Drug Induce Hepatitis ec

Obat Anti Tuberkulosis

Oleh : Cliff W. Sulangi
Pembimbing : dr. Parluhutan Doli Siregar, Sp.P

1
Identitas Pasien

• Nama : Ny. N.A

• Jenis Kelamin : Wanita
• Umur : 40 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Tenggarong
• Status Pernikahan : Sudah Menikah
• Tanggal Masuk : 15 Januari 2017

2
Anamnesis
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
– Sesak nafas dirasakan sejak ± 3 hari SMRS. Sesak
nafas disertai batuk.
– Mual, muntah dan nyeri ulu hati dirasakan sejak 1
hari SMRS. Muntah 2x isi cairan dan sisa makanan.
– Pusing berputar, demam dan menggigil. Nafsu makan
berkurang dan lemah badan.
– Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB paru
fase awal. Pengobatan dimulai sejak tanggal 3 Januari
2017.

3
• Riwayat Penyakit Dahulu
– TB paru dalam terapi sejak tanggal 3 Januari 2017
– Diabetes (-), Hipertensi (-), Anemia (-), Migrain (-),
Asma (-)
• Riwayat alergi
– Obat (-), Makanan (-)
• Riwayat Sosial
– Merokok (-), Alkohol (-)

4
Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak sakit , Kes: CM, GCS: E4V5M6
• TD : 120/70 mmHg, N: 88x/m, RR: 28x/m, SB: 370C,
Sp.O2 : 98 %
• K/L : CA (-), SI (-), reflek cahaya +/+, pupil isokor 3/3.
• Thorax:
– Jantung :
• I : Iktus cordis tidak terlihat
• Pa : iktus kordis tidak teraba
• Pe : batas jantung dalam batas normal
• A : Bj I-II tunggal, murmur(-)

5
 – Paru :
• I : simetris, retraksi (-)
• Pa : SF ki = ka
• Pe : sonor ki = ka
• A : Sp. Vesikular, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen : supel, BU (+) N, NT Epigastrium (+),
Hepar dan Lien tidak teraba
• Ekstremitas : hangat, edema (-)

6
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Hasil
Hemoglobin 10,0
Leukosit 4.100
Hematokrit 30
Trombosit 283.000
Gula darah sewaktu 87
Ur 30
Cr 0,5
SGOT 100
SGPT 67

7
 X-Foto Thorax : kesan TB paru.

EKG: Sinus rhytm, HR 84 x/m, ST segmen dalam batas normal. Kesan dalam
batas normal.

8
DIAGNOSIS

Drug Induce Hepatitis ec OAT

TB Paru on Treatment

9
Penatalaksanaan
• O2 2-3 lpm via nasal canul
• IVFD RL : D5 %  1 : 1  16 tpm
• Drip ondansentron 1 amp dalam RL
• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
• Curcuma 3 x 1 tab p.o
• Vit B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
• Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
• Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
• STOP OAT !

10
Follow Up
16 Januari 2017
• S : Mual, pusing, batuk berkurang, sesak berkurang
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 100/60, RR : 24, Sb : 36,8 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 %  1 : 1  16 tpm
– Drip ondansentron 1 amp dalam RL
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
– Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
– STOP OAT !

11
Follow Up
17 Januari 2017
• S : Mual, pusing, batuk (-), sesak (-), demam malam hari
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 120/80, RR : 24, Sb : 36,6 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 %  1 : 1  16 tpm
– Drip ondansentron 1 amp dalam RL
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
– Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
– STOP OAT !

12
Follow Up
18 Januari 2017
• S : Nyeri ulu hati
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 110/80, RR : 24, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 %  1 : 1  16 tpm
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
– Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o (k/p)
– Sucralfat syr 3 x 1 cth
– STOP OAT !
– Cek DL, SGOT,SGPT, bil. total, bil.direct
13
Follow Up
19 Januari 2017
• S : Mual (-), nyeri ulu hati (-)
• O: Pemeriksaan Lab Hasil
– KU : sdg Kes : CM Hemoglobin 9,1
– TD : 120/80, RR : 24, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 Leukosit 3.000
Hematokrit 28
% Trombosit 250.000
– K/L : conj an (-), skl ikt (-) GDS 87
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/- Bil. total
Bil. direk
0,16
0,18
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (-) SGOT 40
SGPT 50
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on
Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 %  1 : 1  16 tpm
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Rifampisin 1 x 450 mg (desentisasi OAT)
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Sucralfat syr 3 x 1 cth
14
Follow Up
20 Januari 2017
• S : Gatal seluruh tubuh
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 120/80, RR : 20, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 %  1 : 1  16 tpm
– Stop rifampisin
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Cetirizin 1 tab

15
Follow Up
21 Januari 2017
• S : Gatal (-), mual (-), nyeri ulu hati (-)
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 110/70, RR : 22, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– INH 1 x 300 mg tab p.o (desentisasi OAT)
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
16
TINJAUAN PUSTAKA

17
Definisi
• Drug-induced hepatitis (DIH) / Drug-induced
liver injury (DILI) dapat diartikan sebagai
kerusakan hepatik yang diinduksi oleh obat
kimiawi atau herbal yang menyebabkan
disfungsi hati atau abnormalitas pada tes
fungsi hati (peningkatan ALT/AST >3x batas
normal dan/atau kenaikan bilirubin >2x
batas normal) dengan ekslusi dari penyebab-
penyebab lainnya (hepatitis viral, alkohol,
tumor, dll).

18
Definisi

• DILI yang disebabkan oleh obat anti

tuberculosis (OAT) disebut anti tuberculosis
drug hepatotoxic (ATDH).

19
Insiden dan Faktor resiko

• Insiden ATDH selama pengobatan TB standar

telah dilaporkan bervariasi antara 2% dan
28%.
Age Sex

Oxidative Faktor Resiko

HIV / AIDS
stress ATDH

Pre-existing liver Malnutrition

disease
20
Manifestasi Klinis

• Reaksi obat di hepar biasanya terjadi dalam 2

bulan pertama pengobatan tetapi dapat
terjadi setiap saat selama periode
pengobatan.
• Gambaran Klinis, fitur biokimia dan histologis
ATDH sulit untuk di bedakan dari hepatitis
virus.

21
Manifestasi Klinis

• Tanda-tanda dan gejala kerusakan hati adalah

ikterus, nyeri perut, mual, muntah.
• Keluhan sebagian besar ATDH membaik ketika
pengobatan dihentikan.

22
Patofisiologi
Mekanisme metabolisme obat di Hati

Fase I Fase II

Perubahan struktur Transferase

molekul obat

23
Patofisiologi
Fase I
Sitokrom
P450
Perubahan struktur

Oksidasi, reduksi, dan hidrolisis

Metabolit Substrat Eliminasi

Reaktif

Enzim pada fase II

24
Patofisiologi
Transferase
dengan
molekul obat

Konjugasi ion (seperti:

gluthtation, glucoronosil,
asetil,dll)

Metabolit
Inaktif

Eksresi
Mengurangi efek toksik
dari molekul reaktif
yang dihasilkan pada
fase I 25
Patofisiologi

26
Mekanisme Drug-Induced Hepatitis di Hati
Diagnosis

• Diagnosis dari drug-induced hepatitis

ditegakkan dengan mengeksklusi
kemungkinan gangguan hati lainnya melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang detil,
pemeriksaan lab, pencitraan hepatobilier,
biopsi hati (bila diindikasikan), dan penilaian
kausalitas.

27
Anamnesis dan PF
• Riwayat paparan obat-obatan yang akurat
serta onset awal dan perjalanan dari kelainan
yang tampak.
• Biasanya, onset dari drug-induced hepatitis
terjadi dalam 6 bulan pertama setelah
memulai obat baru.

28
Anamnesis dan PF
• Riwayat reaksi obat sebelumnya, riwayat
gangguan hati sebelumnya, serta riwayat
konsumsi alkohol.
• Pemeriksaan fisik biasanya menampakkan
gambaran mirip gangguan hati lain (ikterik,
demam, hepatomegali, nyeri tekan hati, atau
gambaran penyakit hati kronis).

29
Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan fungsi hati diperlukan untuk
melihat perjalanan abnormalitas enzim hati.
• Pada DIH terjadi peningkatan ALT/AST >3x
batas normal dan/atau kenaikan bilirubin
>2x batas normal.

30
Penilaian Kualitas
• RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment
Method) adalah alat penilaian standard untuk
menilai probabilitas suatu obat sebagai
penyebab dari drug-induced hepatitis.
• Sistem RUCAM merupakan sistem skoring.
• Skor dibagi menjadi 5 hasil yaitu
"disingkirkan" (skor <=0), "kurang mungkin"
(1-2), "mungkin" (3-5), "berpotensi" (5-8),
"pasti" (>8).

31
Penilaian Kualitas

32
Penatalaksanaan

Bagan Penatalaksanaan ATDH 33

* American Thoracic Society guidline
 Penatalaksanaan

Langkah-langkah penatalaksanaan TB paru

dengan DILI (Pedoman TB nasional 2014):
• Apabila gangguan fungsi hati disebabkan oleh
karena OAT, pemberian semua obat yang
bersifat hepatotoksik harus dihentikan
(isoniazid, rifampisin dan pirazenamid)

34
 Penatalaksanaan

• Pengobatan yang diberikan adalah

streptomisin dan etambutol.
• Pada TB berat dapat ditambahkan dengan
salah satu OAT dari golongan fluorokuinolon.
• Bila fungsi hati normal atau mendekati
normal, diberikan rifampisin dengan dosis
bertahap, selanjutnya isoniazid secara
bertahap.

35
 Penatalaksanaan

• Jika tidak terdapat pemeriksaan fungsi hati,

dianjurkan untuk menunggu 2 minggu
sampai keluhan menghilang sebelum
memulai kembali pengobatan.
• Jika gangguan fungsi hati sudah teratasi,
pengobatan OAT dapat dimulai kembali satu
persatu. Jika kemudian dalam pemeriksaan
ditemukan kembali gejala hepatotoksik dan
gangguan fungsi hati maka OAT yang paling
terakhir ditambahkan harus dihentikan.

36
Panduan Pengganti OAT
Hepatotoksik Pengganti OAT
R 2 SHE / 10 HE
H RZE selama 6-9 bulan
Z Total lama pengobatan H & R diberikan selama 9
bulan
H&R S, E, dan salah satu golongan kuinolon sampai 18
– 24 bulan
Fase awal Diberikan OAT fase awal yang sama, Z digganti
dengan S kemudian dilanjutkan pada fase lanjutan
seperti biasa
Fase lanjutan H dan R diberikan selama 4 bulan lengkap

* Panduan TB nasional 2014

37
 Prognosis

• Sebagian besar pasien drug-induced hepatitis

akut yang simptomatik dapat sembuh dengan
terapi suportif setelah obat penyebabnya
dihentikan.
• Penelitian (dr. Hyman Zimmerman),
menemukan bahwa pasien dengan ikterik
yang disebabkan oleh obat (bilirubin total >2x
batas normal / nilai ALT/AST >3x normal)
memiliki tingkat mortalitas sebesar 10%.

38
TERIMA KASIH

39