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ATENCION PRIMARIA EN

SALUD
30 AÑOS DE SOLEDAD….
De compañía
De lucha

Carlos A Hernández A
Abril 2008
Como vamos…..?
Alma Ata ………………
• “…..la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad mediante su plena participación y
a un coste que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con
un espíritu de autoresponsabilidad y
autodeterminación.”
DOS MODELOS
CONTRADICTORIOS
Cualidad Modelo APS Modelo médico
Derecho A la salud A la atención
Responsabilidad Social Medica
Dimensión Multisectorial Sectorial
Regula El estado El mercado
Estructura Articulada Segmentada
Enfoque Integral // mas vale prevenir que… Curativo
Exigente en Liderazgo, movilización Recursos, tecnología
Ppal medio Dialogo, concertación La prescripción
Estrategia ppal Empoderamiento Dependencia
Participación Autonoma Subordinada
Finalidad Desarrollo humano Sobrevivencia, productividad
Escenario Equidad Desigualdad
Ubiquémonos primero …..
DISTRIBUCION DEL INGRESO
45
42
41

40

Esdenic 85 1993 2005


35

30
27

25

20
18
16
15
15
13
12
10 11
10 9
8 8
7 7 7
6
5 6
5 4 4 5
4 4
3
3
2 2
2
0
0
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
INCIDENCIA DE POBREZA
% de personas con < US$ 2 / dia
75.8
68.3

42.8

1985 1993 2005


Ubiquémonos ……
TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
Peso (%) de principales causas de muerte

Circulatorias Violentas Tumores


Infecciosas Perinatales
24.9 25.1
23.1
22.4
18.9
17.2 18.1
13.5 13.9 13.2
12.9 14.5

10.9 11.6 12.0


8.7 8.7 9.4
8.3
9.0 6.6
6.0 5.6

3.8
1.2

1975 1985 1995 2000 2005


Fuente: MINSA-SINEVI
QUE HICIMOS EN LOS 80’s
• Reconocimiento de derecho
– Responsabilidad del estado …
– Financiamiento público
– Control de importación y distribución de insumos
• Articular estructura ….. Sistema Único
• Extensión de cobertura
• Fuerte liderazgo institucional
– Normación y Apertura de programas
– Organización territorial
– Escenario de guerra
• Movilización social
GASTO PÚBLICO Y OFERTA DE SERVICIOS
50
PERCAPITA 2.5

45 45 US$ p.c Gasto público


2.0 2.0 2.0
40
2.0
1.9
2.0
1.9
US$ p.c solo Fiscal 2
1.9 41
1.8 1.8
Consultas/Habitante
35 37
36 1.6
35
1.5 1.5
1.5 1.4 1.4
32 1.4 1.4
30 1.4 1.4 1.4 1.5
1.3 30
1.3 1.3
1.2
25 27
25 25
23 24
23 23 22
20 22 1
20 20 20 20
20 19
18
15 16
15

21 23
10 0.5
19
16 15 16
15 14 15
12
5

0 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04
Educación popular
• Educadores en todas las unidades de
salud … parte del equipo
• Comunicación masiva …..
– Folletos
– Ley de gratuidad de mensajes de salud
– Campañas
• Además de la receta…. Una charlita
• Articulación con MED, MIDINRA,
MITRAB, INSSBI, etc
ATENCION NIÑOS CON EDA

10.1 9.4
17.9 16.0 16.7
23.4
Sin Acceso
22.4 21.9
17.8
13.7 20.2
Por si
10.8 mismos
1.9 9.4 44.1 10.3
22.8
Servicios
Comunitarios

Sevicios
privados
58.0 56.1
52.5 53.4
44.4 Servicios
35.6 publicos

ENMNV.
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Todos Elab C.Hdez
Movilización social ……
• Fuerte vinculación pueblo/Estado
– Identidad en la utopía
– Sentido de pertenencia
– Confianza en dirigentes
– Todos a una
• Estado centralizado y vertical
– En aprendizaje, busca cohesión, Guerra
– Prioridades, objetivos y acciones
predefinidas
– Convocatoria y organización institucional
1988 ….. CDS/MC
• A gusto del cliente
• Elecciones en comunidades
• Redefinición de las agendas de abajo
hacia arriba
• Estrategia de capacitación de
brigadistas
• Inicio de control social
1990 ……..
• Liberalización de los mercados del
sector.
– Insumos y tecnología
– Laboral
• Reducción de gasto público
• Fortalecimiento del sector privado
– Reforma al sistema previsional (EMP)
– Proveedores privados contratados por el
Estado (FONMAT, RPS, PAININ, etc).
 Eliminación de control estatal (Importación, Lista
básica, etc).

 Cambio drástico en precios. En 1988 1 Kg ...U$

4...... En 1992 U$14.9.

 Reducción de Presupuesto Publico. De U$


32.2 en 1989 a U$ 15.7 en 1999 y a U$ 6.0 en 2001.

 Crecimiento Sector Privado. Importadoras x 5,


famacias x 4.5,
Gráfica Nº 21
IMPORTACION DE MEDICAMENTOS
40.0

34.9
35.0
US$ x hab 31.7
29.4
30.0 US$ x kilo 26.3

25.0
Kilos x Hab 24.1
21.7 21.7
19.6
20.0 22.1 22.3
16.1 15.8 16.6 20.2
21.2

15.0 14.6 18.0


16.7 17.2
11.5
15.3
12.6 13.3
10.0 12.0
11.4 11.7

5.0
0.8 1.0 1.4 1.3 1.2 1.3 1.3 1.2 1.2 1.5 1.3 1.5 1.6

0.0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Gráfica Nº 22
GASTO EN MEDICAMENTOS 152

9 US$ millones 137 0


131
123
1
103 107 1
93 2
89
115
74 97
3 66 91
Otros privados 76
Hogares
INSS
12 15
F publicos 14 18
6
Total Medicamentos 14 21 22
14
6
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Mercado laboral
 Congelación de Nómina. 22.000 Trabajadores
públicos.

 Bajos Salarios.
 Reducción y Exoneración de SS.
 Clausura de Escuelas de Enfermería.
 Universidades Privadas.
 Surgimiento y Multiplicación de ONG´s.
 Consultorios en Barrios,
 EMP, Laboratorios,
Distancia a Unidad de Salud
(En Minutos)

61 63 65

44 1998 2001 2005


41 40
34 35 36
29 30 31
22 24 22 19
17 16

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País
Gráfica Nº 23
Equidad de recursos por SILAIS
US$ Pc 1999 US$ Pc 2004
25.0 0.35

Médicos/Hab Severidad pobreza


0.3
20.0

0.25

15.0
0.2

0.15
10.0

0.1

5.0
0.05

0.0 0
Sa lpa
a

es

a
ua

an

N
C a

h o e lí
as
da

Se a
o

riz
na n
G zo

vi
eg
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A
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A
M ac
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ag

Ju
iv

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a

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a
A

A
Es
nd
as

ar

o
L

R tag
nt
R

u e in o
R

R
an

M
ra

n
M

a
M

J
C

ío
C

N
Fuente: MINSA. Elab C.Hdez
REDUCCION DEL GASTO
PUBLICO
• Transferencia progresiva de lo publico a lo
privado...
– Transferencia de responsabilidades
– Vulnerabilidad social asunto privado
• Gasto de bolsillo predomina como fuente
– Lógica de mercado
– Beneficio concentrado en empresas medicas y de
insumos
• Impuestos indirectos predominan en el
escaso financiamiento publico
– Financian los pobres
70.0 GASTO EN SALUD 66.0
US$ Percápita
61.8
60.3
60.0 57.8
55.3
54.2
52.3
50.3
49.2 49.0
50.0 Total
Privado
40.2
Publico
40.0 36.4
35.1 35.4
34.3
33.3 32.9

28.7 29.5
30.0
26.2
22.5 22.0
19.5 19.8 20.3
19.0
20.0 17.1 18.0
15.2 15.0

10.0

0.0 CNS-M INSA


1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
MALAS CONDICIONES DE VIVIENDA
PISO DE TIERRA

77 75
74 72

60
1998 2001 2005
57 57
50 48 46

38 38 40
32
24
19
12
8

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País
SERVICIO HIGIENICO
100%
3.8 1.9
14.6 8.6 10.9
90%
25.0
80% 30.7 Sin Serv Hig
70%
55.2
60%
67.7 59.9
50% 72.7 Letrina
40% 71.7
30%
67.4
20% 41.0 Inodoro
23.7 29.2
10%
12.7
0% 3.3
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
FUENTE DE AGUA
100%
7.1 2.8
12.9 6.3 15.9
90% 21.8 12.1 Fuente
80% 33.9 23.4
17.7 19.2 superficial
70%
23.9
60% 38.2 Pozo/puesto
publico
50% 35.5 39.4 32.5
DE AGUA
40% Tubería fuera de
36.1 67.5
30% la vivienda
20%
25.2 42.5
30.1 32.4 Tubería dentro
10% 18.2 de la vivienda
0% 5.5
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
SIN ACCESO A SERVICIOS
Agua en tuberia adentro
67.5
59.3
55.7
1998 2001 2005
42.5
34.8
32.4
30.1 29.2
27.1
24.8
20.9
18.2 18.3

8.5
5.5 6.4
3.1 3.0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País
FUENTE Y TRATAMIENTO DE AGUA
100%

23.2
80% Fuera sin Tto
43.3
50.4 9.0 49.8
59.8
70.9
60% Fuera con Tto
13.0
40% 17.8 56.2 16.8
Adentro sin Tto
20.9
38.5
20%
22.7 28.5 28.8
Adentro con Tto
16.7
5.5 11.5
0% 0.9 2.7 3.3 5.2 4.7
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Alimentación insuficiente
100
Relacion gasto/canasta alimentaria 3.5
90 98 100 3.0
3.0
80
70 2.5
74 1.9
60
1.5 2.0
50 1.3 2.2
40
52 1.5
1.0 1.6 1.3 45
30 1.0
0.6 1.1 34 34
20
10
0.9 0.5
0.6 14 4 10 2 4
0 0.0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País
No cubren canasta 2001 No cubren canasta 2005
Cobertura canasta 2001 Cobertura canasta 2005
OPCION DE ATENCION DE
ENFERMOS
9.0 6.9
14.5 17.7 Excluidos
20.6
28.9
34.3
37.8 En casa
34.5
35.2 35.2
34.4
10.6 14.2 27.6
Privados
4.0
3.0 9.7
2.1
0.8 6.4 9.1 5.3
11.6 INSS
33.8 37.1 34.0 29.8 32.1
19.7 S publicos

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
UNA PEQUEÑA REVISION

• Aumento de vulnerabilidad e inequidad


• Sistema de salud segmentado y fragmentado
• Sistema vertical y normativo
• Restringida capacidad del Estado
– Predominio de intereses privados
– Programa de ajuste NeoL ... Reducción de rol del
estado
– Reducción de gasto publico .... Transferencia de
responsabilidades
DOS OPCIONES REALES

• SALUD APUNTALA EL DESARROLLO


• SALUD REDUCE VULNERABILIDAD
• SALUD MEJORA EQUIDAD

• SALUD APUNTALA EL MERCADO


• SALUD BENEFICIA A EMP PRIVADAS
• SALUD AUMENTA POBREZA
Para la muestra ... Un boton
• Control de vectores
• Modelo vertical que genera dependencia y no
es sostenible:
– Fumigación y abatización
– Inspectores entran y salen
– Dependencia de acciones y recursos MINSA
• Modelo de gestión de riesgo
– Educación con base a evidencia
– Desarrollo de capacidades en hogares y
comunidades. Cepillado barriles, eliminan
chereques
– Se asimila a cultura de prevencion.
Acostumbran buscar “clavitos” cada 8 días
Comparativo 2004-2007

0.47 OR 95lc 1.4 (1.3 - 1.7)


Seguimiento 2007 0.38

0.52
Seguimiento 2006 0.39 OR 95lc 1.7 (1.5 – 1.5)

0.32
Seguimiento 2005 0.22 OR 95lc 1.7 (1.5 - 2.1)

0.18
Linea base 2004 0.16 OR 95lc 1.2 (1.0 - 1.4)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sólo medición SePA


Autonomía frente al abate y la
fumigación
Comparativo 2004-2007

35%OR 95lc 2.0 (1.7 - 2.4)


Seguimiento 2007 21%

26% OR 95lc 2.2 (1.9 - 2.6)


Seguimiento 2006 14%

33% OR 95lc 1.7 (1.4 - 2.0)


Seguimiento 2005 23%

13% OR 95lc 1.1 (0.9 -


Linea base 2004 12% 1.4)

0% 20% 40% 60%

Sólo medición SePA


Larvas y pupas en los hogares
1.4 (1.2-
(1.2-1.6) 0.8 (0.7-
(0.7-1.0) 0.9 (0.8-
(0.8-1.1) 0.7 (0.6-
(0.6-0.9)

32%

26% 23%
26%
23%
21%
20% 17%

2004 2005 2006 2007


Pupas en los hogares
1.3 (1.0-
(1.0-1.6) 0.7 (0.6-
(0.6-0.9) 0.8 (0.6-
(0.6-0.9) 0.6 (0.5-
(0.5-0.8)

21 19%
13
14 12%
15% 10%
%

7 10%
8% 8
0
2004 2005 2006 2007
DESAFIO

Que modelo?

Gracias

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