Catedra: Nefrología

Alumnos: Catedrático: Dr. Danilo Rea

• Santiago Abril
• Belén Ayala
• Sara Barros
• Tito Bernal
• Rene Castanier
• Ma. Eugenia Idrovo
• Jean Yacila
• Mario Manrique
Curso: 10mo ciclo F
HISTORIA CLINICA
 Nombre: N.N Estado civil: Soltera

Edad: 41 años Edad aparente: 43 años

Género: Femenino Residencia: Machala

Etnia: Mestiza Procedencia: Santa Rosa

Ocupación: Ama de casa Religión: Católica

Fecha de ingreso: 01-12-2017 Instrucción: Primaria incompleta

Fecha de realización: 03-11-2015 Fuente: Directa y confiable

MOTIVO DE
CONSULTA

Dolor lumbar Paciente refiere que hace aproximadamente 1 mes

recibió el alta médica del área de cirugía luego de 45 días
Edema de hospitalización por la realización de ostomia. Hace 1
mes aproximadamente presenta dolor lumbar continuo,
tipo opresivo, de 7/10 en la escala de EVA, que
evoluciona a intensidad de 9/10 en la escala de EVA hace
aproximadamente 5 días, el cual no sede con reposo, ni
medicación prescrita la cual no recuerda el nombre.
Hace aproximadamente 48 horas previo a su ingreso, el
cuadro se exacerba con edema frio en miembros
superiores el cual avanza a miembros inferiores 24 horas
después, a esto se suma alza térmica cuantificada de
38°C, por lo cual es traída a esta casa de salud, donde
tras ser valorada por facultativos, deciden su ingreso
REAS

Distensión abdominal; dolor, calor, rubor y edema alrededor de la ostomia, malestar general
ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes Clínicos:
Hipertensión arterial hace 8 años
Diabetes Mellitus de 8 años de evolución
Anemia moderada 1 mes
 Antecedentes Quirúrgicos:
Colostomía y laparotomía hace 4 meses
 Medicamentos:
Losartan 20mg día HTA
Metformina 500mg día DMII
 Alergias: no refiere
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Inicio de vida sexual hace 19 años, refiere solo 3 parejas sexuales G: 1 P: 1 A: O Hijos vivos 1
ANTECEDENTE FAMILIARES
No refiere
• HABITOS
• Dieta: Blanda, hiposódica, baja en grasa y azúcar
• Ejercicio: Ninguno, deambula con ayuda
• Hábitos tóxicos: No refiere

CONDICION SOCIOECONOMICA
 Vive en casa propia, con sus padres e hijo, dispone de
todos los servicios básicos
Personalidad

• Extrovertida estable

Fuente

Directa y confiable
Examen Fisico
Signos vitales:
Temperatura: 36°C
Presión Arterial: 190/100 mmHg
Frecuencia Cardíaca: 117 lpm
Frecuencia Respiratoria: 24 rpm
Saturación de O2: 93%
FiO2: 21
Datos antropométricos
Talla: 1,55m
Peso: 80kg
IMC: 33,29
Cintura: 103
Cadera: 114
Circunferencia cuello: 36.5
Relación brazada talla: 159.4
Muñeca: 18
Pierna: 84
Actitud y Facies
Actitud: decúbito dorsal activo
Facies: Pálida
Biotipo: Normolineo
Apariencia general: Mala
Actividad psicomotora: conservada
Estado nutricional: Normal, ha perdido 10kg
desde hace 2 meses
Piel y Tegumentos
Piel: Fría, pálida, normoelástica
Uñas: Pálidas, llenado capilar >3s
CABEZA:
Normocefálica, cabello con implantación normal, cuero
cabelludo sin lesiones.

CARA:
Senos frontales no dolorosos a la palpación.
 Ojos: Isocóricas normorreactivas, conjuntivas pálidas.
 Nariz: Fosas nasales permeables y semihúmedas, secreción nasal
normal.
 Boca: Mucosas orales secas, labios pálidos, lengua saburral en tercio
posterior.
 Oídos: Conducto auditivo externo permeable, secreción de cerumen
normal.
CUELLO:
Simétrico, móvil, sin adenopatías, no doloroso a la palpación
TORAX:
RESPIRATORIO:
Inspección: simétrico, sin alteración morfológica, movimientos respiratorios
normales.
Palpación: piel normotermica, elasticidad y expansibilidad conservada, frémito
aumentado en ambas bases pulmonares.
Percusión: Matidez en ambas bases pulmonares
Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes en ambas
bases pulmonares
CARDIACO:
Inspección: choque de punta cardiaca no definida
Palpación: choque de punta en el 5to espacio intercostal
izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular, no se palpan
otros latidos.
Percusión: matidez cardiaca normal.
Auscultación: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, ausencia
de ruidos agregados y soplos.
ABDOMEN:
Inspección: panículo adiposo abundante, sin presencia
de masas extrañas o estrías. Cicatriz infraumbilical,
ostomia con funda recolectora
Palpación: blando, depresible doloroso a la palpación
profunda, de forma difusa.
Percusión: Timpanismo generalizado.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados.
REGIÓN LUMBAR:
Palpación: Dolorosos a la palpación superficial y
profunda
Percusión: Puño percusión positiva.
REGIÓN INGUINOGENITAL:
Sin presencia de adenopatías.
Tacto rectal: No valorado
 SOMA
Inspección: Edema en extremidades superiores e
inferiores
Palpación: Edema con fóvea ++/++
EXTREMIDADES:
Superiores: Simétricas, de tono y fuerza conservada, con
cicatriz de 3 cm aproximadamente en el pliegue del codo.
Inferiores: Simétricas, de tono y fuerza conservada, con
cicatriz ulcerosa de 4 cm aproximadamente en tobillo
externo.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow: Motor=6/6 - Verbal=5/5 - Ocular=4/4
– TOTAL: 15/15
PARES CRANEALES
Olfatorio: agudeza olfatoria conservada
Óptico: Agudeza visual conservada
Motor ocular común: Movimientos oculares hacia arriba
conservados
Troclear: Movimientos oculares hacia afuera y hacia
arriba conservados
Trigémino: Masticación conservada
Motor ocular externo: Movimiento ocular lateral
conservado
Facial: Movimiento facial conservado
Auditivo: Agudeza auditiva conservada
Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente
Neumogástrico: Velo del paladar centralizado
Espinal: Movimiento del cuello conservado
Hipogloso: Lengua central
SENSIBILIDAD
Superficial:
Táctil: Distingue estímulos táctiles
Térmica: Distingue estímulos térmicos
Doloroso: Distingue estímulos dolorosos
Profunda:
Palestesia: Distingue estímulos vibratorios
Batiestesia: Sostiene y distingue movimientos
Barognosia: Diferencia peso de objetos
TAXIA: Realiza movimientos coordinados
PRAXIA: Realiza movimientos aprendidos
Exámenes complementarios
Ecografía de abdomen Informe:
Hígado de forma, tamaño conservado, de
aspecto heterogéneo, en el lóbulo derecho
presencia de imagen hipoecogenica de
bordes definidos con centro quístico, sin
vascularidad, que mide 84*72mm, no hay
dilatación de vías biliares intra ni
extrahepáticas. El colédoco mide 2mm.
Vesícula biliar de pared delgada, presencia
de lito que mide 26mm y barro biliar

Páncreas y bazo de estructura habitual

Los riñones son de forma y tamaño adecuado, con

incremento de su ecogenicidad, se observa ectasia
pielocalicial bilateral. El riñón derecho mide 110x60mm, el
riñón izquierdo mide 112x65mm
 Lista de Problemas

1.-Dolor Lumbar 6.- Distensión abdominal

2.-Edema 7.- Malestar general 11.- Colostomía y
laparotomía hace 4 meses
3.-Dolor lumbar continuo 8.- Hipertensión Arterial
de tipo opresivo 9/10 hace 8 años 12.-PA: 190/100
4.-Edema frio en miembros 9.- Diabetes mellitus desde 13.- F.C: 117 lpm
superiores avanzando hasta hace 8 años 14.- IMC: 33,29
miembros inferiores 10.- Anemia moderada de 1 15.- Facies pálidas
5.- Alza térmica en 38° mes de evolución
 Lista de Problemas

21.- Frémito Aumentado en ambas 26.- Abundante panículo

bases pulmonares adiposo en abdomen
16.- Piel y uñas pálidas
22.- Matidez en ambas bases 27.- Cicatriz infraumbilical
17.- Llenado Capilar:+3 sg
pulmonares 28.- Ostomia con funda
18.- Mucosas orales Secas
23.- Murmullo vesicular disminuido recolectora
19.- Labios Pálidos
24.- Estertores crepitantes en 29.- Doloroso a la
20.- Lengua saburral en ambas bases pulmonares palpación profunda
tercio posterior
25.- Choque de punta cardiaca en el 30.- Ruidos Hidroaereos
5to espacio intercostal izquierdo aumentados
Lista de Problemas

31.- Puño percusión positiva

32.- Fóvea en miembros superiores e inferiores ++/++
33.- Cicatriz de 3 cm en el pliege del codo
34.- Cicatriz ulcerosa de 3 cm en tobillo externo
Diagnósticos Sindrómicos
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

• Alza térmica en 38°C

• Frecuencia Cardiaca: 117 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 24 rpm
SÍNDROME NEFRÓTICO:

• Dolor lumbar continuo de tipo opresivo 9/10

• Edema frio en miembros superiores avanzando hasta
miembros inferiores
• Hipertensión Arterial hace 8 años
• Diabetes mellitus desde hace 8 años.
• Anemia moderada de 1 mes de evolución.
SÍNDROME ANÉMICO:

• Anemia moderada de 1 mes de evolución

• Frecuencia Cardiaca: 117 lpm
• Facies pálidas
• Piel y uñas pálidas
• Llenado Capilar +3 sg
• Labios Pálidos.
SÍNDROME FEBRIL:

• Alza térmica en 38°C

• Malestar general
• Frecuencia Cardiaca: 117 lpm
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR:

• Frémito Aumentado en ambas bases pulmonares

• Matidez en ambas bases pulmonares
• Murmullo vesicular disminuido
• Estertores crepitantes en ambas bases pulmonares
SÍNDROME DE DESHIDRATACIÓN:

• Llenado Capilar +3 sg
• Mucosas orales Secas
• Lengua saburral en tercio posterior
Diagnósticos presuntivos

• Glomerulonefritis
• Neumonía
• Insuficiencia renal aguda
• Sepsis
Diagnósticos Definitivos

Cáncer de Útero

Insuficiencia renal aguda

Diabetes Mellitus tipo II

Hipertensión Arterial
Tratamiento Inicial
Dieta hiposódica
Control de colostomía
Prevención de caídas
Oxigeno por mascarilla
Solución salina 0.9% 500ml + 200mm tramadol + 20mg metoclopramida
Enoxaparina 20mg QD
Metoclopramida 10mg IV
N-acetilsisteina 600mg IV c/8h
Losartan 50mg VO QD 8pm
Amlodipino 10mg VO QD 8pm