Identitas • Nama: An. F • Tanggal masuk: 26/09/17 • Jenis kelamin: Laki-laki • Tanggal pemeriksaan: • TTL: Jakarta, 13/01/2014 (3 26/09/17 tahun) • Bangsal: Badar • Agama: Islam Anamnesis (auto dan alloanamnesis di IGD) • Keluhan Utama • Kejang 4 jam yang lalu
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh kejang 4 jam yang lalu, menurut ibu pasien, pasien kejang kelojotan, mata mendelik ke atas, dan kejang tak lebih dari 5 menit. Awalnya pasien mengeluh demam, demam dirasakan sejak 4 jam yang lalu, demam suhu tinggi 39 C diukur menggunakan termometer oleh ibunya. Setelah tak berapa lama kejang pun muncul. Kejang satu kali saat di rumah. 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk pilek. Mual muntah -, buang air besar dan buang air kecil tak ada keluhan. Saat di IGD pasien sempat kejang 1 x sebelum dimasukan ke ruangan. • Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien sudah pernah menderita kejang demam sebelumnya 2x • Riwayat Keluarga • Tidak ada riwayat keluhan yang sama (demam). Pemeriksaan Fisik • Kesadaran : CM • KU : tampak sakit sedang • Tanda Vital • TD :- • RR : 24x/menit • HR : 100x/menit • Suhu : 39 C • BB : 17kg • Mata : KA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-), konjungtivitis (-/-) • Hidung : sekret (-/-), darah (-) • Mulut : darah (-) • Tenggorok : faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-) • Leher : pembesaran KGB (-/-) • Thoraks : simetris ka-ki, ptekie (-) • Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) • Paru : vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) • Abdomen : datar, retraksi epigastrium (-), turgor baik, nyeri tekan (-), BU (+) 4x/menit, pembesaran hepar/limpa (-), ptekie (-) • Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, ptekie (-) Pemeriksaan Penunjang • Hasil laboratorium (18/5/17, 15:59) • Hb 14 g/dL • Ht 40% • Leukosit 14 103/uL (L) • Trombosit 283 103/uL (L) • Eritrosit 5,27 106/uL • MCV 75 fL • MCH 27 pg • MCHC 35 g/dL Diagnosis • Kejang demam sederhana • ISPA Tatalaksana Prognosis • IVFD RL • Ad vitam : dubia ad bonam • Antrain inj 200 mg • Ad functionam : dubia ad bonam • Stesolid 10mg • Ad sanationam : dubia ad bonam Follow up 27/9/2017 28/9/2017 • S : demam, batuk • S : demam sudah mulai turun, batuk • O : • O : • Kes CM, KU sakit ringan • Kes CM, KU sakit sedang • HR 110x, RR 25x, suhu 37 C • HR 110x, RR 25x, suhu 37 C • Turgor baik • Akral hangat, CRT <2” • Turgor baik • A : Ispa • Akral hangat, CRT<2”) Kejang demam Sedehana • A : ISPA • P : Kejang Demam Sederhana • IVFD RL 12 tpm makro • P : Boleh pulang • Paracetamol 200mg • Paracetamol 200mg Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg • Ambroxol 1/3 tab rinofed 1/3 tab • Ambroxol 1/3 tab salbutamol 0,3 mg rinofed 1/3 tab theofilin 30 mg salbutamol 0,3 mg equal theofilin 30 mg equal TERIMA KASIH