LAPORAN JAGA

Oleh :

Tim Jaga Dokter Muda

Selasa 9 Januari 2018

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Identitas
Nama : An. FWS

Usia : 3 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin : laki-laki

No. RM : 01398xxx

Tanggal Masuk : 9 Januari 2018

BB, TB: 11,3 kg, 88 cm

Alloanamnesis dari ibu dan ayah pasien

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Kejang seluruh tubuh

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Demam
1 hari SMRS • Batuk
• Muntah

Hari Masuk • Kejang seluruh tubuh, <5 menit,

berhenti sendiri, setelah itu tersadar
RS • Batuk

• Sadar penuh
IGD • Demam
• Batuk
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit : kejang demam (+) saat usia 15 bulan
• Riwayat epilepsi: (-)
• Riwayat mondok :
• (+) saat usia 15 bulan di RS Oen selama 5 hari karena kejang demam
• (+) bulan november 2017 di RS Moewardi karena demam tinggi et
causa tonsilitis

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat kejang demam : disangkal
• Riwayat epilepsi : disangkal
• Riwayat batuk pilek : disangkal
• Status ibu P2A0, dengan usia ibu saat hamil 24 tahun
rutin kontrol kehamilan di bidan.
• Pasien lahir per vaginam, usia kelahiran cukup bulan 38
minggu dan berat lahir 3400 gram, panjang badan 50
cm, langsung menangis, tidak biru, gerak aktif, tidak
kuning.
• Riwayat kehamilan dan persalinan dalam batas normal.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Ayah sebagai karyawan pabrik, ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
• Kesan: riwayat sosial ekonomi baik
Riwayat Imunisasi
•Hepatitis B : 1 hari
•BCG, Polio : 1 bulan
•DPT, HB, HiB1, polio 2 : 2 bulan
•DPT, HB, HiB2, polio 3 : 3 bulan
•DPT, HB, HiB3, polio 4 : 4 bulan
•Campak : 9 bulan
•MR : 3 tahun
•Kesan : imunisasi lengkap sesuai
rekomendasi IDAI 2014
 Riwayat nutrisi

• Saat ini pasien makan makanan keluarga dengan porsi

mangkuk kecil, 3x sehari, yang terdiri atas nasi, sayur
dan lauk pauk. Pasien suka mengkonsumsi snack. Pasien
masih minum ASI dan susu formula.

• Kesan: kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan: usia 3 tahun, BB 11,3 kg, TB 88 cm.

Perkembangan: Pasien sudah lancar berbicara sudah bisa menyebutkan lebih

dari 2 kata dan berlari.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

 Pohon Keluarga
I

II

5,5 tahun
An. F, 3 tahun

III
Keadaan Umum & Tanda Vital

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, CM, E4V5M6

• Tanda Vital :
• Laju Nadi : 120 x/menit
• Laju Napas : 287 x/menit
• Suhu : 40.7◦C per aksiler
• Saturasi : 97%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, UUB cekung (-), lingkar kepala 50,7 cm (-1 SD < LK <0)
• Mata : Konjungtiva anemia (+/+), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), air mata
(-/-) pupil isokor (+/+) Refleks cahaya (+/+)
• Hidung : Nafas Cuping Hidung (-)
• Mulut : Mukosa basah (-), tonsil T2-T2, hiperemis (+), faring hiperemis (+)
• Leher : Kelenjar getah bening membesar (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax : Simetris, Retraksi (-)
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat teraba, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dengan Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
– Genital : dalam batas normal
– Extremitas :
 Akral dingin (-/-/-/-)
 Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
 Capillary Refill Time < 2 detik
 ISAAC SCORE
• Demam +1
• Temperatur >38ºC +1
• KGB +1
• Usia 3-14 th +1
+4
 Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis Rangsang Meningeal
• Biceps +2/+2  Kaku kuduk (–)
• Triceps +2/+2  Brudzinsky I (-)
• Patella +2/+2  Brudzinsky II (-)
• Achiles +2/+2
 Kernig (-)

Reflek Patologis  Laseq (-)

• Babinsky -/-
• Chadock -/-
• Oppenheim -/-
• Gordon -/-
• Scafner -/-
Motorik Klonus

5555 5555 - -
5555 5555 - -

+ +
+ +
Sensorik
CENTOR SCORE
STATUS GIZI
STATUS GIZI
STATUS GIZI
 STATUS GIZI
Perhitungan Status Gizi
• BB/U : -3 SD < Z score < -2 SD : underweight
• TB/U : -2 SD <Z score < 0 SD : normoheight
• BB/TB : -2 SD < Z score < -1 SD : gizi baik
 Kesan Gizi: underweight, normoheight, gizi baik
Hasil Lab Darah (9/1/18)

Hb : 10 g/dl (↓) Limfosit : 32.30 % (↓)

Hct : 29 % (↓) Monosit : 10.10 % (↑)
AL : 8.4x103/ul Netrofil : 57.10 %
AT : 407x103 /ul Basofil : 0.40 %
AE : 3.91 juta/ul Eosinofil : 0.10 % (↓)
MCV : 74.6/um (↓) Ca darah : 1.22
MCH : 25.6 pg (↓) Cl darah : 102
MCHC : 34.2 g/dl GDS : 118
RDW : 13.2% Kesan: anemia mikrositik
MPV : 7.4 fl hipokromik
PDW : 16% (↓)
Eosinofil: 0.10 % (↓)
Basofil : 0.40 %
Netrofil: 57.10 %
Daftar Masalah
Anak laki-laki usia 3 tahun 11.3 kg:

Anamnesis:
1. Kejang demam dengan mata menghadap ke atas, kaku seluruh
tubuh <5 menit
2. Batuk, pilek
3. Muntah
4. Demam

 Pemeriksaan Fisik:
1. Konjungtiva anemia (+/+)
2. tonsil T2-T2, hiperemis (+), faring hiperemis (+)
3. Kelenjar getah bening membesar (+)

 Pemeriksaan Penunjang:
Kesan anemia mikrositik hipokromik
 Diagnosis banding
1. Kejang demam sederhana
2. Anemia mikrositik hipokromik dd
3. Tonsilofaringitis akut dd faringitis akut
 Diagnosis Kerja
1. Kejang demam sederhana
2. Anemia mikrositik hipokromik
3. Tonsilofaringitis akut
4. Gizi baik
 Terapi
1. Mondok bangsal neurologi anak
2. Diet nasi lauk 1000 kkal + susu 3x150 ml
3. O2 1 lpm nasal kanul  latih aff
4. IVFD D5 ½ NS 44 ml/jam
5. Inj. Ampisilin sulbactam (25 mg/kg/6 jam) 300 mg/ 6 jam IV
Inj. Diazepam (0.3 mg/kg/kali) 3 mg bila kejang
6. Paracetamol (15 mg/kg/6 jam) 1 ½ cth/ 6 jam
Planning
DL2
GDS
Elektrolit
GDT
Urin dan feces rutin
Kultur swab tenggorok
Usul pakel besi
Monitoring

• KUVS/SiO2/BCD/8 jam
Terima Kasih