1
Identitas Pasien
2
Anamnesis
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
– Sesak nafas dirasakan sejak ± 3 hari SMRS. Sesak
nafas disertai batuk.
– Mual, muntah dan nyeri ulu hati dirasakan sejak 1
hari SMRS. Muntah 2x isi cairan dan sisa makanan.
– Pusing berputar, demam dan menggigil. Nafsu makan
berkurang dan lemah badan.
– Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB paru
fase awal. Pengobatan dimulai sejak tanggal 3 Januari
2017.
3
• Riwayat Penyakit Dahulu
– TB paru dalam terapi sejak tanggal 3 Januari 2017
– Diabetes (-), Hipertensi (-), Anemia (-), Migrain (-),
Asma (-)
• Riwayat alergi
– Obat (-), Makanan (-)
• Riwayat Sosial
– Merokok (-), Alkohol (-)
4
Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak sakit , Kes: CM, GCS: E4V5M6
• TD : 120/70 mmHg, N: 88x/m, RR: 28x/m, SB: 370C,
Sp.O2 : 98 %
• K/L : CA (-), SI (-), reflek cahaya +/+, pupil isokor 3/3.
• Thorax:
– Jantung :
• I : Iktus cordis tidak terlihat
• Pa : iktus kordis tidak teraba
• Pe : batas jantung dalam batas normal
• A : Bj I-II tunggal, murmur(-)
5
– Paru :
• I : simetris, retraksi (-)
• Pa : SF ki = ka
• Pe : sonor ki = ka
• A : Sp. Vesikular, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen : supel, BU (+) N, NT Epigastrium (+),
Hepar dan Lien tidak teraba
• Ekstremitas : hangat, edema (-)
6
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Hasil
Hemoglobin 10,0
Leukosit 4.100
Hematokrit 30
Trombosit 283.000
Gula darah sewaktu 87
Ur 30
Cr 0,5
SGOT 100
SGPT 67
7
X-Foto Thorax : kesan TB paru.
EKG: Sinus rhytm, HR 84 x/m, ST segmen dalam batas normal. Kesan dalam
batas normal.
8
DIAGNOSIS
9
Penatalaksanaan
• O2 2-3 lpm via nasal canul
• IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
• Drip ondansentron 1 amp dalam RL
• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
• Curcuma 3 x 1 tab p.o
• Vit B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
• Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
• Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
• STOP OAT !
10
Follow Up
16 Januari 2017
• S : Mual, pusing, batuk berkurang, sesak berkurang
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 100/60, RR : 24, Sb : 36,8 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
– Drip ondansentron 1 amp dalam RL
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
– Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
– STOP OAT !
11
Follow Up
17 Januari 2017
• S : Mual, pusing, batuk (-), sesak (-), demam malam hari
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 120/80, RR : 24, Sb : 36,6 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
– Drip ondansentron 1 amp dalam RL
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
– Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
– STOP OAT !
12
Follow Up
18 Januari 2017
• S : Nyeri ulu hati
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 110/80, RR : 24, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
– Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o (k/p)
– Sucralfat syr 3 x 1 cth
– STOP OAT !
– Cek DL, SGOT,SGPT, bil. total, bil.direct
13
Follow Up
19 Januari 2017
• S : Mual (-), nyeri ulu hati (-)
• O: Pemeriksaan Lab Hasil
– KU : sdg Kes : CM Hemoglobin 9,1
– TD : 120/80, RR : 24, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 Leukosit 3.000
Hematokrit 28
% Trombosit 250.000
– K/L : conj an (-), skl ikt (-) GDS 87
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/- Bil. total
Bil. direk
0,16
0,18
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (-) SGOT 40
SGPT 50
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on
Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Rifampisin 1 x 450 mg (desentisasi OAT)
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Sucralfat syr 3 x 1 cth
14
Follow Up
20 Januari 2017
• S : Gatal seluruh tubuh
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 120/80, RR : 20, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
– Stop rifampisin
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
– Cetirizin 1 tab
15
Follow Up
21 Januari 2017
• S : Gatal (-), mual (-), nyeri ulu hati (-)
• O:
– KU : sdg Kes : CM
– TD : 110/70, RR : 22, Sb : 36,5 , SpO2 : 98 %
– K/L : conj an (-), skl ikt (-)
– Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Wh -/-
– Abd : soepel, BU (+) N, NTE (+)
– Eks : hangat, edema (-)
• A : Drug Induce Hepatitis + TB Paru on Treatment
• P:
– INH 1 x 300 mg tab p.o (desentisasi OAT)
– Curcuma 3 x 1 tab p.o
– B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
16
TINJAUAN PUSTAKA
17
Definisi
• Drug-induced hepatitis (DIH) / Drug-induced
liver injury (DILI) dapat diartikan sebagai
kerusakan hepatik yang diinduksi oleh obat
kimiawi atau herbal yang menyebabkan
disfungsi hati atau abnormalitas pada tes
fungsi hati (peningkatan ALT/AST >3x batas
normal dan/atau kenaikan bilirubin >2x
batas normal) dengan ekslusi dari penyebab-
penyebab lainnya (hepatitis viral, alkohol,
tumor, dll).
18
Definisi
19
Insiden dan Faktor resiko
21
Manifestasi Klinis
22
Patofisiologi
Mekanisme metabolisme obat di Hati
Fase I Fase II
23
Patofisiologi
Fase I
Sitokrom
P450
Perubahan struktur
24
Patofisiologi
Transferase
dengan
molekul obat
Metabolit
Inaktif
Eksresi
Mengurangi efek toksik
dari molekul reaktif
yang dihasilkan pada
fase I 25
Patofisiologi
26
Mekanisme Drug-Induced Hepatitis di Hati
Diagnosis
27
Anamnesis dan PF
• Riwayat paparan obat-obatan yang akurat
serta onset awal dan perjalanan dari kelainan
yang tampak.
• Biasanya, onset dari drug-induced hepatitis
terjadi dalam 6 bulan pertama setelah
memulai obat baru.
28
Anamnesis dan PF
• Riwayat reaksi obat sebelumnya, riwayat
gangguan hati sebelumnya, serta riwayat
konsumsi alkohol.
• Pemeriksaan fisik biasanya menampakkan
gambaran mirip gangguan hati lain (ikterik,
demam, hepatomegali, nyeri tekan hati, atau
gambaran penyakit hati kronis).
29
Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan fungsi hati diperlukan untuk
melihat perjalanan abnormalitas enzim hati.
• Pada DIH terjadi peningkatan ALT/AST >3x
batas normal dan/atau kenaikan bilirubin
>2x batas normal.
30
Penilaian Kualitas
• RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment
Method) adalah alat penilaian standard untuk
menilai probabilitas suatu obat sebagai
penyebab dari drug-induced hepatitis.
• Sistem RUCAM merupakan sistem skoring.
• Skor dibagi menjadi 5 hasil yaitu
"disingkirkan" (skor <=0), "kurang mungkin"
(1-2), "mungkin" (3-5), "berpotensi" (5-8),
"pasti" (>8).
31
Penilaian Kualitas
32
Penatalaksanaan
34
Penatalaksanaan
35
Penatalaksanaan
36
Panduan Pengganti OAT
Hepatotoksik Pengganti OAT
R 2 SHE / 10 HE
H RZE selama 6-9 bulan
Z Total lama pengobatan H & R diberikan selama 9
bulan
H&R S, E, dan salah satu golongan kuinolon sampai 18
– 24 bulan
Fase awal Diberikan OAT fase awal yang sama, Z digganti
dengan S kemudian dilanjutkan pada fase lanjutan
seperti biasa
Fase lanjutan H dan R diberikan selama 4 bulan lengkap
38
TERIMA KASIH
39