Laporan Jaga

Minggu, 08 Oktober 2017

Koas Jaga:
Jonathan Pakpahan
CARCINOMA MAMMAE (D)

Pembimbing:
Dr. Boby Eko Nugroho, Sp.B
NAMA : Ny. Aspahani
USIA : 44 tahun
RM : 072441
STATUS : BPJS
Keluhan Utama :
Massa pada payudara kanan
RPS :
• Pasien datang dengan keluhan adanya massa pada
payudara kanan sejak ± 8 bulan SMRS.
• Awalnya benjolan berukuran kecil hanya seperti
kelereng dengan nyeri (-), merah (-)
• Pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal
• Mulai muncul bitnik-bitnik kemerahan pada tangan
• Massa semakin membesar disertai kemerahan (+),
nyeri (-), panas (+),cairan (-), dimpling (+).
• Benjolan juga mulai muncul pada daerah leher
sebanyak 2 buah sejak bulan Ramadhan kemarin.
• Pasien juga merasakan pada daerah ulu hati terasa
keras dengan nyeri ulu hati (+).
• BAB & BAK baik, namun nafsu makan pasien
berkurang.
RPD
Pasien tidak pernah mengalami keluhan
adanya benjolan sebelum-sebelumnya.
Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

RPK
Keluarga pasien tidak pernah mengalami
keluhan adanya benjolan atau massa
sebelumnnya
 Pemeriksaan umum

Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
• Nadi : 84 x/menit
• Respirasi : 22 x/menit
• Suhu : 36,70 C
• Pemeriksaan Per Organ :
• Kulit : Warna kulit sawo matang, sianosis (-),
Pucat (-), Spider nevi (-), lembab (-), ke (-
), ruam (-), bekas luka (-), tattoo (-)
• Kepala : Bentuk normocefal, simetris
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
• Telinga : Sekret (-)
• Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-),
tonsil T1/T1
• Thorax : Bentuk normal, pelebaran sela iga (-)
• Paru-paru :
• Inspeksi : Simetris, retraksi (-), gerakan dada
simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara dasar napas vesikuler +/+, Rh
-/-, Wh -/-
• Jantung :
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 4 line axillaris
anterior sinistra
• Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC 4 linea parasternal
dextra
Batas atas jantung : SIC 2 linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : SIC 4 linea axillaris anterior
sinistra
• Auskultasi : Suara jantung S1 S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : Soepel (+), venektasi (-)
• Auskultasi : BU (+) 20x/menit
• Perkusi : ballotemen (-), Nyeri ketok CVA -/-
• Palpasi : Nyeri Tekan (+), hepar teraba
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
CRT ≤ 2”
 Status lokalis
At regio mammae sinistra :
• Inspeksi : terdapat massa berwarna
kemerahan, retraksi puting (-), peau d’ orange
(-), keluar cairan dari puting (-), abses (-)
• Palpasi : teraba massa, keras, berbatas tegas,
permukaan rata, padat, terfiksir, massa teraba
panas, dan ditemukan benjolan pada daerah
supraclavicular dan infraklavikula.
Ass I :
Carcinoma Mammae (D)

Plan I :
Wound Care
IVFD RL 20 tpm
Cek Darah Lengkap
Foto Rontgen Thorax AP
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Hb : 13,3 g/dl
• Ht : 38,6%
• Leukosit : 15.200 /mm3
• Trombosit : 680.000 /mm3
• Ureum : 14,5 mg/dl (nn 10-50)
• Kreatinin : 1 mg/dl (nn 0,7-1,5)
• SGPT : 11,7 U/L (nn 3 – 35)
• SGOT : 26,6 U/L (nn 8 – 33)
HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX
Ass II :
Carcinoma Mammae (D)

Plan II :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 15 mg
Metronidazole 3 x 65 mg
PCT Syrup 3 x 1 cth
USG Parotis (D)
Terimakasih