Anda di halaman 1dari 40

BORANG PORTOFOLIO DOKTER

INTERNSIP
RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

DPJP : dr. Jakobus Saleh, SpS


Pembimbing : dr. Liva Anggraeni
Presenter : dr. Nurul Zakiah
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut World Health
Organization (WHO) stroke adalah
manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun global, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih dari
24 jam atau berakhir dengan kematian
tanpa ditemukannya penyakit selain
daripada gangguan vaskular.
KLASIFIKASI STROKE

Kelainan patologis

• Stroke Hemoragik
• Stroke Non Hemoragik

Waktu terjadinya

• TIA (Transient Ischemic Attack)


• RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
• Stroke progresif atau stroke in evolution
• Stroke komplit atau completed stroke
STROKE NON HEMORAGIK
Stroke Iskemik
Stroke iskemik terjadi karena adanya sumbatan pada
pembuluh darah servikokranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh
berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau ketidakstabilan
hemodinamik. Apabila tersumbat, sel otak tidak dapat menghasilkan
energi yang cukup dan kerja otak berkurang.
- 6 detik akan terjadi gangguan metabolisme neuron.
- > 30 detik gambaran EEG mendatar.
- 2 menit terjadi penghentian aktivitas otak.
- 5 menit mulai terjadi kerusakan otak.
- > 9 menit manusia akan meninggal.
Iskemik ke otak terjadi bila aliran darah ke otak berkurang
25-30 ml/100 gram jaringan otak permenit. [(n) 56-60 ml/100 gram]
STROKE NON HEMORAGIK
Stroke Infark Kardioemboli
Salah satu subtipe stroke infark yang
terjadi karena oklusi arteri serebral oleh emboli
yang bersumber dari jantung atau melalui jantung.
Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung
berakhir di otak sehingga defisit neurologi sering
merupakan manifestasi awal dari penyakit sistemik
karena emboli.
STROKE NON HEMORAGIK
Stroke Infark Trombosis
Stroke yang disebabkan oleh karena adanya
oklusi pembuluh darah yang disebabkan oleh
trombus. Trombus adalah pembentukan bekuan
platelet atau fibrin di dalam darah yang dapat
menyumbat pembuluh vena atau arteri dan
menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan lokal.
4 BENTUK UTAMA GANGGUAN
PEMBULUH DARAH OTAK

Trombotik stroke (40%)


Biasanya disebabkan stenosis aterosklerosis
atau oklusi pembuluh darah besar, terutama arteri
karotis dan arteri serebri media.
Oleh karena oklusi pembuluh darah
merupakan proses yang bertahap, sehingga
onsetnya akan lebih lambat dari tipe stroke lain.
Beberapa tanda akan mendahului tipe stroke
ini, dimana setengah dari seluruh pasien trombotik
stroke dilaporkan pernah terserang TIA.
4 BENTUK UTAMA GANGGUAN
PEMBULUH DARAH OTAK

Emboli Stroke (30%)


Stroke emboli timbul akibat platelet, kolesterol,
fibrin, dan komponen-komponen darah lainnya yang
mengapung di dalam sirkulasi hingga mencapai distal
pembuluh darah korteks.
4 BENTUK UTAMA GANGGUAN
PEMBULUH DARAH OTAK

Lakunar stroke (20%)


Lakunar stroke merupakan suatu infark yang
sangat kecil, yaitu kurang dari 1 cm3, yang timbul jika
terjadi perforasi kecil pada cabang arteriol. Lebih
kurang 85% pasien akan sembuh dengan memuaskan.
4 BENTUK UTAMA GANGGUAN
PEMBULUH DARAH OTAK

Hemoragik stroke (10%)


Hemoragik intraserebral hanya menyebabkan 10%
dari semua stroke, paling jarang terjadi, tetapi
merupakan tipe cerebrovascular accident yang paling
berbahaya.
SKOR GAJAH MADA
 Penderita Stroke Akut  Ketiganya atau 2 dari
ketiganya ada.
 Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks
patologis (-)  Hemoragik.
 Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek
patologi (-)Hemoragik.
 Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks
patologi (+)  Infark.
 Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks
patologi (-)  Infark.
TATALAKSANA
Antikoagulan.
 Antikoagulasi tidak direkomendasikan pada
penderita dengan stroke akut sedang sampai
berat karena meningkatkan komplikasi
perdarahan intrakranial.
 Pemberian heparin, LMWH atau heparinoid
setelah stroke iskemik akut tidak bermanfaat.
Kontraindikasi pemberian heparin juga termasuk
infark besar >50%, hipertensi yang tidak
terkontrol, dan perubahan mikrovaskuler otak
yang luas.
TATALAKSANA
Antiplatelet.
 Dosis awal 325 mg dalam 24 - 48 jam.

 Tidak boleh digunakan sebagai pengganti


tindakan intervensi akut (rtPA intravena).
 Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin
jangan diberikan.
 Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy
dalam 24 jam setelah pemberian obat trombolitik
tidak direkomendasikan.
TATALAKSANA
Neuroprotektor.
 Citicoline sampai saat ini memberikan manfaat
pada stroke akut.
 Dosis 2 x 1000 g (IV) 3 hari dan dilanjutkan
dengan dosis 2 x 1000 g (PO) selama 3 minggu.
 Pemberian plasmin dosis 3 x 500 mg (PO)
menunjukkan efek positif pada penderita stroke
akut berupa perbaikan motorik. (PERDOSSI)
KASUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

 No.rekam medis : 46.47.08


 Nama : Ny.S
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 28 tahun
 Agama : Islam
 Satatus pernikahan : Menikah
 Alamat : Jl Dr Wahidin 22/42
Kebomas 2/3 Gresik.
 Tanggal masuk RS : 03 Juni 2017
 Tanggal pemeriksaan : 03 Juni 2017
 Ruang perawatan : Puspa 5.
ANAMNESIS
Keluhan utama

•Pusing sejak setengah jam yang lalu.

Keluhan tambahan

•Mual.
•Muntah.

Riwayat penyakit dahulu

•Dulu 3 bulan yang lalu pernah seperti ini pusing berputar tetapi tidak sehebat ini.
•Dirawat RS Bhayangkara Tulungagung selama 3 hari membaik tidak pusing lagi.
•Riwayat diabetes disangkal
•Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

•Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

Riwayat pengobatan dan alergi

•Alergi obat (-)


• Asma (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien
Pasien ingin
datang ke bangun dari
UGD tidur nya
mengeluh tetapi kepala
pusing sejak semakin sakit
setengah ketika di
jam yang paksa bangun
lalu. dari tidurnya.

Awalnya pasien sedang Ketika pusing berputar di


rebahan tiba-tiba mengeluh sertai dengan mual dan
pusing secara tiba-tiba muntah, muntah sudah tak
pusing seperti berputar, terhitung. Pasien
pasien merasakan mengeluhkan sama sekali
tidak bisa membuka
lingkungan sekitar
matanya ketika membuka
berputar. mata pusing berputan
semakin parah
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum •Tampak kesakitan.

Tekanan Darah • 120/70 mmhg

Nadi • 82x/menit

Pernafasan • 20x/menit

Suhu • 360C
PEMERIKSAAN FISIK

Anemia (-), Ikterik (-), deviasi


septum (-), pembesaran KGB (-)

Ves/Ves, RH (-/-) WZ (-/-).


BJ 1&II Murni

Supel (+) , BU (+) NT(-)

Eksremitas Atas & bawah


Hangat (+), Udem (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

 GCS : E4 M6 V5.
 Mata : Pupil bulat, isokor
3mm/3mm.
 Nervus Cranialis : Dalam batas normal.
 Motorik : Superior 5555 / 5555.
Inferior 5555 / 5555.
 Sensorik : Dalam batas normal.
 Otonom : Tes Romberg (+), tes
jalan tendem (+)
 Reflek Fisiologis : Normoreflek.
 Reflek Patologis : -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesimpulan : Cerebral infarction di hemisphere
cerebellum kiri.
 DIAGNOSA SEMENTARA
Cefalgia obs Vomiting.

 PENATALAKSANAAN UGD (03 Juni 2017)


 IVFD : PZ 20 t/m.
 Diet : Biasa.
 Mm : - Inj. Omeprazol 1x1
- Inj. Ondansentron 8mg 3x1

- Inj. Santagesik 3x1


Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
04/06/2017 S/ Pusing (+), mual (+) , mantah (+), belum berkurang.
O/
TD : 120/60 mmHg
FN : 82x/menit
RR : 21x/menit
T : 36.4 oC
GCS : E4M6 V5
Mata :CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
Thorak: Cor :BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)., Pulmo :Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-
),Wheezing (-/-).
Abdomen: Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-).
Ekstrimitas Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik inferior 5555 /
5555.

Assesment Obserfasi Vomiting dan Vertigo

Planning  IVFD : Nacl PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :
o Inj. Omeprazol 1x1
o Inj Ondansentron 8mg 3x1
o P/O betahistin 3x1
o P/O Analsik 3x1
Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
05/06/2017 S/ keluhan, pusing, mual dan muntah sedikit berkurangnya.
O/
TD : 110/60 mmHg
FN : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.2 oC
GCS : E4 M6 V5
Mata : CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
Thorak Cor : BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pulmo : Vesikuler (+/+),
Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-).
Abdomen : Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok
(-).
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik
inferior 5555 / 5555.

Assesment Obserfasi Vomiting dan Vertigo

Planning  IVFD : PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :-
Inj. Omeprazol 1x1
Inj Ondansentron 8mg 3x1 (IV)
P/O betahistin 3x1
P/O Analsik 3x1
Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
06/06/2017 S/ keluhan, pusing, mual dan muntah berkurangnya setelah minum obat beberapa
jam kemudian pusing lagi.
O/
TD : 110/60 mmHg
FN : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.2 oC
GCS : E4 M6 V5
Mata : CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
Thorak
Cor : BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-).
Abdomen
Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-).
Ekstrimitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik inferior 5555 /
5555.

Assesment Obserfasi Vomiting dan Vertigo

Planning  IVFD : PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :-
Inj. Omeprazol 1x1
Inj Ondansentron 8mg 3x1 (IV)
P/O betahistin 3x1
P/O Analsik 3x1
Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
07/06/2017 S/ keluhan, pusing, mual dan muntah sedikit berkurangnya.
O/
TD : 110/60 mmHg
FN : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.2 oC
GCS : E4 M6 V5
Mata : CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
Thorak Cor : BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-
),Wheezing (-/-).
Abdomen: Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-).
Ekstrimitas :Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik inferior
5555 / 5555.

Assesment CVA e.c. infark di hemisphere cerebellum kiri.

Planning  IVFD : PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :-
Inj. Omeprazol 1x1
Inj Ondansentron 8mg 3x1 (IV)
P/O betahistin 3x1
P/O Analsik 3x1
Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
08/06/2017 S/ Pusing muall mantah berkurang.
O/
TD : 120/70 mmHg
FN : 22x/menit
RR :20x/menit
T : 36.4 oC
GCS : E4M6 V5
Mata :CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
Thorak Cor :BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pulmo :Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-
),Wheezing (-/-).
Abdomen Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-).
Ekstrimitas Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik inferior
5555 / 5555.

Assesment CVA e.c. infark di hemisphere cerebellum k

Planning  IVFD : Nacl PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :
o Inj. Omeprazol 1x1
o Inj Ondansentron 8mg 3x1
o P/O betahistin 3x1
o P/O Analsik 3x1
Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
09/06/2017 S/ Nyut – nyut kepala belakang. Mual (-)
O/
TD : 110/60 mmHg
FN : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.2 oC
GCS : E4 M6 V5
Mata : CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
ThorakCor : BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-
),Wheezing (-/-).
Abdomen Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-).
Ekstrimitas Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik inferior
5555 / 5555.
Assesment CVA e.c. infark di hemisphere cerebellum kiri.

Planning  IVFD : PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :-
Inj. Omeprazol 1x1
Inj Ondansentron 8mg 3x1 (IV)
Inj. Ciiticoline 2 x 250 mg (IV).
CPG 1 x 75 mg (PO).
ASA 1 x 80 mg (PO).
Betahistin 3x1 (PO)
Analsik 3x1 (PO)
Tanggal/Hari Catatan dan Instuksi
Perawatan
10/06/2017 S/
Nyut – nyut kepala belakang. Mual (-)
O/
TD : 110/60 mmHg
FN : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.2 oC
GCS : E4 M6 V5
Mata : CP (-/-), SI (-/-), Pupil isokor (+/+), 3 mm / 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
Thorak
Cor : BJ I dan II Reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pulmo : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-).
Abdomen
Mendatar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-).
Ekstrimitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, motorik superior 5555 / 5555, motorik inferior 5555 / 5555.

Assesment CVA e.c. infark di hemisphere cerebellum kiri.

Planning  IVFD : PZ 20 t/m.


 Diet : Biasa.
 Mm :-
CPG 1 x 75 mg (PO).
ASA 1 x 80 mg (PO).
DAFTAR PUSTAKA

 Guideline Stroke Tahun 2011. Pokdi Stroke.


Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI). Jakarta. 2011.
 Internet Stroke
Center.http://www.strokecenter.org/patients/ais.html.
Washington University in St. Louis. Medical School.
2010.
 deGroot J. Neuroanatomi Korelatif. Edisi ke-21.
Jakarta: EGC. 1997.
 Japardi I. Patofisiologi stroke infark akibat
tromboemboli. USU digital library. Available from
:http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/1982.
 Wijaya AK. Patofisiologi stroke non-hemoragik akibat
trombus. Available from
:http://download.portalgaruda.org/article.php?article
TERIMA KASIH