CASE BASED DISCUSSION

STASE PENYAKIT DALAM

CITA DIANITA ZEALAND
Sabtu, 15 Desember 2017
 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. K
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Slawi, Tegal
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk : 11 Desember 2017
No. RM : 457360
 ANAMNESIS

Keluhan utama : Berdebar-debar sejak 30 hari yll

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar sejak 30 hari yll. Berdebar-debar dirasakan
menetap dan kambuh-kambuhan. 7 hari SMRS pasien merasa sangat berdebar-debar, tidak
membaik saat istirahat, dan dirasa sangat mengganggu aktifitas. Pasien juga mengeluh
sesak napas ketika melakukan aktifitas, lemas, tidak tahan panas, berkeringat terus-
menerus, cepat lelah, dan terdapat penurunan BB yang significan padahal tidak ada
penurunan nafsu makan. Pasien belum pernah meminum obat apapun untuk meredakan
sakitnya. Gejala lain yang pasien rasakan yaitu batuk berdahak kurang lebih 20 hari dirasa
hilang timbul. Pasien mengaku sejak 1 tahun yll terdapat benjolan di leher awalnya sebesar
telor puyuh hingga lama-lama membesar sebesar buah apel. Pasien juga mengatakan
tangan dan kakinya sering gemetar.
 2 hari SMRS pasien mengaku BAB cair, tidak mancur, berwarna kuning, terdapat
ampas makanan sehari 2-3kali sehari. Keluhan BAB cair juga disertai dengan
demam selama 2 hari SMRS.
 Pasien mengaku sering terbangun malam karena sesak napas, dan lebih enak
tidur menggunakan minimal 3 bantal. Sesak dirasakan saat melakukan aktifitas
namun tidak membaik saat istirahat. Pasien juga akhir-akhir ini sering merasa
cemas hingga tidak bisa tidur. Pasien mengaku juga sering merasa nyeri dada
yang lama lebih dari 20 menit dengan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pasien
juga beberapa hari yang lalu sempat batuk selama kurang lebih 4 hari
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat terdiagnosis penyakit Hiperthyroid diakui 5 bulan yll tetapi pasien
tidak pernah berobat
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat pengobatan paru 6 bulan : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat pengobatan paru 6 bulan : Disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pasien BPJS kelas III non PBI. Pola makan dan minum
teratur, nafsu makan normal. Pasien terbiasa membeli garam yang
dikonsumsi di warung dekat rumah, dengan tekstur garam halus. Riwayat
merokok (+).
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedang, CM

Status Gizi: baik
TTV :
 TD : 140/80 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff
 N : 120 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, takikardi
 R : 27 x/menit, irama regular, takipneu
 T : 36,6◦C

Kepala:
 Bentuk kepala  normocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
 Rambut  Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata
 Mata  Simetris, konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi siliar (-/-),
eksoftalmus (+/+), lid lag (-/-)
 Telinga  Discharge (-), deformitas (-), sekret (-)
 Hidung  Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
 Mulut  Bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-)
Leher :
 Insp : Deviasi trakea (-), Benjolan (+)  Tiroid, struma multinodular (+)
 Palp : JVP meningkat (5+3), Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (+)  sebesar buah apel yang
melebar (panjang : 14cm, lebar : 7cm), konsistensi lunak, mobile (bergerak saat menelan)

Thorax
Pulmo :
 Insp : Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding dada (-)
 Palp : Fremitus raba dx = sin, tidak teraba benjolan
 Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
 Ausk : Suara dasar Bronkhial (+/+), RBH (-), RBK(+/+), wheezing (-/-)

Cor:
 Insp : IC tak tampak
 Palp : IC teraba di SIC VII linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas atas : SIC II linea parasternal sin
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dx
Batas kiri bawah : SIC VII linea midclavicula sin
 Ausk: S1>S2, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Insp : Datar, tidak membuncit, sikatrik (-), striae (-), venektasi (-)
Ausk: BU: normal
Perk : Timpani pada seluruh kuadran, Liver span normal (6-12 cm)
Pal: Nyeri tekan (-) epigastrium, hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Extremitas
 Problem list

 - dada berdebar-debar
 - tidak tahan panas
 - berkeringat terus menerus
 - BB turun tanpa disertai napsu makan yang turun
 - lemas
 - benjolan di leher sebesar buah apel
 - mudah lelah
 - BAB Cair
 - kaki dan tangan bergetar
 - sesak napas ketika melakukan aktifitas
 - demam
 - batuk
 - cardiomegali
 - tidur menggunakan 3 bantal
 INITIAL DIAGNOSIS
 DD :
 Hipertiroid
 CHF
 BRPN
 Diabetes Mellitus
 UAP, NSTEMI
 TB Paru
 Tumor Colli
 Febris Akut
 Gastroenteritis
PENEGAKKAN DIAGNOSIS:
• Algoritma  Primary Hyperthyroid
• Wayne’s Index  Toxic Hyperthyroid
• New Castle’s Index  Toxic Hyperthyroid
• Kriteria Framingham  CHF
 Hasil

 Dipsneu d’effort
 palpitation
 Tiredness
 Excessive sweating
 Weight decrease
 Palpable thyroid
 Exopthalmus
 Hyperkinesis
 Hands moist
 AF
 Total 28 point  toxic hyperthyroid
 Age onset  46th
 Goiter
 Hiperkinesis
 Fine finger tremor
 HR > 90bpm
 Exophthalmus
  Interpretasi : 40-80  toxic hyperthyroid  pada kasus 51 poin

 24-39  meragukan
 (-11)-23  euthyroidism
Kriteria Framingham
 2 major exist and 2 minor exist  CHF
 Major : Cardiomegali (+), rales (+) (2 major)
 Minor : Dyspneu d’effort (+), takikardi (+) (2 minor)
Krisis Hipertiroid
 INITIAL PLANNING
Planning:
a. Diagnostik
• USG Thyroid  Etiologi

b. Monitoring
• Tanda-tanda vital
• Pemeriksaan darah lengkap  TSH-s & FT4
• Cek kadar Elektrolit
• CEK GDS
• Pemeriksaan Elektrokardiografi  Komplikasi
 interpretasi

 Irama : sinus rhytm

 Rate : 156 x/menit, reguler, takikardi
 Axis : normoaxis
 Gambaran EKG :
Kesimpulan :
Irama sinus, takikardi, reguler normoaxis
 Irama : sinus rhytm
 Rate : 136 x/menit, reguler, takikardi
 Axis : normoaxis
 Gambaran EKG :
Kesimpulan :
Irama sinus, takikardi, reguler normoaxis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap – 11 Desember

2017
Leukosit : 7.1 x 103/µl Elektrolit
Eritrosit : 4.2 x 106/µl Kalium : 3.10 mmol/L
Hemoglobin : 12.5 g/dl (↓) Natrium : 136.0 mmol/L
Hematokrit : 37% Chlorida : 103.0 mmol/L
MCV : 87 fL
MCH : 29 pg Calcium : 9.5 mg/dl
MCHC : 34 g/dL Sero Imunologi
Trombosit : 336 x 103/µl TSH-s : 0.01 µIU/mL (↓)
Diff count
Eosinofil : 0.00%
Basofil : 0.10 %
Netrofil : 72.80 % (↑)
Limfosit : 14.10 % (↓)
Monosit : 13.0 % (↑)
MPV : 10.3 fL
RDW-SD : 39.4 fL
RDW-CV : 12.5 %
 CTR : 76%
 HILLUS MELEBAR
 DIAGNOSIS UTAMA

 KRISIS HIPERTIROID
 CHF
 BRPN
 AF
 IGD

PENATALAKSANAAN:

Farmakologi :
Infus asering 10 tpm
Injeksi ceftriaxone 1 gr
Injeksi OMZ 40 mg
 Tata laksana bangsal

 1. o2 4lpm
 2. infus RL 12 tpm
 3. Inj Ceftriaxone 1X2gr IV
 4. Inj Lanzoprazole 1X40 IV
 5. Digoxin 3X1/2
 6. propanolol 3X1
 7. PTU 4X200g
 8. Nitrat 2cc/jam
 9. Ambrozol 3 dd 1
PENATALAKSANAAN:

Farmakologi :
Infus RL 20 tpm
Obat anti-tiroid
Pengobatan yodium radioaktif
Pengobatan lain  B-adrenergic-antagonist/yodium/ipodat/litium
Thyroidectomy

Non Farmakologi
Bed rest
Diet tinggi kalori & tinggi protein
Olahraga teratur
Mengurangi merokok, alkohol dan kafein
 KRISIS HIPERTIROID

 Pasien biasanya memperlihatkan keadaan hipermetabolik yang ditandai

oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi, dan psikosis. Pada
fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau koma yang
disertai dengan hipotensi
Prognosis:

Dubia ad bonam
 Komplikasi

 Krisis tiroid
 Atrial fibrilasi
 CHF
 Paralisis
 Hipokalemi
 Hiperkalsemia
 Nefrokalsinosis
 Dermopathy thyroid
 Penurunan libido
 Impotensi
 Ginekomasti