Ethylene glycol or methanol intoxication:

Which antidote should be used, fomepizole

or ethanol?
 ABSTRAK

 Intoksikasi ethylene glycol (EG) dan methanol dapat menimbulkan

komplikasi yang mengancam nyawa.

 Toksisitas dari EG dan methanol berhubungan dengan produksi metabolit

toksik oleh enzim ADH (alcohol dehydrogenase)  asidosis metabolik 
gagal ginjal (pada keracunan EG) + kebutaan (pada keracunan methanol) 
meninggal.

 Terapi termasuk penanganan suportif (seperti cairan intravena, koreksi

elektrolit dan acidaemia), penggunaan antidotes dan hemodialisa.

 Hemdoalisis dianggap sebagai elemen kunci dalam penatalaksanaan

intoksikasi berat EG dan methanol
 menghilangkan senyawa utama dan metabolite toxic
 mengurangi durasi terapi antidotes dan memperpendek periode di rumah sakit.

 Sementara ini, terdapat dua antidote yang digunakan untuk mengeblok

metabolism yang dimediasi oleh ADH pada EG dan methanol  ethanol dan
fomepizole.
 INTRODUKSI

Keracunan ethylene glycol

Intoksikasi  percobaan
(EG) & methanol 
mabuk, konsumsi yang
peningkatan morbiditas
tidak disengaja, atau
dan mortalitas yang
kesengajaan menyakiti diri
signifikan bila dibiarkan
sendiri.
tidak tertangani

Methanol terkandung
dalam berbagai produk
EG adalah komponen
rumah tangga, seperti
umum dari antifreeze dan
solusi deicing. antifreeze, cairan
pembersih, pewarna, dan
penghapus cat.
 TEMUAN KLINIS PADA KERACUNAN
ETHYLENE GLYCOL

 Intoksikasi EG akut dapat berlanjut melalui tiga tahapan yang berbeda:

1. depresi susunan saraf pusat (SSP)  0,5-12 jam
2. disfungsi jantung-paru  12-24 jam
3. disfungsi ginjal  24-72 jam

 Gejala klinis :
1. kebingungan ringan
2. mual muntah.
3. Selagi intoksikasi berjalan, gejala neurologis dapat semakin terlihat jelas.
4. defisit neurologis berat, dan bahkan menyerupai fase klinis dari mati otak.
5. Metabolik asidosis (akumulasi glycolic acid dan oxalic acid)
6. Hyperventilasi (pernafasan Kussmaul)  untuk mengkompensasi asidosis
metabolik
7. Hipokalsemia  hyperrefleksia dan komplikasi cardiovascular.
8. Gagal Ginjal Akut (setelah 24-72 jam)  pada intoksikasi berat muncul lebih awal
9. Kegagalan multiorgan hingga kematian (pada kasus berat)

 Lethal dose EG pada manusia dilaporkan 1,5ml/kgBB

 TEMUAN KLINIS PADA INTOKSIKASI
METHANOL

 Onset  40 menit - 72 jam (rata-rata 24 jam)  fase laten (6 jam – 30 jam)

 Tahapan dari intoksikasi methanol (awal  ringan dan sementara)
1. euforia ringan atau mabuk
2. kerusakan retina dan saraf optik (formic acid)  gangguan pengangkutan elektron
mitokondrial  reversibel pada mayoritas pasien.
3. Gejala sisa gangguan penglihatan  didapatkan pada intoksikasi yang parah.
4. Manifestasi SSP  nyeri kepala, kelesuan, dan kebingungan didapatkan pada
intoksikasi ringan hingga sedang dan gejala parkinson-seperti ekstrapiramidal pada
intoksikasi berat.
 Tanda-tanda prognosis yang buruk
 asidosis metabolik berat,
 shock cardiovascular
 kejang hingga koma.
 Gagal nafas atau respiratory arrest secara tiba-tiba merupakan penyebab tersering
kematian pada intoksikasi methanol.
 Lethal dose dari methanol murni secara umum adalah 1-2ml/kgBB.
 TEMUAN LABORAT PADA INTOKSIKASI
ETHYLENE GLYCOL DAN METHANOL

 Pengukuran osmolar gap (OG) dan anion gap (AG) dapat berguna dalam
mendiagnosis intoksikasi EG dan methanol.

 Fase awal intoksikasi  serum osmolaritas dapat meningkat

(peningkatan konsentrasi EG atau methanol)  selagi proses
metabolisme methanol dan EG berjalan, osmolar gap menurun  anion
gap meningkat (akumulasi dari metabolite toksik)  osmolaritas
mungkin tidak meningkat lagi, sementara anion gap masih terus
meningkat dikarenakan metabolite toksik.

 Pada intoksikasi EG, anion gap juga dapat meningkat disebabkan oleh
EG-induced renal failure.

 Pada intoksikasi EG, kristal oxalat berbentuk envelop dan needle

mungkin didapatkan pada urin.
 PENANGANAN INTOKSIKASI ETHYLENE
GLYCOL DAN METHANOL

 Pasien dengan intoksikasi EG atau methanol sedang hingga berat

harus dirawat inapkan dan pada kasus dengan gejala yang
mengancam nyawa harus dimasukkan ke ICU.

 Gastric lavage atau activated charcoal tidak direkomendasikan

(karena EG dan methanol dengan cepat diserap)

 Sekarang ini, terdapat 2 antidotes yang digunakan untuk memblok

metabolisme yang dimediasi oleh ADH dari methanol dan EG
dengan tujuan untuk mengurangi pembentukan metabolite toksik
 ethanol  kompetitif ADH substrate
 fomepizole (4-methylpyrazole)  inhibitor ADH
 Penanganan suportif :
1. mesin ventilasi
2. cairan intravena terutama pada intoksikasi berat
3. penggunaan vasopresor
4. penggunaan sodium bicarbonate dianjurkan  Untuk
mengkoreksi acidaemia berat (pH <7.3)
5. Pemberian kalsium  hypokalsemia pada intoksikasi EG,
(oleh karena pembentukan kristal kalsium oksalat, biasanya
menyebabkan gejala seperti kekakuan otot atau kejang)

 Fungsi hemodialisis
 untuk menghilangkan senyawa utama dan metabolite
toksiknya
 untuk mengkoreksi asidosis metabolik dan gangguan
elektrolit
 dengan demikian mengurangi durasi penggunaan antidote
dan mengurangi durasi perawatan di RS.
 KRITERIA UNTUK HEMODIALISIS

1. konsentrasi initial plasma dari methanol dan EG ≥500 mg/l

(8.1 mmol EG/l atau 15.6 mmol methanol/l).
2. Asidosis metabolik berat
3. Gagal ginjal
4. Imbalance elektrolit
5. Tidak berespon terhadap terapi konvensional
6. Pemburukan tanda-tanda vital meskipun mendapatkan
perawatan intensif
7. Gangguan visual (pada intoksikasi methanol).
 Beberapa terapi tambahan dengan pembuktian yang terbatas
terhadap efficacynya juga disarankan.
 Intoksikasi EG  pyridoxine dan thiamine dapat mencegah
pembentukan oxalic acid dengan memfasilitasi konversi dari
glyoxylic acid menjadi metabolites non toxic.
 Intoksikasi methanol  pemberian asam folat secara teori
dapat menguntungkan, dengan mengkonversi formic acid
menjadi carbon dioksida dan air oleh tertrahydrofolate
synthethase, enzim yang tergantung kepada asam folat.
ETHANOL vs FOMEPIZOLE
 ADVERSE EFFECT

Fomepizole Etanol
• iritasi pada tempat • perubahan mental
suntikan status secara
• mual signifikan
• pusing • hypoglikemia
• takikardi (khususnya pada
anak-anak dan pasien
• nyeri kepala
malnutrisi)
• eosinofilia
• Liver toxicity
• peningkatan sedikit
• pankreatitis
LFT (OT/PT)
• agitasi
• kejang
 Kelebihan etanol yang dipilih berdasarkan
1. harganya yang terjangkau
2. lebih dikenal klinisi
3. secara factual sudah tersedia

 Fomepizole  150 Euro/100mg (2,3 juta rupiah)  4500 euro untuk setiap
3,5-4 dosis total dari fumepizole (pada orang dengan berat badan 70 kg).

 Etanol sendiri cukup terjangkau, namun pada penggunaan etanol sebagai

terapi, maka diperlukan pengawasan ketat (Ruangan ICU atau HCU) dan
pemeriksaan kadar etanol dan glukosa dalam darah, yang juga dapat
meningkatkan biaya perawatan pada pasien dengan intoksikasi EG dan
methanol.
• Menurut beatty dkk yang melakukan review sistematik
Mortalitas  etanol adalah sekitar 22% pada methanol dan 18% pada EG
fumepizole 17% pada methanol dan 4% pada EG
 PENGGUNAAN FOMEPIZOLE PADA
ANAK-ANAK

 Brent et al menyarankan bahwa fomepizole aman dan

efektif digunakan untuk populasi pediatri dengan dosis
yang sama dengan dewasa.

 Semua pasien recover tanpa gejala sisa.

 Satu-satunya efek samping yang dilaporkan selama

terapi fomepizole pada anak adalah terdapat
nystagmus sementara pada salah satu anak usia 6
tahun (masih belum jelas apakah hal tersebut
merupakan efek terkait fomepizole).
 KESIMPULAN

 Tidak ada kesimpulan dengan bukti scientific yang jelas apakah

ethanol atau fomepizole yang harus menjadi terapi lini pertama pada
intoksikasi EG dan methanol (belum ada perbandingan secara
langsung terhadap 2 antidotes tersebut masalah efficacy, safety, atau
cost-effectiveness).

 Keputusan untuk menggunakan fomepizole atau ethanol tergantung :

 ketersediaan dan biaya yang ada
 fasilitas hemodialisa
 karakteristik pasien
 pengalaman dokter yang menangani dengan spesifik antidote tertentu.

 Jika dokter yang menangani belum memiliki pengalaman dengan

kedua antidote, maka penangananan dengan menggunakan
fomepizole lebih mudah, terutama pada populasi pediatri.
TERIMA KASIH