Anda di halaman 1dari 17

Tutorial Klinik II

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa


dengan anak pasien yang mendapatkan informasi
kecelakaan dari pihak kepolisisan pada tanggal 17
Agustus 2016

 KU : Pasien tertabrak motor 1 jam SMRS


 RPS : pasien datang ke IGD RSU Tidar
setelah ditabrak motor 1 jam SMRS.
Sebelumnya pasien sedang
menyebrang jalan namun ragu-ragu
sehingga saat lampu hijau menyala,
pasien masih ditengah jalan. Kemudian
dari arah sebaliknya, motor melaju
dengan cepat dan pasien secara ridak
sengaja tertabrak oleh motor tersebut
 Motor yang digunakan adalah motor vixion, dan
pengemudi motor mengakui melaju dengan
kecepatan sekitar 80 km/jam karena sedang terburu-
buru untuk mengikuti upacara HUT RI ke-71
 Berdasarkan keterangan saksi, posisi pasien tesenggol
motor lalu jatuh terkelungkup mengenai aspal
jalanan.
 Sesudah terjatuh, pasien langsung tidak sadarkan diri
dan dibawa ke RSU Tidar dan sempat satu kali muntah
dalam keadaan tidak sadar.
 Setelah dilakukan CT-Scan, dengan alasan ICU
penuh, pasien dirujuk ke RST. Dr. Soedjono untuk
penanganan lebih lanjut
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat, Hipertensi, DM, Kejang, Asma, Trauma
sebelumnya disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Bapak dan ibu pasien tidak memiliki riwayat DM,
Hipertensi ataupun Asma
 Riwayat Pekerjaan dan Sosial
 Sehari-hari pasien hanya bekerja di rumah
 Riwayat Pengobatan
 Saat seletah kejadian pasien langsung dibawa ke rumah
sakit
 Riwayat Kebiasaan
 Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : sakit berat
 Kesadaran : koma

B1 : Breathing
 RR : 28x/mnt, Sp02 : 91%
 Teeth : gigi palsu (-)
 Tongue : edema (-), hipereis (-), ukuran baik
 Tumor : tidak ada
 Tonsil : T1 –T1 tenang
 Trakea : letak ditengah
 Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran kanan dan
kiri simetris, nyeri tekan (-)
 Tempuro mandibula joint: mulut dapat dibuka sampai
3 jari
 Faring hiperemis (-)
 Pulmo:
 I = Normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar
 P = Fremitus taktil dan fremitus vokal sama kanan dan kiri
 P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati
ada linea midclvavicula dextra ICS VI
 A Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, gargling +
B2 Blood
 TD :158/96 mmHg N: 154x/menit
 T : 39C
 Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-.
 Cor :
 Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Batas atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS VI linea axila anterior sinistra
Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra
 Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
B3 Brain
 GCS : E1 V1 M2
 Kejang (-)
 Reflek Cahaya direk -/-, Reflek Cahaya indirek -/-, anisokor
d: 4mm/4mm
 Refleks Fisiologis : normal
 Refleks Patologis : chadok (+)
 Meningeal Sign : negatif
• Motorik
Gerak : tidak dapat dinilai
Kekuatan : tidak dapat dinilai
• Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
• Trofi : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
B4 Bladder
Buang air kecil lancar, DC (+), urin tampung 1700 cc

B5 Bowel
Abdomen
I: Supel
A: BU (+) normal
P: Timpani dari seluruh lapang abdomen, Shifting
dullnes (-), undulasi (-),
P: hepar dan lien tidak teraba.
B6 Bones
Ekstremitas
akral hangat +/+ Edema -/-
+/+ -/-
Cyanosis -/- Deformitas -/-
-/- -/-
Head CT- Scan
 Interpretasi
• SDH
• SAH
 Diagnosis
 SDH, SAH ec. Trauma Capitis

 Planning
 Terapi
 Monitoring
 Diagnostik
 Edukasi
Terapi
 B1 : pemberian 02 10 lpm sungkup, suction berkala
jalan napas
 B2 : inf. Ringer Laktat 20 tpm
Inf. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
 B3 : head up 30°
inj. Phenitoin 3 x 200 mg
Inf. Manitol 4 x 125 ml
Inj. Plasminex 3 x 5 ml
 B4 : -
 B5 : puasa
 B6 : Kasur dekubitus, miring kanan dan kiri/2 jam,
fisioterapi
Monitoring
 B1 : Monitoring RR dan SpO2 setiap jam
 B2 : Monitoring TD, N, dan T setiap jam
 B3 : Monitoring GCS setiap 2 jam
 B4 : pertahankan DC, Balance cairan/24 jam
 B5 : -
 B6 : -
Diagnostik
 B1 : AGD
 B2 : EKG
 B3 : -
 B4 : -
 B5 : -
 B6 : -
Edukasi
 Menjelaskan penyebab penyakit, komlikasi yang
dapat timbul dan prognosis dari penyakit
Terima Kasih