Mohammad Arif Syah, S.

Ked

Dokter Pembimbing:
dr. M. Ardiansyah, Sp. S

RSUD Tidar Magelang / Ilmu Penyakit Syaraf

 Identitas Pasien

 Nama : Ny. K
 Usia : 70 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Subokarang, Girirejo,
Tegalrejo, Magelang.
 Tanggal Masuk RS : 14 Maret 2016
 Anamnesis
 Keluhan Utama

 Mual dan muntah 1 HSMRS
 Keluhan Tambahan
 Kesadaran menurun dan bicara tidak begitu jelas
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Tidar Magelang dengan keluhan mual dan muntah sejak
kemarin malam (1 HSMRS). Berdasarkan alloanamnesis dengan anak pasien awalnya
pasien sempat mengeluh tidak enak badan, mual dan muntah ketika sedang menonton TV
sembari memegang kepalanya yang kemudian secara tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri.
Setelah agak siuman pasien seperti mengigau, keluhan mual dan muntah masih dalam
sehari s/d 7-10x. Muntahan berupa makanan yang pasien makan, selain itu untuk berbicara
juga tidak begitu jelas . Menurut keluarganya 2 bulan yll, pasien juga sempat mengalami
hal serupa sesaat setelah pasien memberi makan ternak ayamnya kemudian seketika
kesadarannya menurun seperti terhuyung-huyung hingga akhirnya terjatuh, setelah itu
pasien mengeluh mual, muntah, dan nyeri kepala namun pasien masih dapet diajak
berkomunikasi lalu dibawa ke RSUD Tidar dan kemudian dirawat dibagian penyakit
dalam selama 5 hari. Riwayat terjatuh/ terbentur kepala disangkal, riwayat keguguran
disangkal, riwayat merokok (+) dan sudah berhenti sejak 4 tahun yll.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat stroke (-)
 Riwayat hipertensi (+) diketahui 2 tahun terakhir
 Riwayat penyakit DM (-)
 Riwayat penyakit jantung (-), trauma kepala (-)
 Riwayat bronchitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat stroke (-)
 Riwayat hipertensi (+) Ayah, Anak ke 2
 Riwayat penyakit DM (-)
 Riwayat penyakit jantung (+) Suami
 Riwayat Bronkitis (-)
 Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
 Keadaan Umum: tampak lemah
 Kesadaran: Deirium, GCS : E2V2M4
 Vital Sign: Tekanan Darah : 230/120 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi: 28 x/menit
Suhu : 36, 7 0C
 Pemeriksaan Neurologi


 N.I (nervus olfaktorius)
 Secara subyektif : anosmia (-)
 Dengan bahan : tidak dilakukan
 N.II (nervus optikus)
 Tajam Penglihatan : tidak dilakukan
 Lapang Penglihatan : tidak dilakukan
 N.III (nervus okulomotorius), N.IV (nervus
troklearis), N.VI (nervus abducens)


Px Dx Sx
Pergerakan bulbus Normal Normal
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Refleks terhadap sinar + +
Diplopia - -
Lipatan Nasolabial Menurun ++ menurun
Sudut mulut miring dbn

 N.V ( nervus trigeminus)

 Sensorik : normal
 Motorik : normal
 Reflek kornea : tidak dilakukan
 N.VII ( nervus fasialis)
Px Dx Sx


Mengerutkan dahi Suit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata + +
Menahan kekuatan membuka mata Suit dinilai Suit dinilai

Menyeringis Sulit dinilai Sulit dinilai

Mencucu/bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

 N.VIII (nervus vestibulocochlearis)

Px Dx Sx

JENTIK JARI + +

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

 Cont...

 N.IX ( nervus glossofaringeus)
 Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak
dilakukan
 Sengau : (+)

 N.X ( nervus vagus )

 Berbicara : sengau (+)
 Menelan : normal
 Nadi : 88 x/menit
 
 N.XI ( nervus accesorius )
 Memalingkan kepala : sulit dinilai
 Mengangkat Bahu : sulit dinilai

 N.XII ( nervus hipoglosus)

 Menjulurkan lidah : sulit dinilai
 
 BADAN
 MOTORIK
 Respirasi : normal
 Duduk : belum dapat dinilai

 SENSIBILITAS
 Taktil : +/+
 Nyeri : +/+
 Thermi : tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik: +/+

 Resume Px
Keadaan umum
Baik

Kesadaran Delirium, GCS : E2V2M4

Tekanan darah 230/120 mmHg

Fungsi Luhur Sulit dinilai

Rangsang Meningeal (+)

Saraf Kranial Kesan sulit dinilai

Motorik Ada kelemahan anggota gerak

Otonom Dalam batas normal

Reflek fisiologis Normal

Reflek patologis Positif

 Ro Thorax


CT Scan
 Diagnosis

 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran dengan
tetraparase, kelemahan anggota gerak atas dan
bawah.
 Diagnosis topik : Ventrikel bilateral
 Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragic e.c
Intraventrikular hemoragic
 Penatalaksanaan

 Inj. Piracetam 3x 3gr
 Inf. Manitol 3x 125cc
 Asam Tranexamat 3x1
 Neurodex 2x1
 Glaucon 2x1
 Definisi

 Perdarahan intraventrikuler dibagi menjadi 2, yakni :
 Perdarahan primer intraventrikel. yaitu darah hanya
dalam sistem ventriuler, tanpa adanya rupture
ataulaserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa
PIVH merupakan perdarahan intreserebral nontraumatik
yang terbatas pada sistem ventrikel.
 Perdarahan sekunder intreventrikuler muncul akibat
pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh
dari periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel.
“Primary” menandakan tampilan patologik dan bukan
menandakan etiologi yang tidak diketahui.
 Etiology

 Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien
tidak diketahui. Menurut penelitian didapatkan :
 Hipertensi, aneurisma
 Kebiasaan merokok
 Alkoholisme
 adalah anomaly pembuluh darah serebral,
malformasi pembuluh darah termasuk angioma
kavernosa dan aneurisma serebri
 trauma dan tumor pleksus koroideus
Skema :

Patofisiology
Hipertensi
 abnormalitas formasi vaskuler otak

Menyebabkan vaskuler mudah ruptur karena formasi

Tek. Vaskuler melebihi tek. Maksimal vaskuler
vaskuler sendiri
otak

Perdarahan yang terjadi menyebabkan penekanan pada area otak

(desak ruang)

Penekanan pada area Penekanan pada area tertentu

sensitif nyeri Peningkatan TIK pada otak dapat menybabkan
gangguan fisiologis otak seperti
:gangguan bicara (area broca),
Apabila dibiarkan akan terjadi edema otak gangguan gerak, dll

Nyeri kepala

Gangguan kesadaran (penurunan)

 Gejala Klinis

 klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH
yang merupakan manifestasi dari gangguan
pembuluh darah otak (GDPO), berupa :
 Sakit kepala mendadak
 Kaku kuduk
 Muntah
 Letargi
 Penurunan kesadaran
Faktor Resiko

Usia tua

Perdarahan
merokok
yang dalam

Hipertensi

Lokasi dari
Alkoholisme
ICH primer

Volume
darah ICH
 Diagnosis

 Menurut luasnya darah pada gambaran CT scan kepala, IVH
diklasifikasikan menuriut Graeb IVH grading system. Nilai system Graeb
menilai jumlah darah pada setiap masing-masing interventrikularis :
 Ventrikel lateralis :
 0 = tidak terdapat perdarahan
 1 = sedikit terisi darah
 2 = kurang dari 50% terisi darah
 3 = lebih 50% terisi darah
 4 = diisi dan meluas dengan adanya darah
 Dan dinilai untuk ventrikel ketiga dan keempat :
 0 = tidak terdapat darah
 1 = terdapat beberapa darah
 2 = diiisi dan meluas dengan adanya darah
 (kemungkinan tatal nilai sebanyak 0-12)
 
 Rekomendasi AHA Guideline 2010 untuk pencitraan pada
kasus stroke adalah:
 Pencitraan segera dengan CT scan atau MRI
direkomendasikan untuk membedakan stroke iskemik
dari stroke hemoragik (I; A).
 CT angiografi, CT venografi, contrast-
enhanced CT, contrast-enhanced MRI, magnetic resonance
angiography, and magnetic resonance venography dapat
digunakan untuk mengevaluasi lesi struktural yang
mendasari, termasuk malformasi pembuluh darah dan
tumor jika terdapat kecurigaan klinis atau radiologis.
(rekomendasi baru)
 Penatalaksanaan

 Secara garis besar
 Dilakukan CT Scan kepala, dipertimbangkan sebagai
Gold Standard.
 Terapi konvensional PIVH berpusat pada
tatalaksana hipertensi dan peningkatan tekanan
intrakranial bersamaan dengan koreksi koagulopati
dan mencegah komplikasi seperti perdarahan ulang
dan hidrosefalus.
 
 Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan :
 Resusitasi cairan iv
 Elevasi kepala posisi 30 derajat
 Mengkoreksi demam dengan antipiretik
 Usaha awal untuk focus menangani peningkatan
TIK sangat beralasan, karena peningkatan TIK yang
besar berhubungan dengan herniasi dan iscemik
 
 Rekomendasi AHA Guideline 2009:
1. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis
herniasi transtentorial, atau dengan IVH yang nyata atau
hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor dan
tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70
mmHg beralasan untuk dipertahankan tergantung dari
autoregulasi serebri. (IIb; C). (rekomendasi baru).
2. 2. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus
beralasan pada pasien dengan penurunan tingkat
kesadaran. (IIa; B). (rekomendasi baru).
 
 Terapi umum IVH juga mengacu pada stroke tipe
perdarahan yaitu :
 Indikasi masuk ICU jika volume darah 30 cc, atau
terdapat PIVH dengan hidrosefalus dan memburuk.
 TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP
>130, dan volume darah bertambah.
 Bila terdapat gagal jantung, tensi diturunkan dgn
labetolol i.v. dosis 10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm
10 mnt) max 300 mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6
jam; Captopril 3 kali 6,25-25 mg peroral.
 Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi manitol
dan hiperventilasi (PCO220-35 mmHg).
 
 Terapi khusus stroke perdarahan, meliputi:
1. Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat vasodilator.
2. Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi (serebelum
dgn diameter >3 cm3), hidrosefalus→ pemasangan VP-shunt
dan perdarahan lobar >60 cc dgn tanda-tanda TIK meningkat.
3. Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt) maks 100
mg perhari dan dilanjutkan pemberian fenitoin atau
carbamazepin selama 1 bulan. Bila kejang timbul setelah 2
minggu beri anti konvulsan peroral jangka panjang.
4. TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB per 30
menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama
3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3%atau furosemid.
 Komplikasi

 Hidrosefalus
 Komplikasi yang sering terjadi yang seiring dan kemungkinan
disebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau
berkurangnya absorbsi meningeal. Hidrosefalus dapat
berkembang pada 50% pasien dan berhubungan dengan keluaran
yang buruk.
 Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke
bagian bedah saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito.
 Ventriculoperitoneal (VP) Shunt merupakan tehnik operasi yang
paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus, yaitu LCS dialirkan
dari ventrikel otak ke rongga peritoneum. Sebuah studi tentang
hidrosefalus menunjukkan rasio kesuksesan perbaikan gejala dan
tanda klinis pada 50%- 90% penelitian pada anjing yang
mendapatkan tatalaksana ventriculoperitoneal shunting
 Perdarahan Ulang (rebleeding)

 Tindakan medis untuk mencegah perdarahan ulang setelah SAH
dari AHA Guideline 2009 :
1. Tekanan darah sebaiknya dimonitor dan dikontrol untuk
mengimbangi risiko stroke, hipertensi yang berhubungan dengan
perdarahan ulang, dan mempertahankan CPP (cerebral perfusion
pressure) (I, B).
2. Tirah baring saja tidak cukup untuk mencegah perdarahan ulang
setelah SAH. Dapat dipertimbangkan strategi tatalaksana yang lebih
luas, bersamaan dengan pengukuran yang lebih definitif (IIb, B).
3. Meskipun studi yang lalu menunjukkan keseluruhan efek negatif dari
antifibrinolitik, bukti sekarang menyarankan tatalaksana awal dengan
pemberian antifibrinolitik jangka pendek dilanjutkan dengan
penghentian antifibrinolitik dan profilaksis melawan hipovolemi dan
vasospasme (IIb, B).
 
 Vasospasme
 Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan
kejadian dari vasospasme serebri, yaitu : yaitu:
1. Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam
perkembangan vasospasme intrakranial.
2. Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat
gangguan dari sirkulasi cairan serebrospinal.(27)
3. Rekomendasi tatalaksana vasospasme serebri dari AHA
Guideline pada SAH, yaitu: Nimodipin oral diindikasikan
untuk mengurangi keluaran yang buruk yang berhubungan
dengan SAH aneurisma (I, A). Nilai dari pemberian antagonis
kalsium secara oral atau intravena masih belum jelas. Dosis
oral yang dianjurkan adalah 60 mg setiap 6 jam.
 Prognosis

 Prognosis ad vitam : dubia ad malam, karena
kegawatdaruratan pasien yaitu hidrosefalus komunikan
yang meningkatkan TIK dan dapat berakhir dengan
herniasi serebri. Untuk hipertensi pada pasien belum
stabil maka hal ini dapat berulang kembali.
 Prognosis ad funcionam: dubia ad malam, karena defisit
motorik berupa hemiparesis sinistra yang terjadi pada
pasien tidak mengalami perbaikan pada saat pulang.
 Prognosis ad sanactionam: dubia ad malam, karena telah
terdapatnya beberapa faktor resiko untuk stroke berulang
berikutnya yang harus dikontrol dengan baik.
 

THANK YOU