Anda di halaman 1dari 51

Preseptor : Dr. Eddy Fadlyana, Sp.

A(K), Mkes
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SM

Alamat : Jl. Lemah Hegar, RT02 RW04, Sukapura, Kiaracondong, Bandung

Umur/TL : 7 tahun 1 bulan 1 hari / 22 November 2010

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Data Orang Tua : Nama Ibu : Ibu S

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tanggal MRS : 5 Januari 2018

Tanggal Pemeriksaan : 9 Januari 2018


Keluarga pasien mengeluhkan demam sejak 10 hari SMRS. Keluhan demam dirasakan naik turun
sepanjang hari dan suhu menjadi lebih tinggi pada malam hari dengan suhu terendah 38,5◦C dan suhu
tertinggi 40◦C. Keluhan disertai mual dan muntah sejak 2 hari SMRS yang berisi cairan dan sisa makanan.
Selain itu, keluhan juga disertai dengan nyeri kepala, pegal badan, penurunan nafsu makan, dan tampak
lemas. Keluhan demam disertai dengan keluhan BAB dengan frekuensi BAB 2-3 kali per hari, konsistensi
cair berwarna coklat, lendir (-) darah (-) ampas (-). Gangguan pada BAK seperti warna air kecilnya seperti
teh (-) dan nyeri BAK (-). Keluhan tidak disertai tampak kuning, batuk, pilek, sesak nafas, keluar cairan dari
telinga, mimisan atau pendarahan dari tempat lain, kejang dan penurunan kesadaran. Keluhan tidak disertai
dengan bengkak sendi dan bintik merah pada wajah.

Karena keluhannya, pasien dibawa berobat ke UPT Puskesmas Babakan Sari pada 8 hari SMRS dan
diberikan obat penurun demam dan antibiotik (nama obat tidak diketahui) namun tidak membaik. Oleh
karena tidak ada perbaikan, pasien dibawa ke Rumah Sakit Hasan Sadikin untuk tatalaksana yang lebih
lanjut.
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat serupa pada
keluarga tidak ada. Riwayat serupa di lingkungan rumahnya tidak diketahui. Riwayat berpergian
ke Indonesia Timur tidak ada. Pasien dikatakan sering jajan es di sekolah, dimana bersebelahan
dengan tempat pembuangan sampah. Riwayat hygienitas cuci tangan tidak dilakukan pasien.
Riwayat batuk lama lebih dari 2 minggu dan riwayat kontak dengan TB Paru dewasa tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada.

Pasien tinggal satu rumah dengan keluarganya berjumlah 5 orang, ukuran rumah tidak
diketahui. Sumber air untuk mandi dan masak di rumah pasien berasal dari sumur ledang dan
untuk air minum dari air galon isi ulang.
Pasien lahir normal dari ibu P3A0, dibantu bidan dengan BBL 2900 gram PBL 45 cm dan
menangis spontan. Selama kehamilan ibu pasien rutin kontrol kehamilannya ke bidan dan tidak
terdapat masalah selama kehamilan dan kelahiran. Pasien mendapat ASI eksklusif hingga usia
6 bulan kemudian dilanjutkan MPASI hingga usia 2 tahun. Pasien merupakan anak ketiga dari
tiga bersaudara. Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap dan tidak ada yang terlewat dari lahir
sampai usia 9 bulan. Ibu pasien tidak mengeluhkan adanya keterlambatan pertumbuhan maupun
perkembangan pada anaknya.
PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : CM

 TTV :

- T : 100/70mmHg - R : 20 x/m
- N : 88 x/m - S : 38  C
 Antropometri :

- BB : 20kg
- TB : 123 cm
 Status Gizi :

- TB/U : Normal
- BMI/U : Normal
STATUS GENERALIS
 Kepala dan leher
- rambut :warna hitam, distribusi merata, kuat
- mata :konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
- hidung :napas cuping hidung (-), perdarahan (-), sekret (-) bening
- telinga :perdarahan (-)
- mulut :mukosa pucat (-), mukosa kering (+), perdarahan
- Lidah :coated tongue (-)
- tonsil/faring :tenang, tidak hiperemis
- KGB : tidak teraba membesar
 Thorax
- Pulmo : bentuk dan gerak simetris, sonor, retraksi (-), VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/-
- Cor : S1-S2 normal, murmur (-)
 Abdomen
Datar lembut, bising usus + normal, lien dan hepar teraba 2cm BAC, turgor kembali agak lambat, rose spot
(-)
 Ekstremitas
akral hangat, CRT < 2 detik , edema (-)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 Demam tifoid
 Tuberkulosis
 Malaria
 Dengue
PEMERIKSAAN PENUNJANG
UPT PUSKESMAS BABAKAN SARI (3.1.2018)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSHS (5.1.2018)
Hb : 12,6 g/dL (N : 11,5 – 13,5)
Ht : 36,2 % (N : 34 – 40)
Leukosit : 10.20 10^3/μL (N : 5.5 – 15.5)
Trombosit : 208 ribu/μL (N : 150 - 450)
Index Eritrosit
MCV : 78,9 fL (N : 75 – 87)
MCH : 27,5 pg (N : 24 – 30)
MCHC : 34,8 % (N : 31 – 37)
Hitung Jenis : 0/0/0/70/22/8 (N : 1 – 6)
(N : 2 – 10)
Immunoserologi : Salmonella typhi IgM (menyusul)
DIAGNOSIS KERJA
Demam Tifoid + Dehidrasi ringan-sedang
TATALAKSANA
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
DEMAM TIFOID
DEMAM KONTINU
DEMAM INTERMITEN
DEMAM REMITEN
DEMAM RELAPS
 Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak
berbeda lebih dari 1°C.
 Demam intermitten
Peningkatan suhu tubuh yang
berfluktuasi setiap hari, dimana suhu
tubuh terendah dapat mencapai suhu
normal dan perbedaan suhu tertinggi
dan terendah dalam setiap harinya
>1°C.
 Demam remitten
Peningkatan suhu tubuh yang berfluktuasi,
dalam setiap hari tidak dicapai suhu tubuh
normal, selisih suhu tubuh tertinggi &
terendah >1°C.
 Demam berulang (relaps)
Peningkatan suhu tubuh yang berfluktuasi,
suhu tubuh mencapai suhu normal selama
beberapa hari sebelum meningkat lagi.
 Demam tifoid
 Tuberkulosis
 Leptospirosis
 Meningitis
 Malaria
 Hepatitis
Demam tifoid dan demam paratifoid adalah
demam yang oleh infeksi pada usus halus.
Demam paratifoid biasanya lebih ringan
dan menunjukkan manifestasi klinis yang
sama atau menyebabkan enteritis akut.
 S.typhii
 S.paratypii A
 S.paratyphii B (Schottmuelleri)
 S.paratyphii C (Hirchfeldii)

Gram (-), flagella (+), non kapsul, fakultatif


anaerob, memfermentasi glukosa, reduksi nitrat
nitrit. S.typhii mempunyai antigen O, H dan K;
endotoksin.
 Angka insidensi di seluruh dunia terdapat
sekitar 17 juta per tahun dengan 600.000 orang
meninggal dan 70% kematian terjadi di asia
(WHO, 2008 dalam Depkes RI, 2013)
 Di Indonesia sendiri, penyakit tifoid bersifat
endemik, terjadi sebanyak 81,7 kasus per
100.000 (WHO 2008 dalam, Depkes 2013)
 Sumber penularan:
- pasien dengan demam tifoid
- carrier
- Di daerah endemik transmisi terjadi melalui
air yang tercemar
- Makanan tercemar oleh carrier merupakan
sumber penularan yang paling sering di
daerah non endemik.
 Demam
Peningkatan set point pada pusat thermoregulator di hipotalamus. Endotoksin dapat
secara langsung mempengaruhi termoregulasi di hipotalamus, dan juga dapat
merangsang pelepasan pirogen endogen, yang pada akhirnya juga mempengaruhi
termoregulasi di hipotalamus.
 Mialgia, sakit kepala dan nyeri abdominal
Merupakan respon dari termoregulator, dimana terjadi pengaktifan saraf simpatis
sehingga terjadi vasokonstriksi dan pengalihan aliran darah dari tempat-tempat seperti
otot lurik, saluran cerna, kulit dan lainnya yang kurang begitu penting.
 Hepatomegali dan splenomegali
Karena pada tempat ini terjadi proliferasi salmonella, juga terjadi infiltrasi limfosit, sel
plasma dan sel mononuklear.
 Bradikardia relatif
karena pengaruh endotoksin terhadap kerja miokardium.
 Masa inkubasi : 7-14 hari (3-30 hari)
 Manifestasi klinis enteric fever pada anak
tergantung pada kelompok usia anak :
a. remaja dan anak usia sekolah
b. bayi dan anak usia lebih muda < 5 tahun
c. neonatus
 Demam
a. > 7 hari
b. mula-mula demam remiten
c. setelah 5-7 hari suhu meningkat -stepwise fashion
(pola anak tangga)
d. selanjutnya : demam kontinua
e. demam naik secara bertahap tiap harinya - titik
tertinggi pada akhir minggu ke-1 (sering mencapai
40oC) - demam bertahan tinggi - minggu ke-4 demam
turun perlahan
 nyeri kepala
 malaise
 anoreksia
 nausea
 mialgia
 nyeri perut selama 2-3 hari
 radang tenggorokan
 letargis berat
 disorientasi
 Gejala gastrointestinal sangat bervariasi.
 Perasaan tidak nyaman di perut.
 Diare dapat ditemukan pada awal perjalanan
penyakit  konstipasi menjadi gejala
(prominent kemudian)
 Gejala abdominal terasa makin berat pada
minggu ke-2.
 Mual dan muntah dapat ditemui pada awal
perjalanan penyakit.
 Pada saat demam tinggi
 Kesadaran berkabut/delirium

 Penurunan kesadaran hingga koma.


 Tanda Vital
a. Nadi  bradikardi relatif (peningkatan suhu
tubuh 1oC tidak diikuti peningkatan denyut
nadi sebanyak 8 kali per menit).
Umumnya jarang terjadi pada anak-anak.
b. Tensi – tidak ada perubahan
c. Respirasi frekuensi nafas : takipneu atau tidak.
d. Suhu  suhu sering mencapai 40oC pada
minggu ke-1
 Sklera ikterik atau tidak
 Konjungtiva  anemis atau tidak. Konjungtiva
anemis bila ada perdarahan intestinal atau
supresi sumsum tulang. Karakteristik anemia
normokromik-normositik.
 Hepatomegali, splenomegaly, atau distensi
abdomen dengan rasa sakit
 Crackles  >minggu ke-2 akibat superinfeksi
 Karakteristik :
- plak putih
- kotor
- tepi hiperemis
- kadang disertai tremor di ujung lidah.
 suatu ruam makula atau makulopapula
 muncul pada hari ke 7-10
 diskret
 eritematous
 diameter 1-5 mm
 berkelompok sekitar 10-15 lesi
 lokasi : di dada bagian bawah dan abdomen
 menghilang dalam 2-3 hari
 meninggalkan bercak berwarna agak kecoklatan
 ruam ini positif pada 50% pasien.
 Laboratorium :
a. Anemia : biasanya karena perdarahan usus, supresi
sumsum tulang, defisiensi Fe
b. Leukopenia, jarang < 3000/mm3
c. Limfositosis relatif
d. Trombositopenia
e. Serologi (Widal), titer O meningkat 4 kali atau ≥ 1:160
f. Biakan Salmonella, dari darah/sumsum
tulang/kelenjar limfe/jaringan fagosit (+). Atau
dari urin/feses sesudah bakteriemia sekunder.
 Aglutinin serum meningkat dengan cepat selama minggu ke-2
dan ke-3 pada infeksi Salmonella.
 Sekurang-kurangnya diperlukan dua bahan serum, yang
diperoleh dengan selang waktu 7-10 hari, untuk membuktikan
adanya kenaikan titer antibodi.
 Serum diencerkan berturut-turut (dua kali lipat) lalu dites
terhadap antigen Salmonela.
 Jika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi.
 Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi
menunjukkan titer antibody dalam serum. Semakin tinggi titernya
semakin tinggi kemungkinan terinfeksi kuman S. typhi.
 Hasilnya ditafsirkan sebagai berikut :
(1) Titer O yang tinggi atau kenaikan titer O (≥ 1:160)
menunjukkan adanya infeksi aktif
(2) Titer H yang tinggi (≥ 1:160) menunjukkan
bahwa penderita itu pernah divaksinasi atau
pernah terkena infeksi
 Biakan Salmonella  dasar untuk diagnosis pasti demam tifoid.
Hasil biakan (+) : memastikan demam tifoid,
Hasil biakan (-) : tidak menyingkirkan demam tifoid
 Bahan pemeriksaan : darah, urin, tinja, aspirasi sumsum tulang,
cairan duodenum atau rose spot.
 Darah (+) : 40-60% minggu pertama
 Urine dan feses (+) : biasanya pada minggu kedua atau lebih
 Aspirasi sumsum tulang (+) : 85-90% selama stadium lanjut
penyakit, ketika kultur dari darah steril.
 Komplikasi Intestinal
a. Perdarahan Intestinal (1-10%)
b. Perforasi Usus (0,3-5%)
 Komplikasi Ekstraintestinal
a. Komplikasi Hematologik
b. Komplikasi Hepatobilier  hepatitis dan kolsistisis
c. Komplikasi Kardiovaskular  Miokarditis toksis
Komplikasi vaskular  trombosis dan flebitis
d. Komplikasi Neuropsikiatrik/Tifoid Toksik
e. Komplikasi Paru  pneumonia dan bronkitis (10%)
 Komplikasi lain dapat berupa pielonefritis, sindrona nefrotik, nekrosis sumsum
tulang, meningitis, endokarditis, parotitis, orchitis, osteomielitis, septic arthritis
dan limfadenitis supuratif.
 sanitasi diperbaiki
 air bersih mengalir
 hygiene personil
 cuci tangan
 perhatian terhadap persiapan makanan
1. Perawatan
 untuk isolasi, observasi, dan pengobatan
 tirah baring minimal 7 hari bebas demam
atau selama 14 hari
2. Diet
 pemberian makanan kaya energi dan protein,
vitamin dan mineral dengan rendah serat dan
mudah dicerna
 Efek samping : anemia aplastik, sindrom grey
disertai muntah, flatulensi, hipotermia, dan
syok
 Kontraindikasi pada anak dengan kolelitiasis
dan atau disfungsi kantung empedu
h. Kortikosteroid
 Pasien yang mengalami gangguan kesadaran
(stupor, koma)
 tapering off selama 5 hari
 deksametason 3mg/kgBB untuk dosis awal
disertai 1mg/kgBB setiap 6 jam selama 48 jam
 Tergantung umur, keadaan umum, derajat
kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi salmonella,
serta cepat dan tepatnya pengobatan
 Angka kematian pada anak-anak 2,6% pada
dewasa 7,4%.
 Pada penderita yang telah mendapat antibiotika
yang tepat, manifestasi relaps sekitar 2 minggu
setelah penghentian antibiotic dan menyerupai
penyakit akut, lebih ringan dan lebih pendek
Demam tifoid berat harus dirawat inap di rumah sakit.
 Cairan dan kalori
 Terutama pada demam tinggi, muntah, atau diare. Bila perlu, asupan cairan dan kalori diberikan
melalui sonde lambung.
 Pada ensefalopati, jumlah kebutuhan cairan dikurangi menjadi 4/5 kebtuhan dengan kadar
natrium rendah
 Penuhi kebtuhan volume cairan intravaskular dan jaringan
 Pertahankan oksigenisasi jaringan, bila perlu berikan O2
 Pelihara keadaan nutrisi
 Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit
 Antipiretik: diberikan apabila demam >39oC, kecuali pada pasien dengan riwayat kejang
demam dapat diberikan lebih awal
 Diet
 Makanan tidak berserat dan mudah dicerna
 Setelah demam reda, dapat seera diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori cukup

 Transfusi darah: kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan


perforasi usus.
Evaluasi demam dengan memonitor suhu. Apabila pada hari ke-4

sampai dengan hari ke-5 setelah pengobatan demam tidak reda,


maka harus segera kembali dievaluasi ada atau tidaknya komplikasi,
sumber infeksi lain, resistensi S.typhi terhadap antibiotik, atau
kemungkinan salah menegakkan diagnosis.
 Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik, nafsu makan membaik klinis perbaikan, dan tidak


dijumpai komplikasi. Pengobatan dapat dilanjutkan di rumah.