambahan lain : Heparin, H2 blocker, dll
 Pengaturan komposisi tergantung penyakitnya
Kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan = maintenan + rehidrasi + penggantian ongoing


loss (OGL).
 Kebutuhan cairan maintenan
2.5 - 10 kg = 100 ml/kg/hari
10 - 20kg = 1000 ml + 50 ml setiap kenaikan 1 kg > 10 kg
20 kg = 1500 ml + 20ml setiap kenaikan 1 kg > 20 kg

 Nutrisi parenteral diberikan sesuai kebutuhan maintenan.


 Defisit dan penggantian OGL diberikan secara terpisah.
 Pemberian obat-obatan, flush, cairan infus lain harus
diperhitungkan
Kebutuhan energi dalam nutrisi
parenteral pada anak
 Tidak ada konsensus yang pasti mengenai kebutuhan energi pada
anak sakit
 Kebutuhan energi yang direkomendasikan adalah untuk anak
sehat.
 REE( Resting EnrgyExpndtr) diperkirakan dengan penghitungan
berdasarkan WHO ditambahkan faktor stres. Monitor keadaan klinis
 Untuk menentukan kebutuhan energi secara pasti digunakan
kalorimetri indirek ( tidak secara rutin)
Resting Energy Expenditure

Usia (tahun) REE (kkal/kg/hari)


0–1 55
1–3 57
4 –6 48
7 –10 40
11-14 (Laki-laki/Perempuan) 32/28
15-18(Laki-laki/Perempuan) 27/25
Faktor yang harus ditambahkan
pada REE
Faktor multiplikasi
Maintenan 0.2
Aktivitas 0.1-0.25
Demam 0.13/per derajat > 38ºC
Trauma ringan 0.2
Trauma berat 0.4
Luka bakar 0.5-1
Sepsis 0.4
Growth 0.5
Protokol pemberian nutrisi parenteral

Substrat Inisiasi Lanjutan Goal Keterangan


Dekstrose 10% 2-5%/hari 25% Ditingkatkan bila
toleran. Berikan
Insulin bila ada
hiperglikemia
Asam 1 g/kg/hari 0.5-1 2-3 Pertahankan rasio
Amino g/kg/hari g/kg/hari kalori : Nitrogen
sekitar 200 : 1
20% Lipid 1 g/kg/hari 0.5-1 2-3
g/kg/hari g/kg/hari
Elektrolit (mEq/kg/hari)

bayi anak Adolesen

Na 2-4 2-4 2-3


K 1-3 1-3 1-2
Ca 1-2 0.5-1 0.25-0.5
Mg 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5
Pho 1-1.5 0.5-1 0.5-0.75
s
(mMol)
Glucose Infusion Rate (GIR)

 GIR =( Rate (mL/jam) X % Dekstrosa) / (BB(kg) X 6)

 Bayi :
 GIR 12-14 mg/kg/menit
 Anak :
 GIR 7-12 mg/kg/menit
Calculating Calories

 Carbohydrate:
 ml/24h TPN x % Dextrose x 3.4 kcal/g = kcal/kg
 100 x wt (kg)
 Fat: ml/24h 20% intralipid x 2 kcal/ml = kcal/kg
wt (kg)
 Protein: g/kg protein x 4 kcal/g = kcal/kg
Yang harus diperhatikan

 Kalori pada lipid tidak boleh melebihi kalori dari dekstrosa


 Boleh lebih tinggi pada kondisi:
 Pasien dengan CO2 yang tinggi
 Pasien dengan restriksi cairan
 Tidak boleh melebihi 60% dari total kalori
 Tetesan infus tidak boleh melebihi 0,15 g/kg/jam
Komplikasi :
 Sepsis merupakan komplikasi serius
 Sering dijumpai pada pemakaian akses sentral
 Kuman : Staph. aureus, Staph. epidermidis, Candida,
Pseudomonas, E.coli.
 Cholestasis dan sirosis (jarang)
 Pankreatitis (jarang)
 Penurunann fungsi vili usus
 Penghentian mendadak dapat mengakibatkan
hipoglikemia
Two-in-One PN
TPN three in one
Phlebitis akibat infus perifer
Venous Sites for Access to the
Superior Vena Cava
kasus

 Seorang anak usia 1 tahun dirawat 2 hari di PICU dengan Dx pos


laparatomi perforasi dengan high output. BB anak 10 kg, anak
tanpa menggunakan ventilator
 Bagaimana pemberian nutrisinya?
Jawab:
 Kebutuhan cairan rumatan : 10 x 100 mL = 1000 ml/hari
 Kebutuhan kalori : 10 x 55 kkal= 550 kkal/ hari
 Kebutuhan elektrolit :
 Na : 2 mEq/kg -- 20 mEq ~ 40 mL NaCl 3%
 K : 2 mEq/kg -- 20 mEq ˜ 20 mL KCl
 Ca : 1 mEq/kg -- 10 mL Ca gluconas
 Perbandingan kalori:
Dekstrsa : protein : lipid = 50:20:30
 Kebutuhan protein : 20% kalori total = 20% x 550 kkal = 110 kkal ( ~
27,5 g AA) ≈ 275 mL AA 10%
 Kebutuhan lipid : 30% kalori total = 165 kkal ≈ 16,5 g ≈ 82,5 mL intralipid 20%
 Kebutuhan Dekstrosa : 50% kalori total = 275 kkal = 80 g
 Target pemberian TPN = 550 kkal :
 AA 10% 275 mL / 12 jam ≈ 43 mL/jam , mulai pkl 12.00-24.00
 Lipid 20% 82,5 mL/12 jam ≈ 7 mL/jam , mulai pkl 24.00-12.00
 Cairan dekstrosa = { 1000 – ( 40+20+10+275+82,5)}
= 572,5 mL ≈ D15%
Cara pemberian TPN :
 AA 10% 275 mL / 12 jam ≈ 43 mL/jam , diberikan dalam 12 jam
 Lipid 20% 82,5 mL/12 jam ≈ 7 mL/jam , diberikan dalam 12 jam bergantian dg AA
 572,5 mL D15% + 40 mL NaCl 3% + 20 mL KCl + 10 mL Ca gluconas , tetesan 26
mL/jam , diberikan selama 24 jam
 Akses vena yang dipergunakan: sentral
Pemberian hari I :
 AA 1 g/kg = 10 g ~ 100 mL AA 10% ( 40 kkal)
 Lipid 1 g/kg = 10 g ~ 50 ml Intralipid 20% ( 100 kkal)
 Cairan dekstrose = {1000 – (40 + 20 + 10 + 100 + 50)}
= 780 mL
 780 mL Dekstrosa 10% = 78 g = 265 kkal
 GIR = {(780/24 ) x 10} : (10 x 6) = 5,4 mg/kg/menit
 Rasio Dekstrosa : lipid : AA = 265 : 100 : 40 = 65% : 25% : 10%
 Kalori terpenuhi 405: 550 = 73%
 Pemberian TPN hari 2 :
 Karena belum terpasang vena sentral maka :
 Dextrosa  menjadi 12,5%; lipid  mjd 1,5 g /kg dan AA  mjd 2 g/kg
 Pemberian lipid 10 x 1,5 g = 15 g ≈ 75 mL intralipid 20% ≈ 150 kkal
 Pemberian AA 10 x 2 g = 20 g ≈ 200 mL AA 10% ≈ 80 kkal
 Cairan dekstrosa = { 1000 – ( 40+20+10+75+200)}
= 655 mL ≈ 81,875 ≈ 82 g ≈ 278,8 kkal ≈ 280 kkal
 Cara penyiapan racikan TPN :
 655 mL D12,5% + 40 mL NaCl 3% + 20 mL KCl + 10 mL Ca glukonas →
tetesan infus 30 mL/jam selama 24 jam
 200 mL AA 10% → tetesan infus 16 mL/jam selama 12jam
 75 mL intralipid 20% → tetesan infus 6 mL/jam selama 12jam ( bergantian dg infus AA
 Jumlah total kalori : 510 kkal ≈ 93% kalori target
 Perbandingan kalori :
 Dekstrosa : lipid : protein = 280/510 : 150/510 : 80/510 = 54,9% : 29,4% :
15,7% = 55:29:16