Anda di halaman 1dari 48

Meningitis Bakteri

Dr. Setiawan, Sp.S(K)


Pembagian
I. Menurut lapisannya
a. Pachi meningitis : Duramater
b. Lepto meningitis : Arachnoid & piamater
II. Menurut etiologinya
a. Bakteri d. Jamur
b. Virus e. Cacing
c. Ricketsia f. Protozoa
III. Menurut LCS
a. Purulenta
b. Serosa : TBC & Virus
Patogenesis
I) Kolonisasi Kuman nasofarings

Invasi lokal (I : Mucosal infasion)

Bakteriemia (II : intravascular survival)

Melekat pada endotel pleksus khoroid / endotel vascular otak

Kerusakan sel endotil

Invasi selaput otal (III: crossing BBB)

Replikasi bakterial di LCS + inflamasi LCS (IV Survival in CSF)

Meningitis
Kuman mencapai leptomening dan subarachnoid melalui

1. Luka terbuka dikepala


2. Penyebaran langsung dari :
a. Infeksi telinga bag. Tengah (OM)
b. Sinus paranasalis
c. Kulit kepala - muka
d. Benda asing terinfeksi (shunting)
3. Sepsis
4. Thromboplebitis cortical
5. Abses sub/ekstra dural ke otak
6. Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea
7. Pungsi lumbal
8. Neurotoksin dari fokus yang jauh.
Daya tahan SSP lemah

a. Pembentukan antibody kurang


b. Masuknya antibody BBB
c. LCS merupakan media yang baik
d. Jalan keluar untuk kuman (-)

Daya tahan   kuman non patogen  patogen


Komplikasi neurologis :
Akibat proses inflamasi : karena lisis bakteri masuk ruang
subarachnoid ok. Antibiotika.  kerusakan dinding sel
 merangsang pelepasan inflamasi cytokenes
interleukin -1 (IL-1) dan tumor necrotizing factor (TNF)
Inflamasi :
• Perubahan permeabilitas BBB
• Merubah hemodinamika LCS
• Merubah Morbiditas neurologis
• Perlu pengobatan tambahan yaitu dexametason selain
AB, yaitu menghambat migrasi netrofil melalui BBB,
sehingga menurunkan lisosim dalam ruang
Subarachnoid memperbaiki BBB.
Gejala klinik : Anak & Dewasa
Anak 5 - 12 tahun
1. Demam ( 92% )
2. Kakuk kuduk ( 77% )
3. Nyeri kepala
4. Kelemahan umum 3 - 5 non spesifik
5. Mual / muntah ( 82% )
6. Foto fobia
7. Kejang ( 40% )

Dua atau lebih gejala tsb diatas  curiga meningitis


Gejala klinik : Anak 2
Tanda iritasi meningeal :
• Kaku kuduk
• Brudzinsky I - IV
• Kernig

Anak dengan :
• Panas
• Muntah
Meningitis bakteri
• Kaku kuduk
• Gangguan kesadaran
Gejala klinik : Anak 3
Permulaan penyakit :
• Kesadaran 
• kaku kuduk ( - )
• Dilatasi Pupil
• Meningeal sign ( + )
• Refleks cahaya 
• TIK (  )
• Refleks Cushing ( + )
Refleks Cushing :
a. Bradikardi
b. Hipertensi
c. Paresis N VI
d. Papil edema
e. Muntah proyektil
Gejala klinik : Dewasa
• Infeksi saluran nafas atas
Tanda 2
• Kelemahan umum
keradangan
• Mialgia
selaput otak
• Nyeri punggung bbr jam / hari
Streptococcus pneumonia lebih berat lebih cepat
kesadaran menurun  prekoma  koma
• Kejang
• Defisit neurologis fokal ( + )
• Nyeri kepala hebat + mual / muntah
• Panas
• Iritasi selaput otak
• Letargi  koma
Gejala klinik
Pada neonatus, orang tua dan
imunocompromised gejala tidak khas

Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur

Kel. umur Gejala Tanda


• Panas • Kaku kuduk
• Letargi • Purpura/petechie
• Nyeri kepala • Kejang
• Anak •
• Mual / muntah ataxia
• Gejala pernafasan • Def. Neurologis-
• Foto fobia fokal
Tanda / gejala meningitis bakteri kelompok umur

Kel. umur Gejala Tanda


• Panas • Kaku kuduk
• Nyeri kepala • Kesadaran 
• Letargi • Def. Neurologis-
• Dewasa
• Mual / muntah fokal
• Foto fobia • Kejang 40%
• Gejala pernafasan
• Panas • Kaku kuduk
• Bingung / koma • Kesadaran 
• Tua • Nyeri kepala • Kejang 
• Gejala pernafasan status epileptikus
Gejala klinik

Kejang minggu pertama


Fokal :
• Ischemia fokal
Umum :
• Febris
• Hiponatremia
• Anoksia / TIK 
Diagnosis

Penting analisis LCS :


• Mikroorganisme
• Pemilihan antibiotika
Indikasi LP :
• Diagnosis yang paling tepat  secepatnya
sebelum terap antibiotika
• Panas yang tidak diketahui sebabnya
Diagnosis 2
Kontra indikasi LP :
• Mass lesion : tumor / abces cerebri /
perdarahan
• Papil edema  CT Scan
• Subdural empyema / efusion
• DIC
• Luka daerah LP
• Tanda-2 herniasi :
- Gg. Reflek pupil
- Def. Neurologis baru
- Gg. Kesadaran
- Refl. Chusing : bradikardi, tensi 
• Kejang
Diagnosis 3
Alternatif LP pada TIK  :
• CT Scan  pemberian antibiotika +
antiedema  setelah 8 - 24 jam  LP
• Monitor kebocoran LCS. Kontrol tiap 15’
selama 4 jam
• Bila ada gangguan neurologis : manitol 1,0 -
1,5 gr / Kb dalam 20 - 30 menit +
dexametason 10 mg I.v.
Diagnosis 4
LCS normal :
• Sel : 0 - 5 /mm3
• Protein : 15 - 45 /Dl
• Glukosa: 45 - 80 mg/Dl bila darah 70 -120 mg/Dl
Meningitis bakteri akut :
Leukosit :
• 100 /mm3 PMN > 70%  1.000 - 60.000 /mm3
< 100 /mm3 : awal penyakit , meningokokus
• Tingginya jumlah leukosit tidak menentukan hasil
terapi
• Bila leukosit > 2.000 kemungkinan bakterial
• Jumlah sel  pada hari I
• Jumlah sel  pada hari III
• Jumlah sel < 500 /mm3 pada hari VII
Diagnosis 5
Meningitis bakteri akut :
Protein :
• 100 - 500 mg/Dl 1.000 mg/Dl
• 10% normal
• kenaikan protein tidak spesifik (OK. Kerusakan
BBB)
Glukosa :
• Menurun OK. Pe  glukolisis oleh PMN pada
fagositosis
• Glukosa 5 - 40 mg/Dl
• Bila rasio LCS / darah < 0,40  purulenta
• Perbaikan klinis  glukosa, leukosit, protein  N
• Perlu LP serial  herniasi !!!
Diagnosis 6
LP ditunda pada keadaan :
1. Schok bakteriil
2. Penurunan kesadaran cepat
3. Tanda fokal neurologis ( + )
4. Kejang
5. Papil edema
Pemeriksaan bakteriologis : secepatnya ok. Otolisis
1. Pengecatan : 60 - 90% ( + ) : gram, Ziehl Nielsen
2. Kultur : 70 - 85% ( + )
Bila telah diberikan antibiotika kepekaan
menurun gram : 40 - 60%, kultur : < 50%
Tehnik baru : Acridine orange dengan flourosensi
 sensitifitas  pada partially treated meningitis
Diagnosis 7
Pemeriksaan bakteriologis :
3. Antigen spesifik :
Bila analisa LCS (+) tetapi pemeriksaan gram (-) :
Maka digunakan :
a. Counter immuno electrophoresis (CIE)
Digunakan antisera :
- H. Influenza type B
- Neisseria Meningitides
- Salmonella Pneumonia
-  Hemolitic streptococus
- E. Coli
b. Latex particle agglutination + co agglutination
Sensitivity > CIE
Diagnosis 8
Pemeriksaan bakteriologis :
3. Pemeriksaan lain untuk membedakan bakteri & non
bakteri :
a. Tes Limulus lysate : deteksi endotoksin gram (-)
dan partially treated
b. C. Reactive protein : differentiasi bakteri & non
bakteri
c. Lactate dehidrogenase me  pada meningitis
bakteri  kurang spesifik
d. Polimerase Chain Reaction (PCR) : terbaru
sangat sensitif & cepat mendeteksi DNA
untuk meningitis bakteri, TBC & Virus
Diagnosis 9
Neuro Imaging :
CT Scan :
Indikasi : Def. Neurologis fokal (+), Papil edema
• Efusi subdural
• TIK  ; Hidrosefalus
• Abses otak
• Infark otak
X Photo :
• Cranium : sinusitis
• Thorax : Br Pn, Abses
Penanganan
• Harus secepatnya & tepat untuk mencegah
kecacatan dan kematian
• Algoritme
• 5B:
- Blood - Bowel
- Brain - Bladder
- Breathing
• Pemeriksaan LCS dalam 30 mnt  antibiotika
sesuai : gram, antigen
• Bila LP tidak mungkin / sebelum ada hasil kultur :
- Terapi antibiotika emperis sesuai umur, setelah
pengambulan darah  kultur
- Fokus infeksi
Penanganan 2
Umur Kuman
• E. Coli
• Bayi • Gr (-) entero bacter
< 8 minggu • Group B streptococcus
• S. Aurius
• H. Influinzae (tu. < 5 th)
• Anak • Neisseria Meningitides
2 bln - 15 tahun • Streptococcus Pneumonae
• S. Aurius (sangat ganas sukar diatasi)
• Neisseria Meningitides
• Anak > tua • Streptococcus Pneumonae
Dewasa muda • H. Influinzae
• S. Aurius
• Streptococcus Pneumonae
• Dewasa > 40 Th • Neisseria Meningitides
• S. Aurius
Penanganan 3
Penularan Kuman
• Luka tembus • S. Aurius
kepala • Group  Haemoliticus Streptococ
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• Cedera kepala
• Anaerobic & Mikroaerophilic
tertutup
Strepococcus
• S. Aurius

• Infeksi pericranial • Streptococcus Pneumonae


: Sinusitis, Otitis, • H. Influinzae
Inf. Muka / Mulut • idem spt diatas

• Infeksi setelah • S. Aurius


operasi SSP : • Gr (-) Enteric Bact
Neurosurgery • Gr (-) Anaerobic Bact
Penanganan 4

Penularan Kuman
• Infeksi • S. Aurius
Ventrikular Shunt • S. Epidermidis
• Streptococcus Pneumonae
• H. Influinzae
• Gangguan
• Listeria Monocytogenes
Imunologis
• Gr (-) Aerobic Bact
• Anaerobic Bact
Epidemiologi

Haemophilus
3% 4%
2% Neisseria
5% 29%
Strep Pn.
Other Strep.
17%
Listeria
Staph.
6% 25% Mycobact
E. Coli
17%
Others
Penanganan 5
Antibiotika dosis tinggi IV :
• Kadar bakterisidal dalam LCS 10 - 20 X ?
Konsentrasi bakterisidal minimal organisme
Sifat antibiotika ideal :
• Larut dalam lemak  menembus BBB
(beberapa antibiotika spt. Beta Lactam /
Penicillin & Cephalosphorin gen II / III sulit
menembus BBB)
• Aktif dalam LCS purulen dan asam (ok. 
Lactic Acid)
Penanganan 6
Antibiotika tepat :
• LCS steril dalam 24 - 36 jam
Lama pemberian :
• Pneumokok : 10 - 14 hari
• H. Influenza : 10 hari
• Meningokok : 7 hari
• Gram ( - ) : 21 hari
Kombinasi tidak boleh antagonistik misal
Chloramphenicol & Gentamycin
Penanganan 7
Antibiotika untuk pasien Immunocompromised :
Anak & dewasa
• Ceftriaxon atau Cefotaxime dan Vancomycin
• Untuk yang resisten thd Ceftriaxon atau Cefotaxime thd S.
Pneumonia + Rifampicin
• Cortikosteroid tidak boleh diberikan bersama Vancomycin ok.
Me  penetrasi
• Bila alergi thd Penicillin diberi Chloramphenicol tetapi tidak
efektif terhadap gr ( - ) atau pneumococcus
• Meningitis pada immunocompromised & orang lanjut usia :
Ceftriaxon + Cefotaxim + Ampicillin / Vancomicin
• Ampicillin ditambahkan karena kemungkinan infeksi L
Monositogenes yang resisten terhadap Cefalosporin &
Ceftriaxon
Penanganan 8
• Untuk Listeria Meningitis yang alergi Penicillin 
Trimetroprim + Sulfamethoxazole
• Untuk Pseudomanas meningitis : Ceftazidine +
Aminoglycosid / Tobramycin / Gentamicin / Amikin
• Untuk Staphylococcal meningitis : Nafcillin atau
Oxacillin + Vancomycin
• Meningitis karena shunting : Vancomycin +
Cefotaxim / Ceftriaxon
• Ventriculitis : Terapi sistemik + intraventrikuler
jangka panjang
• Profilaksis : Rifampicin 600 mg 4 hari atau Sulfa 3
hari
Penanganan 9
Terapi tambahan : Dexamethason
• menghambat reaksi inflamasi dalam subarachnoid
ok. Lisis dinding bakteri ok. Antibiotika (interleukin
&TNF)
• Dosis : 0,15 mg/Kg/kali tiap 6 jam - 4 hari 20 menit
sebelum antibiotika sampai infeksi terkontrol 
tapering off dalam 5 - 10 hari  sampai 3 minggu
• Mencegah toxin bakteri atau citokin untuk masuk
kedalam LCS yang merusak otak. Menghentikan
migrasi Neutrophil kedalam LCS  mencegah
trombosis SSP.
• Dapat mencegah komplikasi pendengaran pada
anak. Pada Dewasa ?
Penanganan 10

Indikasi Dexamethason

• Penderita risiko tinggi

• Status mental sangat terganggu

• Edema otak / TIK  : Vasogenik, citotosik,

interstitial
Penanganan 11
Penanganan TIK 
Bila TIK > 20 mmHg  prevensi herniasi
• Letak kepala 30 0
• Obat hiperosmoler :
- Manitol (0,25 - 0,5 gr/Kg) tetapi pada BBB yg terbuka
 manitol masuk otak  kurang efektif
- Gliserol
• Hiperfentilasi : pertahankan PCO2 20 - 30 mmHg
• Barbiturat : menurunkan metabolisme
• Mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (mean
arterial pressure - intracranial pressure > 50 mmHg)
• Kortikosteroid kurang bermanfaat
• Lasix  dehidrasi  tek. Darah   Cerebral Perfusion
Pressure   cerebral trombosis
Penyulit
• Ggn. Serebrovaskuler 15,1%
• Edema otak 14,0%
• Hidrisefalus 11,6%
• Perdarahan otak 2,3%
• Kejang OK. :
- Iritasi korteks - Infark serebri
- Iritasi toksin - Hiponatremi
- Inflamasi meningeal - Abses serebri
- Vasculitis sentral - Empiema
Bila kejang  neuro imaging & toxin level
• Syndroma Inapropriate Anti Diuretic Hormone Release
(SIAD) 10 - 20% OK. Inflamasi meningen  iritasi
hipotalamus  merangsang pengeluaran ADH  retensi
cairan : harus diperhatikan hyponatremi, balans cairan
& Berat badan.
Penyulit 2
Ekstrakranial
• Septik shock 11,6%
• Adult Resp. Distress Syndrom 3,5%
• Dissiminated Intravascular Coagulation (DIC) 8,1%
Pada anak :
• Efusi subdural  herniasi
• Kerusakan sistim saraf yang berat
• Keadaan vegetatif 10%
• Tuli 20%
• Gangguan bicara / pengelihatan
• Paresis N VII, III, VI OK. Kumpulan pus pada batang
otak  penekanan atau trombosis
• Ataxia • Parese ekstrimitas
• Kejang • Retardasi mental
Penyulit 3
• Perlu diperhatikan balans cairan & elektrolit
pada pasien yang muntah  dehidrasi 
hemokonsentrasi  hipotensi / trombosis
serebri. Over hidrasi  edema serebri >
• Panas yang persisten
- Drug fever
- Infeksi sistemik
- Trombophlebitis
- Subdural efusion
Algoritme penanganan meningitis bakteri akut
Dugaan meningitis bakteri
Negatif Papil edema dan / atau Positif
Def. Neurologis fokal

Kultur darah

Terapi AB. Spesifik


Kultur darah & LP
CT Scan Kepala
Analisa LCS
Lesi masa (-)
Meningitis bakteri Lesi masa (+)

Pengecatan gram Diagnosis alternatif


atau uji antigen bakteri (+)
Tidak Ya
Terapi AB. Emperis Terapi AB. Spesifik
sesuai
Pemilihan antibiotika atas dasar umur (spesifik)
S Agalactie; Ecoli; L Ampicillin + Cefotaxime
0 - 4 minggu Monocytogenes; S Pneumonia atau Ampicillin
+Aminoglycoside
S Agalactie; Ecoli; L Ampicillin +
4 - 12 minggu Monocytogenes; H Influenzae; Cephalosphorin gen III
S Pneumonia; N Meningitides
H Influenzae; N Meningitides; S Cephalosphorin gen III +
3 bl - 18 tahun Pneumonia Ampicillin atau Ampicillin +
chloramphenicol
S Pneumonia; N Meningitides Cephalosphorin gen III +
18 - 50 tahun Ampicillin

S Pneumonia; N Meningitides; Ampicillin +


> 50 tahun L Monocytogenes; Aerobic gram Cephalosphorin gen III
neg Bacili
• Cephal gen III = Cefotaxim ; Ceftriaxone
• Meningitis pneumonia bila resisten Penicillin atau Chephallosporin 
+ Vancomycin
PENULARAN 1 :

1. LUKA TEMBUS KEPALA :


-S.AEROUS
- BETA HEMOLITIK STRETOKOKUS
2. CEDERA KEPALA TERTUTUP :
- STREP.PNEUMONI
- H. INFLUENSA
- ANAEROBIK & MICROPHYLIK STREP
- STAP.AEROUS
3. INFEKSI PERIKRANIAL :
( SINUSITIS, OTITIS, INFEKSI MUKS DAN MULUT)
- STREP.PNEM
- H. INFLUENSA
PENULARAN 2 :

4. POST OPERASI SSP :


- S.AEROUS
- GRAM NEG.ENTERIC BAKTERI
- GRAM NEG. ANAEROBIC BAKTERI
5. INFEKSI SHUNTING VENTRICEL
- S.EPIDERMIDIS
- S. AEROUS
6. GANGGUAN IMUNOLOGI
- STREP. PNEM
- L.MONOSITOGENES
- H. INFLUENSA
- GRAM NEG.AEROBIK / ANAEROBIK
Pengobatan Emperik meningitis bakteri
Anak :
• Cephalosporin gen III
• Ampicillin + Chloramphenicol
Dewasa :
• Penicillin + Cephalosporin gen III
Keadaan koma tanpa riwayat :
• Penicillin + Chloramphenicol atau
• Cephalosporin gen III + Metronidazole +
Acyclovir
Pengobatan Emperik meningitis bakteri
Pengobatan antibiotika :
• Minimal 7 hari bebas panas
• Kuman yang sensitif thd antibiotika  LCS
harus steril dalam 24 jam  sel PMN  sel
MN
• Protein dan glukosa tetap dalam 2 minggu
• Bila gagal ganti Antibiotika + intra tekal +
pengobatan inf. Parameningeal
• Dosis AB. Tertinggi yang dapat ditolelir
• Perhatikan fungsi hepar / Ren
Empiric Antibiotic therapy of Bacterial Meningitis
Patient Group Antibiotic
Ampicillin + Aminoglycoside
Neonates
or Ampicillin + Cefotaxime
Infants (1-3 mo) Ampicillin + Cefotaxime
Children (3 mo - 6 yr) Ampicillin + Cefotaxime
Older Children, adults (no Penicillin G or third
spesific risk factors) generation cephalosporin
Third generation
Immunocompromised
cephalosporin + Ampicillin
patient
(+ aminoglycoside)
Third generation
Neurosurgery, head
cephalosporin + Nafcillin (+
trauma patients
aminoglycoside)
Third generation
Chronic CSF fistula
cephalosporin + Nafcillin
Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime
Bacterial Pathogens
Organism Antibiotic*
Third generation cephalosporin,
H. Influenzae Ampicillin (if sensitive),
Chloramphenicol
Penicillin G, third generation
S. pneumoniae cephalosporin, Chloramphenicol

Reduced penicillin
Third generation cephalosporin
sensitive
Third generation cephalosporin or
Penicillin resistant
Vancomycin
N. meningitidis Penicillin G, Chloramphenicol 
S. agalactiae Penicillin or ampicillin
Bacterial Pathogens 2

Organism Antibiotic*
Ampicillin (plus aminoglycoside) or
L. monocytogenes
trimethoprim-sulfamethoxazole

Third generation cephalosporin with


Enterobacteriaceae
or without aminoglycoside

Ceftazidime + aminoglycoside or
P. aeraginosa
fluroquinolone (eg. Ciprofloxacin)

S. aureus Nafcillin

* Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; ceftriaxone; ceftizoxime


 For penicillin allergic patient
Dosage of Antibiotics Commondly Used in the
Therapy of Bacterial Meningitis
Dose and dosing interval
Antibiotic Children (>1 mo) Adults
Penicillin G 50.000 U/kg q4h 3 - 4 M U q4h
Ampicillin 75-100 mg/kg q6h 2 g q4h
Cefotaxime 50 mg/kg q6h 2-3 g q6h
Ceftriaxone 50 mg/kg q12h 2-3 g qd
Ceftizoxime 50 mg/kg q6h 4 g q8h
Nafcillin 50 mg/kg q6h 1.5 g q4h
Chloramphenicol 25 mg/kg q6h 1.5 g q6h
Vancomycin 10 mg/kg q6h 0.5 g q6h
Trimethoprim-
5/25 mg/kg q6h 5/25 mg/kg q6h
sulfamethoxazole
Terimakasih