Anestesi Pada Geriatri

dan Pediatri
Pembimbing : dr. Nazarudin Harun Sp.An
FARMAKOLOGI
 Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda dibanding
dengan dewasa karena pada neonatus :
 Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa.
 Laju filtrasi glomerulus masih rendah
 Laju metabolisme yang tinggi
 Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah
 Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.
 Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal)
 Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi alveolar tinggi, Minute
volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi
obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah cenderung lebih peka
terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi
miokard hebat.
 Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus dibanding
dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak,
kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat nafas sangat tinggi.

ANESTESI PADA NEONATUS

 Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam
basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal.
 Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat.
 Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular
Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya.
 Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin
menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah
hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya.
 Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus
rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.
 Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan,
dilembabkan dengan pelembab listrik.
 Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre
yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

PERSIAPAN ANESTESI
 Premedikasi
SulfatAtropine
◦ Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran,
suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal
0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran.
◦ Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.

 Penenang
Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah
terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif.

 Induksi
Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar
berjalan dengan trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi
dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O.
Intubasi
 Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal,
epiglottis tinggi dengan bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak
membutuhkan bantal kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya
menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya.
 Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid.
 Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya
dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan
gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan. .
 Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv
atau im.
 Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang
dan tanpa cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm
sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. Idealnya menggunakan pipa
trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar
sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit bocor.
Pemeliharaan Anestesi
 Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali.
 Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan
kombinasi halotan, enfluran, isofluran ataupun sevofluran.
 Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus
diencerkan dan pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pengakhiran Anestesi
 Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan
secara hati-hati. Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah
agent dihentikan.
 Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat
dilakukan penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama
atropin (0,02 mg/kg).
 Kemudian dilakukan ekstubasi.

JALAN NAPAS PADA ANAK
Pernapasan hidung yang obligat,
nares sempit
Lidah yang besar
Oksiput yang besar
Glottis terletak pada C3 bayi yang
prematur, C3-C4 bayi baru lahir,
dan C5 dewasa
Laring dan trakhea berbentuk
seperti corong
Pita vokalis lebih miring ke
anterior
SIGNIFIKANSI
Infan bernapas hanya melalui
hidung yang mudah tersumbat oleh
sekresi
Dapat menyumbat jalan napas dan
membuat laringoskopi dan intubasi
lebih sulit
Sniffing positon tercapai dengan
mengganjal bahunya
Laring terletak lebih anterior;
penekanan krikoid sering dapat
membantu visualisasi
Bagian tersempit trakhea adalah
krikoid; pasien sebaiknya
dipasangkan ETT berukuran < 30
cm H2O untuk mencegah tekanan
yang berlebihan pada mukosa
trakhea, barotrauma
Insersi ETT mungkin lebih sulit
ANESTESI PADA ANAK
SISTEM PULMONAL ANAK-
ANAK
Alveoli yang sedikit dan lebih kecil
Kemampuan pengembangan lebih
kecil
Kurang elastis
Resistensi jalan napas lebih besar
Jalan napas lebih kecil
Iga-iga lebih horizontal, lebih
lunak, dan mengandung lebih
banyak kartilago
Mengadung otot tipe-1 (yang
sangat oksidatif) yang lebih sedikit
Kapasitas total paru (TLC) kurang,
RR dan metabolik lebih cepat
Volume akhir lebih besar
SIGNIFIKANSI
Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13
kali lebih banyak dibanding bayi
baru lahir
Kecenderungan kollaps jalan napas
lebih besar
Tenaga untuk bernapas lebih besar
dan penyakit lebih rentan
menyerang saluran napas yang
kecil
Mekanisme kerja dinding dada
tidak efisien
Bayi lebih mudah lelah
Desaturasi terjadi lebih cepat
Ventilasi ruang rugi lebih tinggi
Obat Cara Pemberian Keuntungan Kerugian

Rasanya tidak enak saat

Onset cepat, efek samping
Midazolam po, pr, in, iv, sl diberikan per oral,
minimal
menyengat dalam hidung

Memperlambat emergensi,
Onset cepat, analgesia
Ketamin po, pr, in, iv, sl rasanya tidak enak,
kuat
menyengat dalam hidung

Rasanya enak, anlagesik Dapat terjadi hipoksemia,

Fentanyl Otfc
kuat, onset 45 menit mual

Murah, efek samping Onset lama, emergensi

Diazepam po, pr, im
minimal jadi berkepanjangan

PRAMEDIKASI
 Induksi inhalasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak-
anak berusia < 10 tahun. Anak-anak disuruh menghirup N2O 70% dan oksigen
30% selama sekitar 1 menit; halotan kemudian diberikan secara perlahan.
Konsentrasi halotan ditingkatkan 0,5% setiap 3-5 kali bernapas. Jika anak itu batuk
atau menahan napas, konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau
menahan napas itu berhenti. Sevofluran juga dapat digunakan dengan atau tanpa
N2O.
 Induksi inhalasi yang cepat atau “brutane” digunakan pada anak-anak yang
tidak kooperatif. Anak-anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang
mengandung N2O 70% dan oksigen 30%, dan halotan 3-5% atau sevofluran 8%
pada mukanya. Teknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika
memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi sevofluran atau
halotan harus dinaikkan.
 Steal Induction dapat digunakan saat anak-anak telah tidur. Induksi anestesi
dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak,
kemudian konsentrasi halotan atau sevofluran ditingkatkan secara bertahap. Tujuan
hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak.
 Induksi intravena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi infus atau
pada anak-anak yang berusia > 10 tahun. Medikasi yang biasanya digunakan pada
anak-anak adalah tiopental 5-7 mg/kg; propofol 2-3 mg/kg; dan ketamin 2-5
mg/kg. Agar prosedur tidak traumatik, krim EMLA (campuran anestesi lokal yang
eutektos/mudah larut) diusapkan paling kurang 90 menit sebelum infus IV
dipasang.

TEKNIK INDUKSI PADA ANAK

Ukuran ETT yang Ukuran LMA yang
digunakan pada anak. digunakan pada anak.

Ukuran Diameter Berat Badan Anak Ukuran LMA

USIA
Interna (mm) Neonatus sampai 5
1
Bayi baru lahir 3,0 – 3.5 kg

Infan 5-10 kg 1½
Bayi baru lahir –
3,5 – 4,0
12 bulan Anak-anak 10-2 kg 2

Anak-anak 20-30
12 – 18 bulan 4,0 2½
kg
2 tahun 4,5
Anak-anak/dewasa
> 2 tahun Ukuran ETT = 3
muda > 30 kg
SISTEM PERNAPASAN
• Penurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan
distensi alveoli berlebihan yang berakibat
mengurangi permukaan alveolar, sehingga
menurunkan efisiensi pertukaran gas.
• Ventilasi masker lebih sulit.
• Arthritis sendi temporomandibular atau tulang
belakang servikal mempersulit intubasi.
• Tidak adanya gigi, sering mempermudah visualisasi
pita suara selama laringoskopi.
• Penurunan progresif refleks protektif laring dapat
menyebabkan pneumonia aspirasi.
FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN
• Konsumsi oksigen basal dan maksimal
menurun.
• Produksi panas menurun, kehilangan panas
meningkat, dan pusat pengatur temperatur
hipotalamik mungkin kembali ke tingkat
yang lebih rendah.
• Peningkatan resistensi insulin menyebabkan
penurunan progresif terhadap kemampuan
menangani asupan glukosa.
ANASTESI PADA GERIATRI
FUNGSI GINJAL
• Aliran darah ginjal dan massa ginjal
menurun. (massa korteks diganti oleh
lemak dan jaringan fibrotik). Laju filtrasi
glomerulus dan bersihan kreatinin
(creatinin clearance) menurun
• Gangguan penanganan natrium,
kemampuan konsentrasi, dan kapasitas
pengenceran memberi kecenderungan
pasien usia lanjut untuk mengalami
dehidrasi atau overload cairan.
• Fungsi ginjal menurun, mempengaruhi
kemampuan ginjal untuk
mengekskresikan obat.
• Penurunan kemampuan ginjal untuk
menangani air dan elektrolit membuat
penatalaksanaan cairan yang tepat
menjadi lebih sulit; pasien usia tua lebih
cenderung untuk mengalami hipokalemia
dan hiperkalmeia. Hal ini diperparah oleh
penggunaan diuretik yang sering pada
populasi usia lanjut.
.
FUNGSI GASTROINTESTINAL
• Berkurangnya massa hati berhubungan
dengan penurunan aliran darah hepatik,
menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun
sebanding dengan penu-runan massa hati.
• Biotransformasi dan produksi albumin
menurun.
• Kadar kolinesterase plasma berkurang.
• Ph lambung cenderung meningkat, sementara
pengosongan lambung memanjang.
MUSKULOSKELETAL
• Massa otot berkurang. Pada tingkat
mikroskopik, neuromuskuler junction
menebal.
• Kulit mengalami atrofi akibat penuaan dan
mudah mengalami trauma akibat pita
berperekat, bantalan elektrokauter, dan
elektroda elektrokardiografi.
• Vena seringkali lemah dan mudah ruptur
pada infus intravena.
• Sendi yang mengalami arthritis dapat
mengganggu pemberian posisi (misalnya,
litotomi) atau anestesi regional (misalnya,
blok subarakhnoid).
SISTEM SARAF
• Aliran darah serebral dan massa otak
menurun sebanding dengan kehilangan
jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah
serebral tetap terjaga.
• Aktifitas fisik tampaknya mempunyai
pengaruh yang positif terhadap terjaganya
fungsi kognitif.
• Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan
kecepatan konduksi memanjang dan atrofi
otot skelet.
• Penuaan dihubungkan dengan peningkatan
ambang rangsang hampir semua rangsang
sensoris misalnya, raba, sensasi suhu,
proprioseptif, pende-ngaran dan penglihatan.
• Volume anestetik epidural yang diberikan
cenderung mengakibatkan penyebaran yang
lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan
durasi analgesia dan blok motoris yang
singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih
panjang dapat diharapkan dari anestetik
spinal.
• Pasien usia lanjut sering kali memerlukan
waktu yang lebih lama untuk pulih secara
sempurna dari efek SSP anestetik umum,
terutama jika mereka mengalami
kebingungan atau disorientasi preoperatif.
 MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur setelah
usia 40 tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada usia 80 tahun
diharapkan menjadi 0,65 (0,77-[0,77 x 4% x 4]).
 Onset kerja menjadi lebih cepat jika curah jantung berkurang, tetapi akan
lebih lambat jika terdapat gangguan ventilasi/perfusi yang signifikan.
 Efek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia
lanjut, sementara kecenderungan takikardi dari isofluran dan desfluran
mele- mah. Berlawanan dengan efeknya pada pasien yang lebih muda,
isofluran mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia
lanjut.
 Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan
memanjang sebab peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak
tubuh), penurunan fungsi hepatik (penurunan metabolisme halotan) dan
penurunan pertukaran gas paru.

ANESTETIK INHALASI
 Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan
protein plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat
yang bersifat asam (misalnya barbiturat, benzodiazepin, agonis
opioid), menurun. α1-asam glikoprotein, yang berikatan dengan
obat yang bersifat basa (misalnya, anestetik lokal), meningkat.
 Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan
anestetik, ditunjukkan oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati
bahan anestetik mem- bantu menghindari efek samping dan durasi
yang panjang; bahan kerja singkat seperti propofol, desflurane,
remifentanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien usia
lanjut.
 Obat yang secara bermakna tidak tergantung pada fungsi hepatik
dan ginjal atau aliran darah, seperti mivacurium, atracurium, dan
cistracurim dapat berguna.

PERUBAHAN FARMAKOLOGI
TERKAIT UMUR
 Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis
barbiturat, opioid agonis, dan benzodiazepin yang lebih
rendah. Sebagai contoh, umur 80 membutuhkan kurang
dari setengah dosis induksi tiopental dibandingkan
dengan kebutuhan pada umur 20-an.
 Benzodiazepin cenderung berakumulasi dalam
penyimpanan lemak, volume distribusinya lebih besar
pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga
lambat. Waktu paruh lebih dari 36 jam dapat
menyebabkan kebingungan selama beberapa hari setelah
pemberian diazepam.

BAHAN ANESTETIK NON

VOLATILE
 Penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat
dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade
neuromuskuler sampai 2 kali lipat pada pasien usia lanjut.
 Pemulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang
tergantung pada ekskresi ginjal (misalnya, metokurin,
pankuronium, doksakurium, tubokurarin) mungkin tertunda
akibat menurunnya bersihan obat.
 Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan
massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama
kerja rokuronium dan vekuronium.
 Pria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan efek
suksinilkolin akibat kadar kolinesterase plasma mereka yang
rendah.

PELUMPUH OTOT
1. Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi
Baru Lahir. Ha: Buku Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta
2. Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak.
Makalah Simposium Anestesi Pediatri, Bandung.
3. Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone.
Philadelphia.
4. G. Edward Morgan, Clinical Anastesiologi, 4 th ed, Chapter 45.
5. Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.
6. Pediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter
14
7. Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam :
Kumpulan makalah Konas III IDSAI. Surabaya.

DAFTAR PUSTAKA