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DENGUE

INDICADO POR
DR. ELIUD CASTILLO
INTERNISTA
REALIZADO POR ORLANDO RAMIREZ
MI
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad infecciosa,
sistémica y dinámica, que se caracteriza por el
inicio súbito de un síndrome febril.
Puede cursar en forma asintomática o expresarse
con un espectro clínico que incluye las expresiones
graves y no graves.
INTRODUCCIÓN
Transmitido mediante la picadura del mosquito hembra
Aedes aegypti infectado con el virus, el cual pertenece
a la familia flaviviridae, en la que se distinguen 4
serotipos conocidos como:

DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. Después de un


periodo de incubación (2 a 6 días) la enfermedad
comienza abruptamente, y pude evolucionar en tres
fases: febril, crítica y recuperación.
EPIDEMIOLOGIA
En 2008, en las regiones de las Américas, Asia
Sudoriental y Pacífico Occidental se registraron
en conjunto más de 1,2 millones de casos
en 2015, más de 3,2 millones (según datos
oficiales presentados por los Estados Miembros a
la OMS).
En fecha reciente el número de casos notificados
ha seguido aumentando.
En 2015, se notificaron 2,35 millones de casos tan
solo en la Región de las Américas, de los cuales
más de 10 200 casos fueron diagnosticados
como dengue grave y provocaron 1181
defunciones.
EVOLUCIÓN NATURAL

Fase febril: 2-7 días.


monitoreo por signos y síntomas
de alarma es crucial para
reconocer la progresión a la fase
crítica.
Fase crítica: se produce entre el día 3 - 7
cuando la temperatura baja a 38C - 37,5 o menos
los pacientes pueden mejorar o empeorar. Los que
mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin
signos de alarma
los que se deterioran y manifiestan signos de alarma:
dengue con signos de alarma por resultado de un
aumento significativo en la permeabilidad capilar.
El período de fuga capilar clinicamente significativo dura
de 24 a 48 horas.
EVOLUCIÓN NATURAL
Fase Recuperación: reabsorción gradual del líquido extravascular
por 48-72 horas
Estado genera mejora, e estabilizan el estado hemodinámico, la
diuresis y el Hto se estabiliza o disminuye por dilución del líquido
reabsorbido.
Leucocitos aumentan poco después de la defervescencia, la
recuperación de plaquetas es más tardía que el de recuento de
glóbulos blancos.
Algunos pacientes pueden tener una erupción cutánea clásica "islas
blancas en el mar rojo.
PROBLEMAS CLÍNICOS RELEVANTES EN CADA FASE
Fase febril: Deshidratación, Fiebre alta puede causar
convulsiones febriles en los niños pequeños; Alteraciones
neurológicas.
Fase crítica: Fuga capilar; Hemorragias graves; Deterioro
de órganos.
Fase de recuperación: Hipervolemia, y riesgo de infección o
infecciones sobre agregadas.
DEFINICIONES

CASO PROBABLE DE DENGUE:


Paciente con fiebre alta menor de 7 días
con 2 o más de los siguientes criterios:
Dolores y molestias (retro-orbital, cefalea, mialgia,
artralgia).
Anorexia, nauseas.
Erupción cutánea (exantema o rash).
Leucopenia.
Prueba de lazo positiva 20 petequias por
cada 2.5 cm2.
Buscar Señales de alarma.
Buscar prueba de lazo positiva, petequias,
cualquier sangrado.
DEFINICIONES

Signos y Síntomas de alarma


Dolor abdominal o sensibilidad al tacto.
Vómitos persistentes (3 en una hora, o más que
impidan una adecuada hidratación oral)
Acumulación clínica de líquido o por medios
diagnósticos como RX, US (derrame pleural,
ascitis, edema generalizado y facial).
Hemorragia en mucosas (epistaxis,
gingivorragia, sangrado vaginal, Hemoptisis,
sangrado gastrointestinal, hemorragia conjuntival
y hematuria macroscópica y microscópica).
Letargo, irritabilidad.
Hepatomegalia > 2cm.
Laboratorio: Aumento del Hto, coincidiendo con
la rápida disminución de plaqueta.
DEFINICIONES

Dengue Grave
Uno más de los siguientes hallazgos:
Importante fuga de plasma con choque.
Acumulación de líquidos con distrés respiratorio
(Aumento de FR, tiraje intercostal, SO2< 95%,
respirando aire ambiente).
Sangrado severo que pone en peligro la vida del
paciente.
Daño importante de órgano.
Hígado: AST o ALT >= a 1000.
SNC (Letargia, convulsiones, Glasgow < 10).
Miocardiopatía.
Arritmia cardíaca.
Elevación de troponinas.
Disfunción ventricular. Sospechar en px que no
responden a terapia con; cristalóides, colóides y
aminas (dopamina, Dobutamina y Norepinefrina).
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Extremos de la vida
Desnutridos, Obesos.
Choque duradero (˃de 1 hora).
Choque refractario (ausencia de respuesta a la administración
de volumen y de vasopresores).
Choque recurrente.
Insuficiencia respiratoria.
Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.
Enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la fase febril Tifoidea.
1. Síndrome de tipo de influenza.
Influenza. 2. Enfermedades Exantematicas
Mononucleosis infecciosa. Rubéola.
Chikungunya. Sarampión.
Seroconversión por VIH. Fiebre escarlatina.
Leptospirosis. Meningococccemia.
Malaria. Exantema por drogas.
Hepatitis.
Hantavirus.
Hongo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la fase critica Choque séptico.
Síndrome Hipertensivo Malaria, Leptospirosis,
Gestacional + Síndrome de Fiebre Tifoidea, Tifo, Sepsis.
Help.
Lupus Eritematoso Sistémico.
Endometriosis.
Seroconversión aguda de
Apendicitis aguda. la infección por VIH.
Colecistitis aguda.
Perforación de víscera
hueca.
Hepatitis viral.
Cetoacidosis diabética.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y FASES DE SEVERIDAD
Grupo A: Dengue sin signos, ni síntomas
de alarma, ni de gravedad. Puede ser
manejado en el hogar.
Grupo B: Dengue con signos de alarma,
sin ser graves. Requiere internamiento
para manejo y vigilancia constante.
Grupo C: Dengue Grave. Requiere
tratamiento de urgencia e internamiento.
GRUPO A: PUEDEN SER TRATADO EN EL HOGAR, SI:

Toleran satisfactoriamente la vía oral.


Han orinado normalmente en las últimas 6 horas.
No tienen signos de alarma, particularmente cuando la
fiebre cae.
Hematocrito estable.
No hay condiciones co-existentes.
El paciente ambulatorio debe de ser revisado diariamente
por personal capacitado, para identificar signos de
alarma, agravamiento de la enfermedad durante la fase
crítica.
Notifique el caso.
Llenado de Ficha Epidemiológica.
GRUPO B: INTERNAMIENTO PARA EVALUACIÓN Y MANEJO, SI
EXISTEN:
Signos y síntomas de alarma o Riesgo social
Condiciones co-existentes como : • Niños de y en la calle.
• Asma • No pueden valerse por sí
mismos.
• Menor de 2 años.
• Pobreza extrema.
• Embarazo en Adolescentes.
• No pueden transportarse.
• Obesidad.
• Lejanía del centro de atención.
• Diabetes.
Notifique el caso.
• Insuficiencia renal.
Llenado de Ficha
• Hemoglobinopatías crónicas.
Epidemiológica.
• Pacientes inmuno deprimidos.
GRUPO C: TRATAMIENTO INMEDIATO Y TRASLADO A UNA UNIDAD DE
MAYOR RESOLUCIÓN UNA VEZ ESTABILIZADO
Dengue grave
Choque por gran fuga plasmática.
Acumulación de líquidos con distrés
respiratorio.
Hemorragias graves.
Falla de órganos:
Enfermedad hepática grave
AST, ALT ≥1000.
Alteraciones del estado de conciencia, G<15.
Estabilizar pacientes para traslado.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Exámenes para diagnostico etiológico, tomados al inicio de
la presentación de la enfermedad:
- Serología IgM Dengue posterior al 5to día de iniciada la
fiebre.
-PCR en Casos grave de dengue y tomada antes del 5to día
de la enfermedad.
-Prueba para detención de antígeno NS1
- Aislamiento del virus dengue en Casos severos de dengue y
tomada en los primeros 3 días.
- Llenado de ficha epidemiológica
SD BIOLINE DENGUE NS1 AG
Prueba optima para la fase clínica temprana de la infección por
Dengue
SD BIOLINE Dengue NS1 Ag es un ensayo inmunocromatográfico in
vitro, rápido de un solo paso que se utiliza para detectar el
antígeno NS1 del virus Dengue en el suero de origen humano,
plasma o sangre entera.
Diagnóstico temprano de la infección aguda por dengue para
detectar el antígeno NS1 del dengue.
El antigen NS1 del Dengue puede ser detectado a partir de 1 día
después de la aparición del inicio de la fiebre.
Sensibilidad – 92. .4%, Especificidad 98.4%
Muestra: Suero, plasma o sangre entera (100μl)
Resultado de la prueba: 15-20 minutos
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Al ingreso del paciente debe considerar la toma
de:
- BHC con plaquetas.
- Examen General de Orina.
- Creatinina.
- Transaminasas TGP/TGO (de acuerdo a
evolución del paciente).
- Proteínas totales y Fraccionadas (albúmina).
- Radiografía de Tórax.
- Ultrasonido abdominal.
MANEJO DE CASO DE DENGUE

Grupo A:
Evaluar:
 BHC c/24h, hasta que estén fuera del periodo
critico.
Cambios bruscos de temperatura (defervescencia).
Aumento del hematocrito con caída rápida de los
leucocitos y descenso del conteo de plaquetas.
Presencia de signos de alarma.
MANEJO DE CASO DE DENGUE
Reposo en cama.
Adecuada ingesta de líquidos (en niños de acuerdo Holliday
Seagar).
• Leche, jugo de frutas, (precaución en diabéticos) SRO,
agua de arroz, cebada, sopas.
• Dar solo agua puede causar desbalance
hidroelectrolíticos.
Acetaminofén: niños 10mg/kg/dosis, hasta 4 dosis al
día, si la temperatura es mayor de 38 grados
centígrados. Bajar Fiebre por medios físicos.
Uso de mosquiteros.
Eliminar criaderos.
MANEJO DE CASO DE DENGUE
Qué es lo que no se debe hacer (en ninguno de los grupos)

Administrar • Si ha consumido
• Esteroides alguno de estos
medicamentos valorar
• AINES más seguido.
o Aspirina Evitar las inyecciones IM.
o Ibuprofeno Antibióticos no son
o Diclofenac necesarios.
o Naproxeno
o Dipirona
GRUPO B
Hto de base, si es posible, antes de iniciar la
fluidoterapia
Administrar SSN o Lact. de Ringer a 10 ml/kg/h
en 1ª hora y valorar.
Si persiste algún signo de alarma continuar con
una carga más y si no mejora reclasificarlo y
manejarlo como paciente del grupo C.
GRUPO B
Si mejora pasar 5-7 ml/kg/h, por 2-4h
luego reducir a 3-5 ml/kg/h y repetir el Hto
si hay mejoría clínica y si el valor del Hto
disminuye:
pasar a Solución 77 con KCl a 3 meq por
cada 100 cc de solución (al 3%) y Gluconato
de Calcio a 100 mg por Kg. (Esquema
Holliday Seagar)
GRUPO B
Si px estable no tolera la vía oral
indicar líquidos de mantenimiento (Solución 77), KCl a 3
Meq por cada 100 cc de Liq.
Y Gluconato de Calcio a 100 mg por Kg. (Esquema de
Holliday y Seagar).
Paciente estable con VO, administrar SRO
GRUPO C
Manejo de los pacientes con choque inicial. (Choque compensado)

Bolo SSN 10-15 ml/kg/ 1 hora.


Si mejora, disminuir a: 5-7 ml/kg/hr por 1-2
hrs
3-5 ml/kg/hr por 2-4 hrs.
2-3 ml/kg/hr por 2-4 horas.
Luego lÍq. de mantenimiento (soluc. 77) por
24-48 hrs hasta su completa estabilidad
valorar la VO 12 -24 hrs posterior.
GRUPO C
Si después de la primera carga los S/V CONTINUAN INESTABLES:

Segundo bolo SSN 10-20 ml/kg/ en 1 hr


si mejora, reducir a 7-10 ml/kg/h por 1-2 horas
Mantener lÍq. IV (Solución 77) por 24-48 horas hasta
su completa estabilidad hemodinámica y valorar la
VO 24 hrs
posterior a la estabilización. Bolos de cristaloide o
coloide pueden ser necesarios en las siguientes 24-48h.
Tomar el Hto. Si el Hto disminuye con relación al de
referencia en más del 40%, puede significar:
sangrado y Se debe de transfundir
Ca y glucemia en menores de 1 año y monitorear
GRUPO C
Paciente en Choque con Hipotensión:
1.- Iniciar SSN IV 20 ml/kg/infundir en 15
minutos, o coloide.
Si mejora: mantener SSN a 10 ml/kg/h, por 1
hr
Reducir gradualmente 5-7 ml/kg/h, por 1-2
hrs
3-5 ml/kg/h, por 2-4 hRs
2-3ml/kg/h y pueden ser mantenidos 24-48
horas.
2.- Si los S/V siguen inestables
(choque) realizar Hto después del
primer bolo y aplicar segunda
carga de SSN IV a 20 ml/kg/ en 15
minutos
GRUPO C
3.- Si con la segunda carga continua inestable, valorar
la tercera a 20 ml/kg/ en 15-30 minutos, o Coloides
(Dextran 70) 10 ml/kg/h, en una hora.
Reducir a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 hrs con cristaloide.
Si NO mejora, colocar Catéter Venoso Central, medir
PVC, administrar Aminas vasoactivas, y vigilar la
mecánica ventilatoria.
Si PVC es ˂ de 8 cm, continuar con líquidos para
expandir espacio vascular.
Si PVC es ≥ a 8 cm. y continua hipotenso iniciar
dopamina a 10 mcg/kg/min.
GRUPO C
Si mejora reducir cristaloides progresivamente
y continuar con líquidos de mantenimiento por
24-48 horas hasta su completa estabilidad
hemodinámica
valorar la vía oral 24 hrs posterior a la
estabilización.
Si el Hto aumenta o está alto en relación al
referente en más del 50%, y está inestable
administre Dextran 70) a 10 ml/kg/h, en 1
hr.
Si el Hto disminuye en relación al referente en más
del 40%, esto puede significar: sangrado y la
necesidad de transfusión sanguínea.
Bolos de cristaloides pueden ser necesarios en las
siguientes 24 horas. El manejo de líquidos será de
acuerdo a la respuesta clínica.
Criterios para Entubar: < de 95 % de saturación
de O2
INMUNIZACIÓN
Entre finales de 2015 y principios de 2016 se
aprobó en varios países el uso de la primera vacuna
contra el dengue —Dengvaxia (CYD-TDV), de Sanofi
Pasteur— en personas de 9 a 45 años residentes en
zonas endémicas.
La OMS recomienda que los países consideren la
posibilidad de introducir la vacuna CYD-TDV contra
el dengue solo en entornos geográficos (nacionales o
subnacionales) en los que los datos epidemiológicos
indiquen que hay una gran carga de enfermedad.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia de Fiebre por 48 horas.
Mejoría del Estado Clínico: (Buen Estado General
+ Adecuado Apetito + Buen Estado Hemodinámico
+ Adecuado Gasto Urinario + Sin Dificultad
Respiratoria)
Incremento del número de plaquetas (usualmente
preceda al de leucocitos)
Estabilidad Hemodinámica sin Líquidos IV.
Nota: Esperar al menos 48 horas después del
choque por dengue para prescribir alta del
paciente.