Case Report

I Gede Bungas Arisudana

Identitas
• Nama: An. F • Tanggal masuk: 26/09/17
• Jenis kelamin: Laki-laki • Tanggal pemeriksaan:
• TTL: Jakarta, 13/01/2014 (3 26/09/17
tahun) • Bangsal: Badar
• Agama: Islam
Anamnesis (auto dan alloanamnesis di
IGD)
• Keluhan Utama
• Kejang 4 jam yang lalu

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh kejang 4 jam yang lalu, menurut ibu pasien, pasien kejang kelojotan, mata
mendelik ke atas, dan kejang tak lebih dari 5 menit. Awalnya pasien mengeluh demam,
demam dirasakan sejak 4 jam yang lalu, demam suhu tinggi 39 C diukur menggunakan
termometer oleh ibunya. Setelah tak berapa lama kejang pun muncul. Kejang satu kali saat di
rumah. 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk pilek. Mual muntah -, buang air besar dan
buang air kecil tak ada keluhan. Saat di IGD pasien sempat kejang 1 x sebelum dimasukan ke
ruangan.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sudah pernah menderita kejang demam sebelumnya 2x
• Riwayat Keluarga
• Tidak ada riwayat keluhan yang sama (demam).
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : CM
• KU : tampak sakit sedang
• Tanda Vital
• TD :-
• RR : 24x/menit
• HR : 100x/menit
• Suhu : 39 C
• BB : 17kg
• Mata : KA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-), konjungtivitis (-/-)
• Hidung : sekret (-/-), darah (-)
• Mulut : darah (-)
• Tenggorok : faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-/-)
• Thoraks : simetris ka-ki, ptekie (-)
• Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : datar, retraksi epigastrium (-), turgor baik, nyeri tekan (-), BU (+)
4x/menit, pembesaran hepar/limpa (-), ptekie (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, ptekie (-)
Pemeriksaan Penunjang
• Hasil laboratorium (18/5/17, 15:59)
• Hb 14 g/dL
• Ht 40%
• Leukosit 14 103/uL (L)
• Trombosit 283 103/uL (L)
• Eritrosit 5,27 106/uL
• MCV 75 fL
• MCH 27 pg
• MCHC 35 g/dL
Diagnosis
• Kejang demam sederhana
• ISPA
Tatalaksana Prognosis
• IVFD RL
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Antrain inj 200 mg
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Stesolid 10mg
• Ad sanationam : dubia ad
bonam
Follow up
27/9/2017 28/9/2017
• S : demam, batuk • S : demam sudah mulai turun, batuk
• O : • O :
• Kes CM, KU sakit ringan • Kes CM, KU sakit sedang
• HR 110x, RR 25x, suhu 37 C
• HR 110x, RR 25x, suhu 37 C
• Turgor baik
• Akral hangat, CRT <2” • Turgor baik
• A : Ispa • Akral hangat, CRT<2”)
Kejang demam Sedehana • A : ISPA
• P : Kejang Demam Sederhana
• IVFD RL 12 tpm makro • P : Boleh pulang
• Paracetamol 200mg • Paracetamol 200mg
Diazepam 2 mg
Diazepam 2 mg
• Ambroxol 1/3 tab
rinofed 1/3 tab • Ambroxol 1/3 tab
salbutamol 0,3 mg rinofed 1/3 tab
theofilin 30 mg salbutamol 0,3 mg
equal theofilin 30 mg
equal
TERIMA KASIH