ASSESSMENT UROLOGI

Jum’at, 10 Oktober 2017

Pembimbing :
dr. Suharjendro, Sp.U
dr. Akhada, Sp.U
dr. Pandu , Sp.U
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 77 tahun
• Agama : Islam
• Nomor RM : 001253
 SUBJEKTIF
• Keluhan Utama : nyeri ketika BAK
• Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan nyeri pada saat
awal akan berkemih terutama pada daerah sekitar bawah perut.
Pasien juga mengeluhkan BAK yang keluar sedikit-sedikit. Sedikit.
Hal ini dirasakan sejak satu minggu lalu dan memberat sekitar 3 hari
sebelum pasien datang berobat ke poli. Nyeri tersebut lama
kelamaan kemudian semakin terasa memberat disertai dengan BAK
yang tidak keluar sama sekali. Pasien sebelumnya dibawa berobat
ke Puskesmas di Sumbawa dan dipasangkan kateter untuk urinnya.
Setelah itu, pasien dibawa ke rumah sakit Sumbawa untuk
kemudian dirujuk ke RSUP NTB
Riwayat Penyakit dahulu :
• Riwayat kencing berpasir (-)
• Riwayat trauma (-)
• Tekanan darah tinggi (+), DM (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita
keluhan yang sama dengan pasien
• Riwayat Pengobatan:
Pasien berobat ke puskemas di sumbawa pada
1 minggu yang lalu kemudian dibawa ke rsud
kota Sumbawa untuk selanjutnya dirujuk ke
RSUP NTB
• Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
ataupun obat-obatan tertentu.

• Riwayat Sosial
Pasien masih aktif beraktifitas namun mulai
berkurang sejak sakit yang dirasakan
 OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
• KU : Baik
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4 V 5 M 6
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit, kuat angkat, irama
teratur
• Respirasi : 20x/menit, reguler, tipe
pernafasan torako-abdominal
• Suhu aksila : 36,5 ºC
 STATUS GENERALIS
Kepala
• Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
• Nyeri tekan kepala : (-)

Mata
• Simetris kiri dan kanan
• Konjungtiva : anemis (+/+)
• Sclera : ikterik (-/-), hiperemia (-/-)
• Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3/3 mm,
Telinga
• Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
• Liang telinga (MAE): normal, otorea (-/-)
• Peradangan : (-/-)
• Pendengaran : kesan normal

Hidung
• Simetris kiri dan kanan
• Deviasi septum : (-/-)
• Napas cuping hidung: (-)
• Perdarahan : (-/-)
• Rhinorea : (-/-)
• Penciuman : kesan normal
Leher
• Deviasi trakea : (-)
• Pembesaran KGB : (-)
 THORAX
Inspeksi :
• Bentuk dan ukuran dada simetris
• Pergerakan dinding dada simetris
• Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus
cordis tidak terlihat
• Penggunaan otot bantu napas (-)
• Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-)
• Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung
simetris
• Tipe pernapasan torako-abdominal
Palpasi :
• Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
• Pergerakan dinding dada simetris
• Nyeri tekan (-), benjolan (-)
• Vocal fremitus normal

Perkusi :
• Sonor pada keenam lapang paru
• Batas paru-jantung : Dextra → ICS II linea parasternalis
dekstra
Sinistra → ICS V linea midclavicularis
sinistra
• Batas paru hepar : Ekspirasi  ICS IV
Inspirasi  ICS VI
Auskultasi :
• Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

• Pulmo
Vesikuler : + +
+ +
+ +
Rhonki basah :
- -
- -
- -

Rhonki kering : - -
- -
- -
 ABDOMEN
Inspeksi :
• Bentuk : distensi (-)
• Permukaan kulit: scar (-), massa (-), darm
countour (-)

Auskultasi :
• Bising usus (+) normal
Perkusi :
• timpani (+) pada seluruh region abdomen
• Shifting dullness (-)
Palpasi :
• Massa (-)
• Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -
• Hepar, lien,ren tidak teraba pembesaran
 EKSTREMITAS ATAS
– Akral hangat : +/+
– Deformitas : -/-
– Edema : -/-
– Sianosis : -/-
– CRT : < 3 detik
 EKSTREMITAS BAWAH
– Akral hangat : +/+
– Deformitas : -/-
– Edema : -/-
– Sianosis : -/-
 STATUS UROLOGI
Regio kostovertebralis
• Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan
sekitarnya, hematom (-), massa (-).
• Palpasi : nyeri tekan (-/-), ballotemen (-/-)
• Perkusi : nyeri ketok CVA (-/+)
Regio suprapubik
• Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama
dengan sekitarnya, hematom (-), distensi (-)
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
 RESUME
• Pasien mengeluhkan nyeri pada saat akan
berkemih serta kencing yang keluar sedikit-sedikit
sejak 1 minggu yang lalu. Kemudian keluhan
pasien memberat sejak 3 hari sebelum pasien
datang ke poli urologi RSUP NTB
• Pasien sebelumnya dibawa berobat ke puskesmas
di sumbawa dan dipasangkan kateter untuk urin.
Kemudian pasien dibawa ke rsud kota Sumbawa
untuk kemudian dirujuk ke RSUP NTB
• Keadaan umum pasien tampak sedang dengan
tekanan darah 140/80 mmHg.
• Dari pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri
tekan (+) pada regio suprapubis.
• Dari pemeriksaan urologi didapatkan nyeri
ketuk CVA (-/+), balotemen (-/-)
 DIAGNOSA
• DIAGNOSA SEMENTARA
Hidornefrosis sinistra
Diabetes Mellitus
 PLANNING DIAGNOSTIK
– DL
– Ct scan abdomen
 Darah Lengkap (10/10/2017)
• Hb = 11,7 g/dL
• MCV = 79,8
• MCH = 26,5
• MCHC = 33,2
• WBC = 7.34 x 10^3
• PLT = 238x 10^3
 Laboratorium Lainnya
• GDS : 492
• Kreatinin = 1,0
• Ureum = 61
• SGOT = 19
• SGPT = 16
• Na+ : 134
• Ka+ : 4,6
• Cl- : 100
 Assesement
Hidronefrosis sinistra
Diverticulosis vesica urinaria
Diabetes mellitus
 Planning
• Pro URS Sinistra